內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護(hù)理

1、關(guān)于內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共81頁內(nèi)容內(nèi)容一一二二現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共81頁內(nèi)鏡下胃腸道息肉治療術(shù)的護(hù)理內(nèi)鏡下胃腸道息肉治療術(shù)的護(hù)理 息肉的發(fā)病原因 息肉的分類 息肉常見的臨床表現(xiàn) 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)方法 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理 健康教育現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共81頁消化道息肉消化道息肉 消化道息肉是泛指隆起于黏膜表面、并向消化腔內(nèi)突出的局限性病變。u慢性刺激慢性刺激 飲食習(xí)慣改變，飲食習(xí)慣改變，糞便糞便性質(zhì)發(fā)生變化性質(zhì)發(fā)生變化而產(chǎn)生的特殊刺激或因痢疾、而產(chǎn)生的特殊刺激或因痢疾、潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎性結(jié)腸炎、血

2、吸蟲病、蟯蟲病等、血吸蟲病、蟯蟲病等腸道疾病的刺激腸道疾病的刺激u 炎癥、感染炎癥、感染u免疫力低下免疫力低下u 情緒情緒u遺傳因素遺傳因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共81頁消化道息肉的的分型消化道息肉的的分型 按組織學(xué)將其分為：腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類。 根據(jù)息肉數(shù)目： 分為多個與單發(fā)。 根據(jù)有蒂或無蒂： 分為有蒂型、亞蒂型（廣基型） 、扁平息肉 根據(jù)息肉所處位置 ：分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。 根據(jù)息肉大小：0.5cm以內(nèi)為微型，0.52.0cm為小型，2.03.0cm為大型，3.05.0cm為特大型。 根據(jù)息肉的大小及基底部

3、的情況不同選擇不同的治療方法?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共81頁息肉息肉現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共81頁常見臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn) 消化道息肉是一種臨床上常見的良性腫瘤，一般情況下，這些良性息肉無特殊的臨床表現(xiàn)。 若息肉過多過大常引起的表現(xiàn)有上腹痛，上消化道出血，體重下降，腹部不適，惡心，嘔吐及黃疸。 若息肉壓迫胰管可引起急性胰腺炎等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共81頁常見臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn) 結(jié)直腸息肉易引起長期腹痛腹瀉等癥狀。 部分息肉尤其是腺瘤性息肉容易發(fā)生癌變。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同病理類型的息肉癌變率在1.6%20%不等，為防止息肉的惡變，需行手術(shù)切除。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共81頁內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療消化道病

4、變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展： 息肉切除 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共81頁氬離子凝固治療術(shù)氬離子凝固治療術(shù)氬離子凝固治療術(shù)（argon plasma coagulation,APC）是一種新型的非接觸性凝固方法，其原理是利用離子化的氬氣傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能至組織而產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到治療目的。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共81頁APC治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥治療術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥a：適應(yīng)癥 1：食管疾病 2：胃腸道出血 3：適合于扁平、廣基且直徑小于1.5cm的息肉 4：胃腸道早期腫瘤 b：禁忌癥 1：大出血伴有休克癥狀 2：合并有急慢性心肌缺血、嚴(yán)重

5、肺部疾病等其他嚴(yán)重全身疾病及不合作者現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共81頁息肉高頻電凝切除術(shù)息肉高頻電凝切除術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共81頁息肉高頻電凝切除術(shù)息肉高頻電凝切除術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共81頁內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），其作用機(jī)制是先于病變的的黏膜下層注入適量的生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)閷捇∑鹦筒∽儯?，再利用圈套器套住病灶。收緊后使之成為假蒂息肉，然后用高頻電切除?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共81頁EMR的步驟及手術(shù)示意圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共81頁EMR現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共81頁EMR的適應(yīng)癥及禁忌癥的適應(yīng)癥及禁忌癥 a:適應(yīng)癥：

6、 適用于病灶在2 cm以下的早期癌及平坦型病變，幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病變，能完全切除的病變，對于那些已經(jīng)懷疑惡性腫瘤的病變，首先要明確是黏膜內(nèi)癌還是黏膜下癌，若是黏膜下癌則必需明確癌細(xì)胞的浸潤深度，如果浸潤深度在黏膜下層1/3以內(nèi)是的適應(yīng)癥，若達(dá)2/3以上，則建議外科手術(shù)。 b:禁忌癥：有胃腸檢查禁忌癥，凝血功能障礙，有出血傾向。腫物表面有明顯潰瘍或有瘢痕者。超聲內(nèi)鏡提示癌已浸潤達(dá)到黏膜下層2/3以上?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共81頁內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝

7、離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）發(fā)展而來的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共81頁ESD的步驟及手術(shù)示意圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共81頁ESDESD現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共81頁ESD治療的適應(yīng)癥及禁忌癥治療的適應(yīng)癥及禁忌癥ESD的優(yōu)勢在于可控制切除塊的大小和形狀；對于較大的瘤體也能切除；適用于并發(fā)潰瘍的病變。a:適應(yīng)癥：適用于EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。b:禁忌癥：同EMR現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共81頁圍手術(shù)期的護(hù)理圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)

