腦卒中溶栓患者護理查房

1、目目錄錄03討論環(huán)節(jié)02床旁查房01病例匯報病例匯報0116床，王英，女，79歲，漢族，主管醫(yī)生賈永林?；颊呷朐簳r間2018年11月23日?，F(xiàn)病史：2018年11月23日14時06分，患者以“左側(cè)肢體無力30分鐘”為代主訴，呼叫開封市急救中心。查體：患者神志清、言語流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，余肢體肌力正常，NIHSS評分為8分，既往史：l 患者既往有高血壓病史20余年，未規(guī)律服藥，五年前有腔隙性腦梗死，。診斷：l CT及檢驗設備，血常規(guī)血小板檢檢測，排除腦出血，診斷為急性缺血性腦卒中床旁查房02 自理能力評估 跌倒墜床風險評估 壓瘡風險評估 營養(yǎng)風險篩查

2、DVT風險評估進展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失 此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復，不留后遺癥。完全性 起病6小時內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。患者恢復意識48小時內(nèi)初步評估并轉(zhuǎn)介： 使用有效工具，對卒中患者進行認知篩查。如篩查陽性，轉(zhuǎn)介給受過培訓的醫(yī)務人員進一步評估和管理。（級證據(jù)，A級推薦）討論環(huán)節(jié)0301溶栓及移動卒中環(huán)節(jié) 02院前急救護理03入院后護理01溶栓及移動卒中環(huán)節(jié) 急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，ALS），又稱急性腦

3、梗死，是常見的腦卒中類型，是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。u 靜脈溶栓治療是通過靜脈應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。u 目前針對溶栓我們所采用的藥物主要為尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已經(jīng)是國際公認的合理有效的溶栓藥物。溶 栓治 療發(fā)病時間適應癥3h以內(nèi)1、有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)1.7或PT15S15、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)膞a因子活性測定等）16

4、、血糖低于2mmol/L或高于22.2mmol/L17、頭顱CT或MRI提示大面積梗死，梗死面積1/3大腦中 動脈供血區(qū)發(fā)病時間適應癥溶栓=該患者滿足溶栓治療條件02院前急救護理 快速評估01緊急處理02監(jiān)測病情變化03 迅速建立靜脈通路，進行心電監(jiān)護、吸氧，保持呼吸道通暢，進行相關(guān)檢查。 密切觀察患者生命體征，尤其是血壓情況。 BP170/85mmHg，神清、言語流利，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，B病理征陽性，NIHSS評分為8分。院前評估及處理 采血標本，完善血常規(guī)、凝血功能等項目檢查。 協(xié)助醫(yī)生進行心電圖、CT等檢查溶栓風險告知 向患者及家屬講解溶栓治療的獲益及高收益伴隨的

5、高風險 溶栓存在的風險包括溶栓后腦出血、顱外出血、再梗死、再灌注損傷等情況 將可能出現(xiàn)的風險口頭并書面告知患者家屬，讓家屬對溶栓治療有充分的了解 簽訂溶栓知情同意書協(xié)助患者臥床休息跟車護士和醫(yī)生均為卒中綠色通道團隊成員，經(jīng)驗豐富，專門負責床邊監(jiān)護，開導病人，指導其配合治療 給予吸氧、心電監(jiān)護床邊備好注射泵及搶救措施 阿替普酶用藥總量的10%先在1分鐘內(nèi)靜脈推注，余量1h內(nèi)微量泵泵入移動卒中車上配有溶栓藥物阿替普酶03入院后護理 評估時機和要求 1、入院后4h內(nèi)對以下情況進行評估：體位、活動、移動和應對，膀胱控制能力，壓瘡發(fā)生風險、營養(yǎng)水平狀況、聽力、視力以及輔助器械的使用，還有患者家庭及照顧著

6、需求等。 2、轉(zhuǎn)入病房4-24小時內(nèi)（級證據(jù)，A級推薦），由經(jīng)培訓的護士對患者盡早完成吞咽障礙的篩查。（及證據(jù)，A級推薦） 3、 患者轉(zhuǎn)入病房24h內(nèi)進行日常生活能力評估，并做好基線資料。05出院健康教育及隨訪04心理支持 03康復護理02飲食護理01病情監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察06護理措施 安全的護理 遵醫(yī)囑至少24小時心電監(jiān)護（級證據(jù)，A級推薦）（根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑進行）持續(xù)血氧飽和度的監(jiān)測（級證據(jù)，A級推薦）對氧飽和度95%的患者給予吸氧（級證據(jù)，A級推薦）2-3L/min。不推薦對氧飽和度95%的急性卒中患者常規(guī)給氧（級證據(jù)，A級推薦）病情監(jiān)測 NIHSS再評估。神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征監(jiān)測心電

