心力衰竭的診斷和治療

1、l心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈或射血能力的結(jié)果。主要特點(diǎn)是呼吸困難和乏力，因此限制了運(yùn)動(dòng)耐量，造成體液潴留，導(dǎo)致肺淤血和外周水腫。某些病人運(yùn)動(dòng)耐受性差而體液潴留很少，另一些病人主要表現(xiàn)為水腫而呼吸困難和乏力癥狀較輕。由于并非所有病人在疾病初期和發(fā)展過程中都有容量負(fù)荷過重，心力衰竭比充血性心力衰竭更恰當(dāng)l心臟工作能力與癥狀之間的關(guān)系很小。病人有很低的射血分?jǐn)?shù)而無癥狀，左室收縮功能良好可以出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。收縮功能受損的嚴(yán)重程度與病人心功能受損的不一致性尚不易解釋。l可能與心室舒張不良、瓣膜返流、心包限制和右心室功能的因素有關(guān)；非心臟因素也會(huì)影響病人運(yùn)動(dòng)耐量。

2、l疾病發(fā)展的主要特點(diǎn)是：左室?guī)缀涡螤畎l(fā)生變化如心腔擴(kuò)大、肥厚、逐漸變成球形l階段A：有心衰危險(xiǎn)但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀l階段B：結(jié)構(gòu)性心臟病但無心力衰竭癥狀l階段C：結(jié)構(gòu)性心臟病曾有或正有心力衰竭癥狀l階段D：頑固性心衰需要特殊治療l心衰的全面評估包括識別器質(zhì)性心臟病、癥狀的嚴(yán)重程度、病因、誘發(fā)因素、是否存在與治療和預(yù)后有關(guān)的其他共患疾病等l病史 全面評估可能存在的病因、誘因和加重的因素：1、是否存在高血壓、糖尿病、血脂異常、冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈硬化性疾病、風(fēng)濕熱、胸部放射治療、使用心肌毒性藥物、使用成癮性藥物、性傳播疾病、瓣膜性或先天性心臟病、貧血、甲亢等2、是否存在心臟病易患因素，如不良生

3、活方式：吸煙、酗酒等3、詳細(xì)詢問病史有利于識別出存在家族易患性疾病如心肌病等4、誘因和加重的因素：感染、鈉攝入過量、過渡體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)、心律失常、妊娠和分娩、輸液過多過快、肺栓塞、原發(fā)病因加重、某些藥物影響l癥狀體征lNYHA心功能分級l6分鐘步行試驗(yàn)l可證實(shí)心衰診斷，顯示使心衰加重或惡化的因素l初步評估包括下列檢查：血、尿常規(guī)電解質(zhì)、血脂、白蛋白與球蛋白比值、肝腎功能、甲狀腺功能、急性加重的心衰需測定心肌標(biāo)記物l利鈉肽1、左心室張力升高時(shí)心臟釋放腦利鈉肽，因此心衰患者腦利鈉肽升高2、存在心衰臨床表現(xiàn)而利鈉肽水平正常的患者，心衰診斷的可能性小2021/5/711l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑

4、的一瞬間被決定。2022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022 11:35:16 PMl11、人總是珍惜為得到。2022-3-192022-3-192022-3-19Mar-2219-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-3-192022-3-192022-3-19Saturday, March 19, 2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-193/19/202

5、2l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月19日星期六2022-3-192022-3-192022-3-19l15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-192022-3-192022-3-193/19/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-192022-3-19March 19, 2022l17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-192022-3-192022-3-192022-3-19l心電圖改變常見，可發(fā)現(xiàn)心肌缺血或梗塞、心臟擴(kuò)大、心律失常、電解質(zhì)紊亂等信息，提示心衰的病因或誘發(fā)加重心衰的病因l敏感性和特異性均較差

6、l心電圖正常不排除心衰是造成患者臨床表現(xiàn)的主要原因l不主張常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，有心律失常時(shí)可做l對某些僅發(fā)生在睡眠1、情緒波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的異常，動(dòng)態(tài)心電圖可能發(fā)現(xiàn)與心律失?；蛐募∪毖嘘P(guān)的情況l可顯示心臟擴(kuò)大和肺充血l正常不能排除心臟病和心衰l目前最有價(jià)值的診斷器質(zhì)性心臟病和評價(jià)心功能的方法1、診斷心包、心肌或心臟瓣膜病2、定量、定性測量房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)、心瓣膜、血管結(jié)構(gòu)等，測量射血分?jǐn)?shù)、左室容積3、區(qū)別舒張功能和收縮功能不全4、為評價(jià)療效提供客觀指標(biāo)5、某些老齡、肥胖和肺氣腫患者較難獲得滿意圖象，臨床應(yīng)用受到一定限制l有心絞痛或既往有心梗史，需進(jìn)行血管重建，鑒別缺

