嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其相關(guān)問(wèn)題的探討

1、嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其相關(guān)問(wèn)題探討相關(guān)問(wèn)題探討航天中心醫(yī)院高干航天中心醫(yī)院高干ICU朱立朱立 男性，27歲，主因四肢漸進(jìn)性乏力7d，加重2h急診入院。 患者7天以來(lái)無(wú)明顯誘因始出現(xiàn)四肢無(wú)力，下肢明顯，無(wú)其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質(zhì)）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見(jiàn)異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時(shí)許，感覺(jué)四肢無(wú)力，不能行走，由家人護(hù)送入院。近期患者飲食、二便正常，無(wú)感冒病史；既往身體健康，無(wú)特殊病史。 典型病例典型病例入院查體：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差

2、，言語(yǔ)流利，頭顱查體無(wú)異常，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音；心率110 bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無(wú)陽(yáng)性體征。雙下肢肌力3級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)。初步診斷：低鉀血癥（轉(zhuǎn)移性）。 入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查，同時(shí)給予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時(shí)后檢查結(jié)果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當(dāng)即加大補(bǔ)液速度至60-80滴/分。同時(shí)讓患者口服10%KCl 20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復(fù)安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺

3、素等積極搶救4小時(shí)，無(wú)效死亡。問(wèn)題問(wèn)題n 對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？n 如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？低鉀血癥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)低鉀血癥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí)n低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/L。n輕度低鉀血癥：血清鉀3.53.0 mmol/L，癥狀甚少。n中度低鉀血癥：血清鉀3.02.5 mmol/L，多有癥狀。n嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。n致死性低鉀血癥：血清鉀 100mmol/d少吃少排，少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，不吃也排， 5-10mmol/d鉀的排泄鉀的排泄鉀的來(lái)源鉀的來(lái)源腎臟腎臟 90% 腸道腸

4、道 10% 汗液汗液ECF 2%濃度濃度4mmol/L總量總量70mmol ClNa+K + HPO4K +Ca MgHCO3HPO4HCO3 SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸Na +CaMgICF 98%濃度濃度150mmol/LIntracellular fluidExtracellular fluid 鉀在體內(nèi)的分布及含量鉀在體內(nèi)的分布及含量體內(nèi)總鉀3500mmol50mmol/Kg鉀在體內(nèi)分布的平衡鉀在體內(nèi)分布的平衡n血鉀濃度在血管內(nèi)外的平衡：1小時(shí) n進(jìn)入血液中的鉀，約有80進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) n血鉀濃度在細(xì)胞內(nèi)外的平衡：15小時(shí) n細(xì)胞功能受損時(shí)，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷、細(xì)胞酶

5、失活時(shí)，鉀的平衡時(shí)間顯著延長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)時(shí)間骨骼肌骨骼肌 平滑肌平滑肌心肌心肌Mg2+ H+a+ Ca2+Ca2+ Mg2+ H+a+K+K+肌肉興奮性與離子的關(guān)系肌肉興奮性與離子的關(guān)系 臨床影響鉀代謝的部分因素臨床影響鉀代謝的部分因素n影響血鉀濃度較重要的是循環(huán)胰島素水平 n代謝性酸、堿中毒對(duì)鉀濃度的作用大n呼吸性酸、堿中毒對(duì)鉀濃度的作用小 n補(bǔ)鈉，可能引起尿液K+丟失增多，加重癥狀n90%的鉀通過(guò)尿液排泄，補(bǔ)鉀時(shí)要見(jiàn)尿給鉀nMg+可促進(jìn)K+轉(zhuǎn)運(yùn)，補(bǔ)鉀要同時(shí)補(bǔ)鎂 最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹PR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)ST段降低段降低T波低平波低平、雙向或倒置雙向或倒置U波明顯波明顯嚴(yán)重低

6、鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重低鉀血癥的救治原則嚴(yán)重低鉀血癥的救治原則n 爭(zhēng)分奪秒、不擇手段地提升血鉀爭(zhēng)分奪秒、不擇手段地提升血鉀 至安全水平。因此，至安全水平。因此，必須進(jìn)行靜必須進(jìn)行靜 脈補(bǔ)鉀脈補(bǔ)鉀n 在救命的基礎(chǔ)上，尋求病因治療在救命的基礎(chǔ)上，尋求病因治療經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原則n 不宜過(guò)早：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量40ml/h）n 不宜過(guò)濃：40 mmol/L ( 0.3%)n 不宜過(guò)快： 20 mmol/h (80滴/分)n 不宜過(guò)多：每日100-200 mmol ( 7-15g) n 禁止靜脈推注 “不論血清不論血清K+ 水平如何低，不論心律失常水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)