7、監(jiān)護u 溶栓后由經(jīng)過NIHSS培訓獲得資質(zhì)的醫(yī)務人員在使用rtPA治療后使用NIHSS再次進行嚴重程度評估（級證據(jù)，A級推薦）u 溶栓后24小時內(nèi)：神經(jīng)系統(tǒng)如（Glasgow Coma Scale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓）2h內(nèi)每15分鐘/次監(jiān)測血壓；接下來6h內(nèi)，每30分鐘/次監(jiān)測血壓；接著16h內(nèi)，每1h/次監(jiān)測血壓。u 轉(zhuǎn)入病房72小時：神經(jīng)狀態(tài)（如Glasgow Coma Scale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度、血糖）病情監(jiān)測 血糖監(jiān)測體溫管理u 每6小時/次監(jiān)測血糖變化確定是否需要進行血糖管理（級證據(jù)，B級推薦）u 保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免

8、低血糖發(fā)生（3.3mmol/L)u 至少每4小時/次監(jiān)測體溫，已確定是否發(fā)生高熱及進行治療（級證據(jù)，B級推薦）u 體溫超過37.5，增加監(jiān)測頻率，降溫處理，觀察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（級證據(jù)，A級推薦），并對因處理。u 感染所致體溫升高，應及時給予治療，以降溫藥物和物理降溫結(jié)合的方式降低體溫。（級證據(jù)，A級推薦）溶栓后并發(fā)癥的觀察 0203040501顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）其他出血情況血管再閉塞過敏反應腦缺血后再灌注損傷顱內(nèi)出血的觀察及護理 患者溶栓24小時內(nèi)觀察要點：意識、瞳孔大小及對光反射，是否有頭暈、嘔吐或進行性意識障礙，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓。 頭顱CT

9、確診出血后，應遵照腦出血護理常規(guī)護理。絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征變化，重點交接。12皮下出血l 如出現(xiàn)皮下淤青，應盡量避免不必要操作，避免損傷皮膚，嚴密觀察淤青部位，遵醫(yī)囑給予相應處理。鼻腔出血l 如出現(xiàn)鼻腔出血，應避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗布填塞。便血、血尿l 如出現(xiàn)便血、血尿等情況，應遵醫(yī)囑給予相應處理牙齦出血l 如出現(xiàn)牙齦出血，應避免食用過硬、過燙的實物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時可局部使用腎上腺素棉球。2其他出血情況觀察及護理血管再閉塞的觀察及護理 20101030302020404 嚴密觀察意識、言語和肌力等神經(jīng)系

10、統(tǒng)體征是否發(fā)生變化。 為了預防血管再閉塞，必須要定期復查凝血時間，必要時復查血常規(guī)、肝功能及心肌酶等實驗室指標。 有無側(cè)向凝視，失語，言語障礙，有無原癥狀加重等則提示有再閉塞的可能。 嚴格遵醫(yī)囑使用肝素、阿司匹林等抗凝藥物。再灌注損傷的觀察及護理 2閉塞的血管經(jīng)溶栓治療再通后，會引起再灌注損傷，輕度患者多表現(xiàn)為煩躁、瞻望，中度表現(xiàn)為抽搐、狂躁等，嚴重者出現(xiàn)出血、昏迷、腦水腫和顱壓增高甚至腦疝。因此在24h內(nèi)應密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、癱瘓肢體功能變化。觀察患者有無顱壓增高表現(xiàn)。攝入量過大可能加重腦水腫，準確記錄24小時出入液量，及時報醫(yī)生。過敏反應的觀察及護理 12嚴密觀察患者有無全身

11、瘙癢、周身紅腫、眼瞼水腫、蕁麻疹等過敏反應，特別是致命性過敏反應如喉頭水腫、低血壓、休克等。一旦發(fā)生過敏反應，應立即報告醫(yī)生。觀察過敏癥狀的變化，并遵醫(yī)囑適當運用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等，必要時采取相應生命支持手段。 飲食護理 入病房4-24小時內(nèi)（級證據(jù)，A級推薦）由經(jīng)培訓的護士對患者盡早進行吞咽障礙篩查（級證據(jù)，A級推薦） 康復護理 u 早期被動活動鍛煉u 發(fā)病24小時內(nèi)由經(jīng)培訓護士使用適宜設施協(xié)助活動（除非病情不穩(wěn)定），但不進行高強度早期活動，指導患者發(fā)病3天內(nèi)開始早起活動，包括床上體位擺放，坐于床邊或站立。u 在經(jīng)培訓護士指導下，給予患者經(jīng)?；顒拥臋C會（如離床、坐位、站位、行走）。u 遵照康復治療師的康復計劃，在正規(guī)訓練時間外，鼓勵患者繼續(xù)練習康復訓練中所學到的技能。 安全護理 1、告知病人及家屬跌倒、墜床的危險因素、不良后果及防護措施2、常規(guī)使用床檔，避免病人煩躁或翻身動作過大時墜床，將呼叫鈴置于病人伸手可及之處。3、能下床活動時，穿舒適的衣褲，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。4、久未下床活動或行走不穩(wěn)，應有人協(xié)助攙扶。5、室內(nèi)燈光應適宜，不易過亮或過暗 心理支持 1同伴教育23敘事護理社會支持 出院健康教育及隨訪 用藥指導發(fā)放出院宣教手冊飲食指導康復訓練指導 出院健康教育及隨訪 隨訪形式電話隨訪隨訪內(nèi)容患者用