肝細(xì)胞損傷時的肝功能試驗

1、肝細(xì)胞損傷時的肝功能試驗一、肝細(xì)胞損傷時的肝功能檢驗指標(biāo)（表10-18）表10-18肝細(xì)胞損傷時蛋白質(zhì)、糖、脂類代謝變化的檢測指標(biāo)類別檢測指標(biāo)臨床意義蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白測定嚴(yán)重肝炎及肝硬化時減少A/G比值測定肝硬化時降低血清蛋白電泳測定急性肝炎：白蛋白、2-球蛋白降低肝硬化：白蛋白及2-球蛋白降低，-球蛋白增加免疫球蛋白測定肝硬化時IgG、IgA、IgM增加腦磷脂膽固醇絮狀試驗（CFT）靈敏地反映急性肝損傷麝香草酚濁度試驗（TTT）肝炎、肝硬化、肝癌時增高甲胎蛋白（AFP）測定原發(fā)性肝細(xì)胞癌時顯著增高癌胚抗原（CEA）測定轉(zhuǎn)移性肝癌時陽性率高血漿纖維蛋白原測定反映功能性肝細(xì)胞的多少血及尿中氨

2、基酸測定嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死時增高血中尿素測定嚴(yán)重肝功能不全時降低血氨測定嚴(yán)重肝損傷、肝硬化、肝昏迷時顯著增高尿米倫（Millon）反應(yīng)重癥肝炎、肝硬化時陽性（酪氨酸增加）糖代謝血糖測定肝功能不全時血糖降低靜脈葡萄糖耐量試驗肝病時多呈異常耐糖曲線半乳糖耐量試驗肝細(xì)胞損傷時耐量降低血中丙酮酸的測定肝昏迷時增加血中乳酸的測定反映肝清除乳酸的能力脂類代謝血清總膽固醇測定阻塞性黃疸時增高，嚴(yán)重肝損傷時降低血清膽固醇酯測定肝細(xì)胞損傷時降低膽固醇酯/總膽固醇比測定肝細(xì)胞損傷時降低血清磷脂測定膽道阻塞時增高，肝實質(zhì)損害時降低血清甘油三酯測定脂肪肝及膽道阻塞時增高-脂蛋白測定重癥肝炎、阻塞性黃疸時減少-脂蛋白測定慢

3、性脂肪肝及肝炎時增高前-脂蛋白測定急性脂肪肝及肝炎時增高續(xù)表類別檢測指標(biāo)臨床意義高密度脂蛋白2（HDL2）膽管炎、Banti綜合征時增高，實質(zhì)性肝細(xì)胞損害時降低低密度脂蛋白（LDL）肝硬化時呈低值載脂蛋白A急性肝炎，阻塞性黃疸載脂蛋白A急性肝炎，阻塞性黃疸載脂蛋白B阻塞性黃疸載脂蛋白C原發(fā)性膽汁性肝硬化載脂蛋白C肝細(xì)胞癌，阻塞性黃疸載脂蛋白E原發(fā)性膽汁性肝硬化，肝炎載脂蛋白X肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化血中膽汁酸（膽酸與鵝去氧膽酸）測定肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌時卵磷脂膽固醇脂?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）反映肝合成酶蛋白能力二、急性肝細(xì)胞損傷的檢驗指標(biāo)能引起急性肝細(xì)胞損傷的因素有感染（如病毒性肝炎）

4、、中毒（藥物及化學(xué)毒物中毒）、乙醇等。反映肝細(xì)胞損傷的檢驗指標(biāo)有：血清酶類的測定，血清鐵的測定，F(xiàn)抗原等。（一）血清酶活性的測定常用來反映肝細(xì)胞損傷以及判斷損傷程度的酶有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷氨酸脫氫酶（GLDH）、腺苷脫氨酶（ADA）、鳥嘌呤酶（GU）等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細(xì)胞損傷時，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感。一般認(rèn)為AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中（ASTm），當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT1。有人主張當(dāng)AST