7、重，如何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體。人體沒(méi)有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會(huì)發(fā)生危及生命沒(méi)有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會(huì)發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡。的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡。”對(duì)靜脈補(bǔ)鉀的警告鉀鉀溶溶液液（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否安全？傳統(tǒng)的四不宜補(bǔ)鉀原則對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效？關(guān)于嚴(yán)重低鉀血癥臨床治療的文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述 在低鉀血癥伴有心律失常或嚴(yán)重的肌肉病變， 推薦靜脈補(bǔ)

8、鉀。此時(shí)，患者應(yīng)該收入ICU，靜脈輸注液體為KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），輸注速度為100ml/h（相當(dāng)于0.75g KCl/h）。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)。 很少輸注速度可能為20mmol/h或40mmol/h（此時(shí)KCl濃度為1.5-3.0%）。一旦竇性心律恢復(fù)或呼吸肌力正常，靜脈輸注減量，以致停止，代之以口服KCl。（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.） 內(nèi)科ICU 495例。每例有1-8次連續(xù)輸注KCl 20mmol/NS100ml，速度為20mmol

9、/h。輸注前血K+平均為3.2 mmol/L，輸注后血清鉀平均為3.9mmol/L。每輸注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。有10次輕微高鉀血癥。結(jié)論：在ICU通過(guò)中心或周圍靜脈用高濃度KCl1.5%，以20mmol1.5g/h速度輸注，糾正低鉀血癥是相對(duì)安全的。Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:61

10、3文獻(xiàn)綜述 浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院與附屬第一醫(yī)院對(duì)36例血鉀低于2.5mmol/L的患者用高濃度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心電監(jiān)護(hù)下，用微泵通過(guò)大靜脈（肘靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈）補(bǔ)鉀，2-3g/h，直至血清鉀達(dá)到正常值水平后改為口服。其他措施包括補(bǔ)鎂、人工通氣、電除顫和起搏等。36例患者在2-8 h內(nèi)血清鉀補(bǔ)充到3.50mmol/L，癥狀明顯緩解，治愈率達(dá)100。結(jié)論：搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的。黃衛(wèi)東，楊云梅，徐黃衛(wèi)東，楊云梅，徐 妙妙. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2000

11、 Vol.29 No.3 P.133-134.文獻(xiàn)綜述危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常；快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下，使危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常；快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下，使血清鉀上升至血清鉀上升至3.0mmol/L。 （王吉耀編：內(nèi)科學(xué)，第一版，七年制教科書(shū)）（王吉耀編：內(nèi)科學(xué)，第一版，七年制教科書(shū)）文獻(xiàn)綜述一般重癥危重濃度20-40mmol/L0.15-0.3%40-60mmol/L0.3-0.45%速度10mmol/h0.75g/h20mmol/h1.5g/h10mmol0.75g/15-20min滴注3.0g/h每日補(bǔ)鉀量200mmol15gn減少鉀的繼續(xù)丟失n心律失?；騅+ 2.5m

12、mol/L時(shí)， ECG監(jiān)測(cè)下靜脈補(bǔ)K+最大量為10-20mmol/hn心跳停止(VF/VT)時(shí)，ECG監(jiān)測(cè)下靜脈補(bǔ)K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分鐘或0.75g/5-10分鐘） n血鉀降低1mEq，須補(bǔ)充150-400mmol F（臺(tái)灣急診醫(yī)學(xué)會(huì)教育委員會(huì)主委、臺(tái)灣高級(jí)心臟救命術(shù)聯(lián)合委員會(huì)課程示范（臺(tái)灣急診醫(yī)學(xué)會(huì)教育委員會(huì)主委、臺(tái)灣高級(jí)心臟救命術(shù)聯(lián)合委員會(huì)課程示范教學(xué)講師、臺(tái)北長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復(fù)蘇術(shù)教學(xué)講師、臺(tái)北長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科主任邱德發(fā)講稿：特殊情況下的復(fù)蘇術(shù)文獻(xiàn)綜述n最近在發(fā)展中國(guó)家遇到的病例使我們關(guān)注到目前診療指南

