妊娠血液高凝狀態(tài)與

1、妊娠血液高凝狀態(tài)與妊娠血液高凝狀態(tài)與產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科 朱付凡 妊娠血液高凝狀態(tài)妊娠血液高凝狀態(tài)是一常是一常見現(xiàn)象，引起妊娠血液高凝狀見現(xiàn)象，引起妊娠血液高凝狀態(tài)的原因有先天態(tài)的原因有先天遺傳性遺傳性血栓形血栓形成傾向、后天成傾向、后天獲得性獲得性的危險因的危險因子、子、免疫失調(diào)免疫失調(diào)和多種和多種缺陷缺陷的共的共同參與。同參與。 【妊娠期血液高凝狀態(tài)的原因妊娠期血液高凝狀態(tài)的原因 】 1. 1.促凝因子促凝因子水平水平 2. 2.自然產(chǎn)生的自然產(chǎn)生的抗凝物抗凝物水平水平3.3.纖維蛋白纖維蛋白溶解溶解 【妊娠生理性血液高凝狀態(tài)妊娠生理性血液

2、高凝狀態(tài) 】 1.促凝因子水平的增高促凝因子水平的增高 凝血因子凝血因子、 凝血因子凝血因子、 凝血酶原時間、凝血活酶時間凝血酶原時間、凝血活酶時間。 2. 2.抗凝物水平降低抗凝物水平降低 抗凝血酶抗凝血酶、蛋白、蛋白C C 、蛋白、蛋白S S和和其他抗凝物因子的改變是不平衡的。其他抗凝物因子的改變是不平衡的。 PSPS40-50%40-50%， AT-AT-和和PCPC 仍保持穩(wěn)定。仍保持穩(wěn)定。 【妊娠生理性血液高凝狀態(tài)妊娠生理性血液高凝狀態(tài) 】 3.3.纖維蛋白溶解減少纖維蛋白溶解減少 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原5050（4 45g/L5g/L） 纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶原 優(yōu)球蛋白

3、溶解時間優(yōu)球蛋白溶解時間纖溶活性纖溶活性【妊娠生理性血液高凝狀態(tài)妊娠生理性血液高凝狀態(tài) 】先天性抗凝物缺乏先天性抗凝物缺乏 基因突變引起高凝狀態(tài)基因突變引起高凝狀態(tài)獲得性血栓形成傾向獲得性血栓形成傾向病理性的血栓形成傾向的危險因素病理性的血栓形成傾向的危險因素 抗凝血酶抗凝血酶III III缺陷缺陷 蛋白蛋白C C缺陷缺陷蛋白蛋白S S缺陷缺陷 1.1.先天性抗凝物缺陷先天性抗凝物缺陷 凝血因子凝血因子LeidenLeiden基因突變基因突變（FVLeidenFVLeiden）凝血酶原基因突變凝血酶原基因突變(PT-G20210A)(PT-G20210A) 純合子純合子I-I-型纖溶酶原激活劑

4、抑制型纖溶酶原激活劑抑制因子因子（PAI-1PAI-1）的的4G/4G4G/4G突變突變亞甲基四氫葉酸還原酶基因熱不亞甲基四氫葉酸還原酶基因熱不穩(wěn)定變體穩(wěn)定變體 MTHFR(C677T)MTHFR(C677T) 2.2.基因突變引起血液高凝狀態(tài)基因突變引起血液高凝狀態(tài) 抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征（APSAPS） 是一種自身免疫性疾病是一種自身免疫性疾病, ,由抗由抗磷脂抗體（磷脂抗體（aPLaaPLa）引起的一組臨）引起的一組臨床征象的總稱，表現(xiàn)為動靜脈血床征象的總稱，表現(xiàn)為動靜脈血栓形成、胎兒丟失、血小板減少栓形成、胎兒丟失、血小板減少等。等。 3.3.獲得性血栓形成傾向獲得性血栓形成傾向抗磷