5、、ALT活性增高（達正常20倍）情況下，AST/ALT的比值不同類型的肝細(xì)胞損傷其比值不同。急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷時AST/ALT1；重癥肝炎、乙醇性肝炎時AST/ALT1；正常人血清AST/ALT比值平均為1.15；急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時比值降至0.56，至恢復(fù)期比值逐漸上升；肝硬化代償期AST/ALT比值為1.5-0.7，失代償期為1.8-0.7；肝癌時比值明顯上升，半數(shù)病例3.0。AST同工酶的測定有助于判斷肝損傷病變程度。AST同工酶包括細(xì)胞質(zhì)AST（ASTc）和線粒體AST（ASTm），當(dāng)肝細(xì)胞通透性增加時表現(xiàn)為ASTc的增高；當(dāng)肝細(xì)胞壞死或線粒體崩解時，血清中ASTm

6、明顯增高；慢性肝病時若發(fā)現(xiàn)有ASTm升高則提示有活動性肝細(xì)胞損傷。乳酸脫氫酶及其同工酶的測定亦可作為肝細(xì)胞損傷的診斷指標(biāo)，急性肝炎時LDH同工酶譜的特點是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。酒精性肝炎有-GT增高，認(rèn)為酒精可造成肝細(xì)胞微粒體損傷，導(dǎo)致血清中-GT的活性增高。（二）血清鐵測定急性肝炎時血清鐵增高，一般認(rèn)為是由于肝細(xì)胞壞死而導(dǎo)致鐵從肝細(xì)胞中逸出，引起血清鐵增高。（三）F抗原F抗原又稱F蛋白，是一種主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中的蛋白質(zhì)。正常人血清中F抗原水平很低（10ng/ml），肝細(xì)胞損傷時血清F抗原濃度升高，是一項較靈敏的細(xì)胞損傷的指標(biāo)。有報道F抗原在藥物引起的肝細(xì)胞損傷時反映靈敏，藥

7、物損傷肝小葉中心的肝細(xì)胞，而這一區(qū)域F抗原濃度高。肝癌時F抗原亦升高。三、慢性肝細(xì)胞損傷的檢驗指標(biāo)（一）慢性肝細(xì)胞損傷的酶學(xué)指標(biāo)-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動時較轉(zhuǎn)氨酶敏感。-GT活性75存在于肝細(xì)胞微粒體，當(dāng)慢性肝病有活動性病變時，誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常，如發(fā)現(xiàn)-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變?nèi)栽诨顒?；慢性持續(xù)性肝炎（CPH）-GT輕度增高；慢性活動性肝炎（CAH）-GT明顯增高；肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，微粒體破壞時，-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時-GT反而降低。此外，鳥氨

8、酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶（OCT）、腺苷脫氨酶等的活性在慢性肝細(xì)胞損傷時可以增高，而卵磷酯膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）、膽堿酯酶（ChE）活性則在慢性肝病時因酶合成減少而降低。（二）慢性肝細(xì)胞損傷時血漿蛋白的變化血漿白蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲備功能。此外前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝臟的儲備能力，藉以判斷慢性肝細(xì)胞損傷的病變程度。-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變及預(yù)后，慢性持續(xù)性肝炎的-球蛋白正?；蚧菊?，慢性活動性肝炎及早期肝硬化時-球蛋白呈輕、中度升高，若-球蛋白增高達40時提示預(yù)后不佳。-球蛋白增高的機制是枯否細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原

9、物質(zhì)，后者刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體IgG，以致-球蛋白增高。ICG排泄試驗測15分鐘滯留率可用于篩選慢性職業(yè)中毒肝損傷、追蹤慢性肝病的恢復(fù)和急性肝病的慢性化過程。四、肝纖維化的生化診斷肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，目前常規(guī)的肝功能試驗無法診斷肝纖維化或早期肝硬化。因此肝纖維化的血清標(biāo)志物在臨床上有重要診斷價值。肝纖維化的實質(zhì)是細(xì)胞外間質(zhì)的結(jié)締組織增生，其成分主要是膠原蛋白，還有各種糖蛋白和蛋白多糖等。肝組織中肝實質(zhì)細(xì)胞約占78，肝竇壁細(xì)胞約占6-7，由上述細(xì)胞合成和分泌的細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix）占肝的5左右。在肝硬化時細(xì)胞外基質(zhì)成分較正常肝增加2-20倍。細(xì)胞外基