8、前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共81頁清潔腸道現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共81頁 術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理心理護(hù)理出院宣教出院宣教并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共81頁術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.心理護(hù)理：術(shù)后耐心向患者說明內(nèi)鏡下消化道息肉治療已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹立信息，使之得到溫暖，能更好的配合醫(yī)療和護(hù)理。2.一般生活指導(dǎo)：0.5cm的小息肉術(shù)后臥床休息6小時，較大息肉、無蒂息肉或凝固范圍較大者，囑其絕對臥床休息23d，2周內(nèi)避免劇烈活動，預(yù)防出血及穿孔?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共81頁術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 3.病情觀察：觀察血壓，脈搏，呼吸，

9、意識。尤其是血壓、脈搏的的變化直接反映是否有活動性出血及出血程度。觀察有無腹痛、嘔血、黑便。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共81頁術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理： 一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)禁食24小時，食管息肉應(yīng)流質(zhì)飲食3天以上，胃息肉術(shù)后進(jìn)流質(zhì)1天,然后進(jìn)無渣半流質(zhì)3天, 1周內(nèi)忌粗 糙飲食。結(jié)腸息肉者，術(shù)后2天內(nèi)進(jìn)軟而少渣飲食。限制豆制品及乳制品，以減少腸道內(nèi)氣體?；謴?fù)期的患者，可食清淡，易消化的軟食，囑患者進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，定時定量，避免生冷刺激食物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共81頁術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共81頁術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共81頁

10、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理3.腹痛、腹脹 由于術(shù)中內(nèi)鏡操作的拉扯、往胃腸道內(nèi)注氣等原因，導(dǎo)致患者感到腹痛，腹脹，因此觀察患者的腹部情況，經(jīng)常巡視，關(guān)心體貼患者，對疼痛耐受性差的患者遵醫(yī)囑給予止疼藥，腹脹者可給予半坐臥位，腹部做順時針環(huán)形按摩，以減輕腹脹。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共81頁出院宣教現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共81頁器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡高頻電X光機(jī)各類附件：乳頭切開刀、導(dǎo)絲碎石器、取石網(wǎng)籃、球囊、膽道擴(kuò)張球囊、擴(kuò)張?zhí)綏l等。造影劑：歐乃派克，用無菌鹽水稀釋一倍，20ml注射器抽好備用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共81頁（一）插管

11、 膽管選擇性插管，判斷膽管的方向和走行非常關(guān)鍵。 不同的患者，乳頭形態(tài)或擺放位置可能不同。 跟術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)密切相關(guān)。話說，插管成功ERCP就成功了一半! 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共81頁l 技巧 不用切開刀直接插管，而用內(nèi)鏡的UP鈕和拉鏡的方法來插管。 切開刀出來不用太多，相對固定，用導(dǎo)絲探，這樣乳頭不容易讓開。 “先高后平，先弓后松”?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共81頁 文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)絲反復(fù)多次進(jìn)入胰管，特別是插入過深，破壞胰腺組織，發(fā)生胰腺炎的幾率大幅提升，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲進(jìn)的哪里，避免進(jìn)入胰管過深。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共81頁 反復(fù)進(jìn)入胰管者，可在胰

12、管留置導(dǎo)絲，向膽管方向作小切開（膽管開口?。┰俨濉?雙導(dǎo)絲法 若仍然無法插入，可放置胰管支架，針刀預(yù)切開。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共81頁占據(jù)、拉直膽胰共同通道雙導(dǎo)絲法雙導(dǎo)絲法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共81頁l 扁平小乳頭 選擇頭端細(xì)的切開刀或?qū)Ч?導(dǎo)絲露出切開刀少許試插l “鼻長”乳頭 切開刀拉弓壓縮乳頭 鏡頭靠近時實(shí)時插入導(dǎo)絲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共81頁l憩室內(nèi)乳頭 改變?nèi)轭^方向現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共81頁l 安置金屬支架后的插管 將導(dǎo)絲在十二指腸內(nèi)頂彎成“n”形再插，避免直插進(jìn)入支架空隙。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共81頁（二）造影 養(yǎng)成推注造影劑前回抽的習(xí)慣，以免產(chǎn)生氣泡。

13、胰管造影用不稀釋的造影劑，打的量少點(diǎn)。 造影劑宜緩慢推注，以免將結(jié)石推到肝內(nèi)膽管，而造成取石困難?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共81頁（三）切開 沿乳頭中線剖開，避免切偏。 實(shí)時調(diào)整刀弓松緊。 少許出血一般不作處理，術(shù)后壓迫、噴去甲腎上腺素鹽水?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁，共81頁（四）擴(kuò)張l膽道擴(kuò)張氣囊 長度：200cm 囊長度：3-5.5mm充氣后外徑：6-10mm 10-18mm壓力：4-11ATM可通過0.035導(dǎo)絲配專用壓力表現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共81頁 在X光監(jiān)視下,使氣囊中部處于（乳頭口）狹窄處。 接上壓力表，注入造影劑，在X光監(jiān)視下，見氣囊腰部消失。