5、脂抗體抗磷脂抗體（aPLsaPLs）包括包括抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體（aCLaCL）抗磷脂酰絲氨酸抗體抗磷脂酰絲氨酸抗體（aPSaPS）抗磷脂酰乙醇胺抗體抗磷脂酰乙醇胺抗體（aPEaPE）抗磷脂酸抗體抗磷脂酸抗體（APAAPA）狼瘡抗凝固因子狼瘡抗凝固因子（LALA）是一組異源性的自身抗體是一組異源性的自身抗體 抗磷脂抗體作用方式抗磷脂抗體作用方式 aPLsaPLs可可直接直接與以下物質(zhì)發(fā)生與以下物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)反應(yīng) 磷脂、磷脂、 磷脂蛋白復(fù)合物、磷脂蛋白復(fù)合物、 核酸、核酸、 粘多糖，粘多糖， 抗磷脂抗體作用方式抗磷脂抗體作用方式 aPLsaPLs也可也可間接間接通過以下抗原影響凝通過以下抗原影

6、響凝血機制血機制: :2-2-醣蛋白醣蛋白I I 蛋白復(fù)合物蛋白復(fù)合物 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 凝血酶原凝血酶原（PTPT）高分子量激肽原高分子量激肽原（HKHK） 低分子量激肽原低分子量激肽原（LKLK）蛋白蛋白C C （PTPT） 蛋白蛋白S S胎盤抗凝蛋白胎盤抗凝蛋白I I（鈣結(jié)合蛋白（鈣結(jié)合蛋白V :annexinVV :annexinV） XIXI因子因子 血小板血小板、內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞、 抗抗凝機制凝機制、纖溶途徑纖溶途徑，以及，以及局部影響到局部影響到滋養(yǎng)層滋養(yǎng)層和和絨毛絨毛細胞細胞，減少，減少annexin Vannexin V的產(chǎn)的產(chǎn)生并抑制它的抗凝功能。生并抑制它的抗凝功

7、能。 抗磷脂抗體作用環(huán)節(jié)抗磷脂抗體作用環(huán)節(jié) 抗磷脂綜合征中有抗磷脂綜合征中有3/43/4有遺傳性凝血有遺傳性凝血調(diào)節(jié)蛋白缺陷，特別是調(diào)節(jié)蛋白缺陷，特別是PCPC、PSPS、PAI-1PAI-1、Lp(a)Lp(a)、FV-LeidenFV-Leiden、PT-G20210APT-G20210A和高半和高半胱氨酸（胱氨酸（HhcyHhcy）。）。 aPLaPL患者沒有凝血調(diào)患者沒有凝血調(diào)節(jié)缺陷節(jié)缺陷, ,很少有癥狀和完全無癥狀，因而，很少有癥狀和完全無癥狀，因而，檢測遺傳性血栓形成傾向，對于檢測遺傳性血栓形成傾向，對于區(qū)分區(qū)分有有抗磷脂抗體抗磷脂抗體患者是否具有發(fā)展為患者是否具有發(fā)展為APSAP

8、S的危的危險性非常重要。險性非常重要。先天性和獲得性因素的先天性和獲得性因素的協(xié)同作用協(xié)同作用n 獲得性獲得性+ +遺傳性遺傳性因素因素 血液動力血液動力學(xué)改變學(xué)改變血流血流阻力阻力 血液血液粘稠度粘稠度 內(nèi)皮細胞表面形成內(nèi)皮細胞表面形成纖維蛋白沉淀物纖維蛋白沉淀物子宮螺旋動脈血栓，胎盤子宮螺旋動脈血栓，胎盤血栓血栓、梗梗死死形成，產(chǎn)生區(qū)域性缺血形成，產(chǎn)生區(qū)域性缺血 阻礙阻礙毛細毛細血管床的血管床的氧氣氧氣和和營養(yǎng)營養(yǎng)運輸，影響運輸，影響胎兒胎兒的的生長發(fā)育。生長發(fā)育。妊娠血液高凝狀態(tài)的妊娠血液高凝狀態(tài)的病理生理病理生理機制機制n母體表現(xiàn)母體表現(xiàn)心、肝、腎、腦等重要臟器的心、肝、腎、腦等重要臟

9、器的 功能障礙功能障礙n胎盤表現(xiàn)胎盤表現(xiàn)胎盤鈣化、血栓形成、胎盤功胎盤鈣化、血栓形成、胎盤功 能低下、羊水代謝障礙能低下、羊水代謝障礙n胎兒表現(xiàn)胎兒表現(xiàn)胚胎停止發(fā)育、死胎、死產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育、死胎、死產(chǎn)、 IUGRIUGR、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、 末端肢體畸形末端肢體畸形n新生兒表現(xiàn)新生兒表現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺新生兒顱內(nèi)出血、新生兒缺 血缺氧性腦病血缺氧性腦病 對機體的影響對機體的影響n妊娠高血壓綜合征（妊娠高血壓綜合征（PIHPIH）n妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP)ICP)n彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）n胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育