7、血性或非缺血性心肌病。冠狀動(dòng)脈造影不能判斷心肌存活。l有心肌存活的患者，血運(yùn)重建可有效改善左室功能。目前臨床判斷存活心肌的方法：小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像、PETl低心排血量性心力衰竭：出現(xiàn)周圍循環(huán)受損征象：血管收縮、肢體發(fā)涼和蒼白、有時(shí)抹端發(fā)紺，進(jìn)行性低排時(shí)可出現(xiàn)脈壓變窄l高心排血量性心力衰竭：各種高心排血量量狀態(tài)如貧血、VitB1缺乏、甲亢等，表現(xiàn)為肢體溫暖和潮紅，脈壓正?；蛟鰧抣心臟異常的性質(zhì)和程度l心功能受損的性質(zhì)和程度l體液是否滯留及其程度 這三方面是作出準(zhǔn)確診斷和制度合理治療方案的基礎(chǔ) 方法 臨床意義1.病史 提示既往或目前有無心臟病證據(jù)2.體檢 發(fā)現(xiàn)心臟

8、病及心臟受累征象發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或加重心衰的疾病3.心臟超聲 證實(shí)心臟結(jié)構(gòu)受累，確定功能異常類型，測定 左室EF4.X線 心臟擴(kuò)大、肺淤血和肺部疾病5.心電圖 診斷MI、左心室肥厚、心律失常及彌漫性心肌病6.冠脈造影 證實(shí)冠狀動(dòng)脈的病變及程度7.PET 檢測心肌存活狀況，判斷冠狀動(dòng)脈損害是否產(chǎn)生重要 的功能后果8.心肌活檢 證實(shí)心臟的炎癥或浸潤性疾病已證實(shí)有效的藥物1.利尿劑2.ACEI3.受體阻滯劑4.洋地黃尚未證實(shí)有效的藥物血管緊張素受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗心律失常藥抗凝劑非洋地黃類正性肌力藥硝酸酯類藥l去除心衰發(fā)展的促發(fā)機(jī)制l維持最佳代償狀態(tài)，避免或減輕適應(yīng)不良或代償過度l防止心肌細(xì)胞進(jìn)一步死亡

9、和進(jìn)行性心室擴(kuò)大l改善心室功能、減輕心臟負(fù)荷、糾正心排血量異常l確定心衰的病因，識別與心衰及其治療相關(guān)的并存疾病l評價(jià)癥狀的嚴(yán)重性和預(yù)后l采取措施預(yù)防并發(fā)癥l選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竘監(jiān)測病情進(jìn)展并予相應(yīng)的處理l控制危險(xiǎn)因素：治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化。l控制心臟損害：許多藥物具有心臟毒性，一些腫瘤的治療方法對心臟有害，可能導(dǎo)致心力衰竭l積極治療可能影響心臟的其他疾?。杭谞钕偌膊心室功能不良的早期發(fā)現(xiàn)：有高度心肌病危險(xiǎn)的病人（心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療的病人）應(yīng)當(dāng)定期行心超檢查。不建議對其他病人進(jìn)行左心功能檢查l心血管事件的預(yù)防； a 急性心肌梗死：溶栓PTCA可降低心衰發(fā)展的危險(xiǎn)。

10、ACEI或受體阻滯劑的使用 b 陳舊性心梗但左室功能完好：治療高血壓和高血脂。 ACEI或受體阻滯劑的使用。 c 沒有癥狀的慢性左室收縮功能不良的病人： ACEI或受體阻滯劑的使用。房顫或房撲所致的快速心律失常引起的心肌病病人，這些心律失常也可導(dǎo)致或加速心力衰竭的發(fā)展，因此，應(yīng)當(dāng)積極控制這些心律失常的心室率或使其恢復(fù)竇律。 d 無癥狀的嚴(yán)重瓣膜病病人嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或返流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換。不能進(jìn)行瓣膜外科手術(shù)的病人考慮長期使用血管擴(kuò)張藥I類：1.有體液潴溜病人使用利尿劑2.所有病人使用ACEI，除非有禁忌癥。3.所有病情穩(wěn)定病人使用受體阻滯劑，除非有禁忌癥。病人應(yīng)當(dāng)沒有或很少體

11、液潴溜并且近期不需要使用靜脈正性肌力藥4.有癥狀的病人使用洋地黃，除非有禁忌癥5.停止使用可以給病人的臨床狀況帶來不良影響的藥物（大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣拮抗劑、非甾體抗炎藥） IIa：1.當(dāng)前或近期有IV級心功能、腎功能正常及血鉀正常的病人可以使用螺內(nèi)酯2.可走動(dòng)的病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善臨床狀態(tài)3.血管緊張素受體拮抗劑可用于已經(jīng)使用洋地黃、利尿劑和受體阻滯劑治療，而由于咳嗽或血管水腫而不能使用ACEI的病人4.合用肼苯噠嗪和硝酸鹽可用于已經(jīng)使用洋地黃、利尿劑和受體阻滯劑，而由于低血壓或腎功能不全不能耐受ACEI的病人 II b1.在ACEI基礎(chǔ)上加用ARBl體液潴留的治療：聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、靜脈應(yīng)用、與增加腎血流量的藥物合用l神經(jīng)體液抑制劑：小劑量密切觀察下使用。螺內(nèi)酯可考慮應(yīng)用l靜脈血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物l機(jī)械和外科方法l死亡率l猝死l癥狀惡化l需要增加藥物劑量或增加新藥治療l住院治療l9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1922.3.19Saturday, March 19, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/19/2022 11:35:17 PMl11、人總是珍惜為得到。22.3.19*Mar-2219-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。*Saturday, March 19, 2022l13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自