10、質(zhì)成分中的膠原蛋白、有關(guān)的代謝酶、代謝產(chǎn)物等有的作為肝纖維化的標(biāo)志物，用于肝纖維化的診斷，現(xiàn)將有臨床應(yīng)用價值的肝纖維化標(biāo)志物列于表10-19。表10-19肝纖維化的診斷標(biāo)志診斷標(biāo)志物來源或性質(zhì)臨床意義型膠原型前膠原氨基端肽（PP）纖維增生之前即出現(xiàn)增高，炎癥壞死時膠原降解亦增加，分子量45000，RIA法檢測與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān)型前膠原（PC）纖維型膠原，可由人胎皮中提取，用RIA法檢測與肝纖維化明顯相關(guān)，慢活肝，肝硬化明顯增高型膠原可測其7S片段或羧基端片段為構(gòu)成基底膜主要成分與板層素有高度親和性，RIA法檢測肝纖維化肝硬化時顯著增高型膠原（C）及型前膠原肽（PIP）可由健康人皮膚提

11、取C，用RIA法檢測，型為纖維型膠原屬膜型膠原反映肝纖維化程度型膠原（C）屬膜型膠原慢活肝及肝硬化時顯著升高脯氨酰羥化酶（PH）為膠原合成關(guān)鍵酶，由亞單位構(gòu)成四聚體，可測其亞單位（酶聯(lián)法）主要反映肝纖維化的活動性脯氨酸肽酶（PLD）為二肽酶，水解含脯氨酸，羥脯氨酸的二肽，膠原富含脯氨酸及羥脯氨酸與肝纖維化有關(guān)板層素（LN）LN又稱基膜粘連蛋白或?qū)诱陈?lián)蛋白，為基膜特有成分，肝纖維化時LN與型膠原結(jié)合形成內(nèi)皮基底膜，形成肝硬化慢性活動性肝炎和肝硬化時血中LN顯著升高纖維連結(jié)素（FN）為一種糖蛋白，包括血漿FN及細(xì)胞FN，還可測FN受體（FNR）FNR與肝纖維化程度相關(guān)五、肝癌的生化診斷原發(fā)性肝癌的

12、診斷標(biāo)志見表10-20。表10-20原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志診斷標(biāo)志來源和性質(zhì)臨床意義甲胎蛋白（AFP）胎肝、卵黃囊、肝癌細(xì)胞，為癌胎兒性蛋白肝細(xì)胞癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時增高AFP異質(zhì)體因AFP糖鏈不同，對凝集素親和力不同，而形成異質(zhì)體，原發(fā)性肝癌AFP異質(zhì)體上有較多巖藻糖與扁豆素（LCA）有較大親和力診斷原發(fā)性肝癌及鑒別原發(fā)性肝癌與胚胎性腫瘤，還可檢測小肝癌及AFP陰性的肝細(xì)胞癌異常凝血酶原（DCP、-脫羧凝血酶原前體）肝臟合成的凝血酶原前體，因肝癌時喪失羧化酶基因表達而使上述前體不能羧化而形成異常凝血酶原診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌，與AFP聯(lián)合檢測可提高肝癌檢出率-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（-GT）在-GT中有三種同工酶（-GT，）與腫瘤有關(guān)，即-GT，肝癌時該酶基因脫抑制，導(dǎo)致富含唾液酸的-GT產(chǎn)生，電泳時即-GT增加診斷肝癌巖藻糖苷酶（AFU）AFU屬溶酶體酸性水解酶類，參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂的降解、代謝，腫瘤組織中巖藻糖轉(zhuǎn)換率增加，AFU活性增高原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)志，與AFP聯(lián)合檢測可提高肝癌檢出率續(xù)表診斷標(biāo)志來源和性質(zhì)臨床意義-抗胰蛋白酶（AAT）及其異質(zhì)體AAT存在于肝細(xì)胞中，其異質(zhì)體中LCA親