10、遲緩（胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩（IUGRIUGR）n胎盤早剝、胎盤梗死、羊水過少胎盤早剝、胎盤梗死、羊水過少n反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)n新生兒顱內(nèi)出血、甚至末端肢體畸形新生兒顱內(nèi)出血、甚至末端肢體畸形血液高凝狀態(tài)引起血液高凝狀態(tài)引起產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥 因而有上述妊娠并發(fā)癥，因而有上述妊娠并發(fā)癥，即使無血栓史，或孕期高血壓，即使無血栓史，或孕期高血壓，也應(yīng)該建議進行也應(yīng)該建議進行代謝代謝、凝血凝血異異常的檢測，對其血栓形成傾向常的檢測，對其血栓形成傾向及其影響進行評估及其影響進行評估。血常規(guī)血常規(guī)紅細胞壓積、血小板紅細胞壓積、血小板凝血機制檢測凝血機制檢測PTPT、APTTAPTT

11、、TTTT、 FibFib 妊高征預(yù)測監(jiān)測儀妊高征預(yù)測監(jiān)測儀血流阻力、血血流阻力、血 液粘稠度、波形系數(shù)液粘稠度、波形系數(shù)B B超超羊水、胎兒發(fā)育、子宮動脈血流、羊水、胎兒發(fā)育、子宮動脈血流、 臍動脈血流、阻力指數(shù)臍動脈血流、阻力指數(shù) 常用的檢測和評估方法常用的檢測和評估方法常用的檢測和評估方法常用的檢測和評估方法凝血、纖溶、抗凝途徑凝血、纖溶、抗凝途徑各成分活性的檢各成分活性的檢測測 AT-IIIAT-III、PCPC、PSPS、APC-RAPC-R、 PAI-1PAI-1等等免疫免疫檢測檢測aCLaCL、aPSaPS、2 2-GP 1-GP 1、 LALA、其他抗體其他抗體NSTNST宮內(nèi)

12、缺氧宮內(nèi)缺氧治療原則治療原則1.1.血栓形成的二級預(yù)防血栓形成的二級預(yù)防 2.2.抑制免疫反應(yīng)，降低抗體活性抑制免疫反應(yīng)，降低抗體活性及滴度及滴度 3.3.以血栓形成為病理基礎(chǔ)的疾病以血栓形成為病理基礎(chǔ)的疾病的治療的治療 4.4.基礎(chǔ)疾病的治療基礎(chǔ)疾病的治療 具體用藥具體用藥1.1.擴容降低血液粘稠度擴容降低血液粘稠度低分子低分子右旋糖苷、丹參、硫酸鎂右旋糖苷、丹參、硫酸鎂2.2.抗凝疏通微循環(huán)抗凝疏通微循環(huán)阿斯匹林、阿斯匹林、肝素、潘生丁肝素、潘生丁3.3.控制免疫反應(yīng)控制免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、靜脈滴注免疫球蛋白（靜脈滴注免疫球蛋白（IVIGIVIG）4.4.溶栓治療溶栓治療尿激酶

13、、鏈激酶尿激酶、鏈激酶 患者患者1 1 住院號：住院號：472777472777。女，。女，3535歲，因停歲，因停經(jīng)經(jīng)5 5月，咳嗽伴午后低熱月，咳嗽伴午后低熱7 7天，于天，于20032003年年2 2月月1212日日9am9am步行入院。既往月經(jīng)規(guī)則，步行入院。既往月經(jīng)規(guī)則，LMPLMP：2002.9.12002.9.1，EDCEDC：2003.6.8. 2003.6.8. 患者停經(jīng)患者停經(jīng)4040天出現(xiàn)早孕反應(yīng)輕，天出現(xiàn)早孕反應(yīng)輕，2 2個月個月自行緩解，自行緩解，02.10.15.02.10.15.產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)UU-Ab-IgGUU-Ab-IgG陽性陽性，經(jīng)應(yīng)用羅紅霉素治