13、和醫(yī)學(xué)教科書(shū)推薦的補(bǔ)鉀療法，即最大輸注速度為0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人體重60kg計(jì)，18-30mmol/h，相當(dāng)KCl 1.4-2.25g/h），每天最大劑量為3-5mmol/kg/h，可能不足以治療少見(jiàn)的但威脅生命的嚴(yán)重低鉀血癥（1.5mmol/L，伴有代謝性酸中毒）。我們成功地救治1例8個(gè)月的急性胃腸炎患兒，治療前，血清鉀0.7mmol/L，pH 7.09，剩余堿-24.5 mmol/L，最大補(bǔ)鉀速度達(dá)到2mmol/kg/h（為常規(guī)的4倍，相當(dāng)60kg成人輸注KCl 9g/h），24h總量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患兒最終存活 Welfare W, S

14、asi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270文獻(xiàn)綜述2005國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南 n有心律失?；驀?yán)重低鉀（血鉀2.5mmol/L）是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。n在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗(yàn)性的，有補(bǔ)鉀指征時(shí)，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以達(dá)到10-20mmol/h，輸入過(guò)程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。如果中心靜脈開(kāi)放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房n低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時(shí)），常需要快

15、速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。 第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常 n如果一70kg的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應(yīng)在1分鐘內(nèi)使血漿K+由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補(bǔ)充KCl 4.5mmol至中心靜脈。這是因?yàn)檠h(huán)血量為5L/min，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的K+由1.5mmol提高至3.0mmol。文獻(xiàn)綜述n 首次沖擊量以后，將補(bǔ)K+速度減慢至1mmol /min，在5分鐘內(nèi)測(cè)定血漿K+1次。如血K+仍低于3.0mmol/L，可重復(fù)沖擊量。當(dāng)

16、K+達(dá)到3.0mmol/L后，補(bǔ)鉀速度即應(yīng)減慢。 患者男性，37歲。主因漸進(jìn)性肢體軟癱5h，于2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml兩路靜滴，速度為1.08g/h。同時(shí)口服KCl 3.0g。治療無(wú)效，癥狀加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，包括予以腎上腺素1mg，5mg 、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時(shí)，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過(guò)室上速恢復(fù)竇律。血清鉀曾一度高達(dá)7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出

17、院。羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會(huì)診, p87-89. 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2004, 第一版，南京.謝揚(yáng),等. 臨床病例討論: 第279例周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫動(dòng)。中華內(nèi)科雜志, 2001; 40(12): 859-86010%KCl靜推實(shí)例一位醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理一位醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理n低鉀血癥患者，50kg，血鉀1mmol/L，室顫。n計(jì)算推注量：對(duì)于50kg 患者，血液大約有3.5L，血鉀正常值取4mmol/L，兩者乘積為14mmol，約等于1g KCl。也即1g KCl迅速進(jìn)入該患者，并在血液中均勻分布，大致可以提升血鉀4mmol/L?？紤]到快速補(bǔ)入的鉀不

18、可能迅速均勻分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入n該患者深靜脈推鉀后室顫消失，推后10分鐘，20分鐘，30分鐘測(cè)動(dòng)脈血鉀分別為3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。資料來(lái)自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站問(wèn)題問(wèn)題n 對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？對(duì)該患者的搶救有何不當(dāng)？n 如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？如何補(bǔ)鉀才能避免患者死亡？復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題n通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到，在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，常規(guī)使用經(jīng)典的補(bǔ)鉀方案是不夠的，不足以挽救嚴(yán)重低鉀血癥患者的生命n然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，都是經(jīng)驗(yàn)性的和粗略估計(jì)的，缺乏科學(xué)的計(jì)算和推理，因此，在實(shí)際運(yùn)用中存在著潛在的危險(xiǎn)性我們的方案我們的方案 僅供參考僅供參考 n負(fù)荷量：是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L 負(fù)荷量mmol=4.0-實(shí)測(cè)血鉀值 kg體重7% 給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至10-20ml，于5min 的時(shí)間，均勻地推注至中心靜脈內(nèi) n早期維持量：是使患者的細(xì)胞外液中鉀離子水平快速 升至4.0mmol/L 早期維持量mmol=4.0-實(shí)測(cè)血鉀