14、氣囊擴(kuò)張時間：1min，時間長壓迫胰管造成胰腺炎。 擴(kuò)張大小視乳頭和結(jié)石大小情況定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共81頁（五）碎石l 碎石器 用于大于2cm的結(jié)石碎石后取石 常用MBL-4Q、3Q現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁，共81頁碎石注意事項(xiàng)整個操作過程中，避免碎石籃插入部過度彎曲。套住結(jié)石后確認(rèn)塑料導(dǎo)管完全收回到金屬外管內(nèi)，再進(jìn)行碎石，否則易損傷塑料導(dǎo)管。在碎石過程中，見結(jié)石被擠碎時，旋鈕不宜過緊，否則網(wǎng)籃易損壞。 碎石后換取石網(wǎng)籃取石?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共81頁（六）取石l 取石網(wǎng)籃 形態(tài)：六角形、八角形、梅花形 工作長度： 195220cm 常用：FG-2

15、2Q-1 FG-23Q-1 FG-301Q-1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁，共81頁梅花形：有效套取小結(jié)石?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共81頁取石可能遇到的問題l 較多泥沙結(jié)石 可邊沖水邊取石。 將網(wǎng)籃張開支撐乳頭開口，引流泥沙結(jié)石。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁，共81頁取石可能遇到的問題l 結(jié)石過大或多個結(jié)石堆積，取石籃越不過結(jié)石或張不開。 可再緩慢注射造影劑，使膽管擴(kuò)張。 用帶導(dǎo)絲網(wǎng)籃?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁，共81頁取石可能遇到的問題l 膽囊管開口低，網(wǎng)籃易進(jìn)入膽囊管內(nèi)。 取石籃插入乳頭后，使網(wǎng)籃部分張開后再插，不易進(jìn)入膽囊管。 使用可帶導(dǎo)絲取石籃?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁，共81頁取石可能遇到的問題l

16、 結(jié)石嵌頓在取石籃內(nèi) 將結(jié)石推回膽管內(nèi)，一邊抖動取石籃，一邊將取石網(wǎng)籃松開注入生理鹽水潤滑鋼絲，反復(fù)抖動網(wǎng)籃。 將網(wǎng)籃推到較粗膽管或膽管分叉處，頂著膽管壁使鋼絲彎曲，游離結(jié)石后收緊網(wǎng)籃。 緊急碎石?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁，共81頁球囊取石 球囊容量為2ml至5ml 種類：三腔氣囊 兩腔球囊現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁，共81頁取石球囊用途 肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取出時，常需借助導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管，將結(jié)石拉到總膽管內(nèi)取石。 膽管內(nèi)較小結(jié)石，可用氣囊導(dǎo)管取石。 膽管內(nèi)結(jié)石取后，再插入氣囊導(dǎo)管造影證實(shí)。 切開后的乳頭，造影效果往往不理想，用球囊導(dǎo)管堵住

17、切口進(jìn)行造影?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁，共81頁球囊使用注意事項(xiàng) 使用前先確認(rèn)球囊的容量，檢查球囊是否漏氣。 氣囊退出到膽管下段時，根據(jù)膽管的情況，可將氣囊略收小一點(diǎn)。 碎石后的結(jié)石常為多角形，很容易損壞球囊?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十五頁，共81頁（七）放置引流管 放置鼻膽管需用導(dǎo)絲支撐。 放置時是用大旋鈕推入，而非抬鉗器。 膽管寬大一般放置豬尾，不寬則直頭鼻膽管。 交換、固定、觀察引流?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十六頁，共81頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁，共81頁（八）支架置入支架的分類 按部位分按部位分 膽管內(nèi)引流支架膽管內(nèi)引流支架 胰管內(nèi)引流支架胰管內(nèi)引流支架 按材質(zhì)分按材質(zhì)分 管狀塑料支架管狀塑料支架 可擴(kuò)

18、張式金屬支架可擴(kuò)張式金屬支架現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁，共81頁支架的種類現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁，共81頁操作配合 了解膽道病變部位、范圍等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁，共81頁 確定支架引流的部位及置入支架。 測量支架的長度（兩側(cè)翼間距）是阻塞上部和乳頭距離再加1 cm 測量法X光機(jī)軟件，利用擴(kuò)張導(dǎo)管、導(dǎo)絲。 操作配合現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十一頁，共81頁通過導(dǎo)絲利用推送管將適當(dāng)粗細(xì)和長短的內(nèi)支架推入膽道 支架通過狹窄推送管頂住支架，鏡頭遠(yuǎn)離乳頭在視野清楚時拔出導(dǎo)絲，退出推送器退出內(nèi)鏡后攝片置入過程放塑料支架，快到位時退內(nèi)芯，避免內(nèi)芯反折退不掉?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十二頁，共81頁膽道金屬支架現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十三頁，共81頁金屬支架置入配合要點(diǎn)金屬支架置入配合要點(diǎn) 一手固定內(nèi)芯不動，一手緩緩勻速后拉外管。一手