14、療經(jīng)應(yīng)用羅紅霉素治療轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰，余無特殊，余無特殊，1 1周前因受周前因受涼出現(xiàn)咽痛、咳嗽、午后體溫達涼出現(xiàn)咽痛、咳嗽、午后體溫達37.8C,37.8C,以以“宮內(nèi)妊宮內(nèi)妊娠娠2323周、活胎、上感周、活胎、上感”收入院。收入院。病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要 既往孕既往孕5 5引引4 4產(chǎn)產(chǎn)0 0，其中第一胎為無指標(biāo)引產(chǎn)，其，其中第一胎為無指標(biāo)引產(chǎn)，其它它3 3胎胎分別為分別為4 4、5 5、6 6月月死胎死胎引產(chǎn)，引產(chǎn)，20012001年初死胎引年初死胎引產(chǎn)后，胎盤病檢：產(chǎn)后，胎盤病檢：胎盤血栓胎盤血栓形成形成，梗塞，梗塞，發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)ACAACA陽陽性性，經(jīng)應(yīng)用阿司匹林、強的松治療，經(jīng)應(yīng)用

15、阿司匹林、強的松治療轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰。此次妊娠。此次妊娠ACAACA一直為陰性。父親有糖尿病、高血壓，母親有一直為陰性。父親有糖尿病、高血壓，母親有冠冠心病心病，外婆有，外婆有腦梗塞腦梗塞病史。病史。 體查：一般情況可，四測正常，咽無充血，心體查：一般情況可，四測正常，咽無充血，心肺正常，肝脾肋下未觸及，宮底平臍，胎心音：肺正常，肝脾肋下未觸及，宮底平臍，胎心音：146146/ /分分, ,無宮縮。無宮縮。病例摘要病例摘要1.1.血常規(guī)血常規(guī):Hb 111g/L,RBC 4.3:Hb 111g/L,RBC 4.310101212/L,WBC 7/L,WBC 710109 9/L,/L, N 7 N 7

16、,L 18.6,L 18.6,HCT 34,HCT 34, PLT 327 , PLT 327 10109 9/L/L； 2.2.凝血全套凝血全套：PT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8sPT11.1s,APTT38.8s,Fib2.46g/L,TT14.8s；3.3.糖耐量實驗糖耐量實驗( (OGTT):OGTT):正常；正常；4.4.肝腎功能肝腎功能：ALTALT162162,AST,AST139.4139.4,ALT/AST0.86,TP64.2, ,ALT/AST0.86,TP64.2, PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,

17、TBIL5.7, PAB186.1,ALB36.1,GLO28.1,A/G1.28,TBIL5.7, DBIL1.8, TBA4.5,5-NT DBIL1.8, TBA4.5,5-NT11.411.4, , BUN2.83,Cr58.1,UA181.3 BUN2.83,Cr58.1,UA181.3；6.6.ESRESR: :4747mmmm；5.5.甲、乙、丙肝甲、乙、丙肝均陰性均陰性實驗室檢查：實驗室檢查：病例摘要病例摘要7.7.結(jié)明試驗結(jié)明試驗：陰性；：陰性；PPD-IgGPPD-IgG: :陰性陰性8.8.MPMP：SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35,

18、 SBP:100,DBP:60,MBP:77,HR:92,HI:2.35, 血流阻血流阻力力1.291.29，波形系數(shù)波形系數(shù)0.4340.434, ,血液粘稠度血液粘稠度4.964.96, ,平均滯留時平均滯留時間間33.833.8 9.9.B B超超：BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:BPD:62,HL:45mm,FL:43mm,AF:1717mm,mm, 大腦中動脈血流大腦中動脈血流:Max:44mm/s,Min:9mm/s, :Max:44mm/s,Min:9mm/s, S/D: S/D:4.814.81,RI:,RI:0.790.79; ; 臍動脈血流臍動脈血流:Max:27mm/s,Min:6mm/s,:Max:27mm/s,Min:6mm/s, S/D: S/D:4.224.22,RI:,RI:0.770.77; ; 注：患者入院前注：患者入院前1515天的天的AF:AF:5151mm.mm.實驗室檢查實驗室檢查： 患者入院后給予上述綜合治療，患者入院后給予上述綜合治療，血液血液阻力阻力和和粘稠度粘稠度有所有所改善改善