卒中相關(guān)性肺炎的診治課件

1、第一頁，共三十三頁。 腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名(xumng)，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。 第二頁，共三十三頁。 卒中后肺炎的發(fā)生率為7 22，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加 。 2003年德國科降Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念。目前，國內(nèi)外對(duì)這一概念還沒有(mi yu)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。第三頁，共三十三頁。 卒中相關(guān)性肺炎(stroke associ

2、ated pneumonia，SAP)是指原無肺部感染的牢巾患者(hunzh)罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義 的肺問質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者(hunzh)，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。第四頁，共三十三頁。臨床診斷臨床診斷：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛(xin tn)；肺實(shí)變體征，和(或)濕羅音；外周血白細(xì)胞10 X 109L或4109 L，伴或不伴核左移。1. 同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、

3、肺栓塞等 。第五頁，共三十三頁。病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷臨床通常應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)；3種標(biāo)本分別采用(ciyng)106 、104 、103 CFUml為閾值。超過閾值濃度生長(zhǎng)的細(xì)菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。 第六頁，共三十三頁。 卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素 。 其他危險(xiǎn)素有年齡、性別、卒中的嚴(yán)重程度、類型(lixng)、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動(dòng)、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等。u其中吞咽障礙是肺炎最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的

4、重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為3778。第七頁，共三十三頁。 眾多方法對(duì)預(yù)防卒中相關(guān)肺炎有幫助 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等； 為防止交叉感染，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后應(yīng)該規(guī)范化洗手，戴手套和口罩，必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡，特殊患者可以入住隔離房間； 如腸道可以耐受盡早腸內(nèi)營養(yǎng)； 需要?dú)夤懿骞芑蛘邫C(jī)械通氣的患者盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有條件時(shí)行聲門下吸引，盡早拔管。 其他(qt)的方法還有減少使用H 受體阻滯劑或者質(zhì)子泵抑制劑等。第八頁，共三十三頁。第九頁，共三十三頁。 喂養(yǎng)管錯(cuò)位如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致卒中相關(guān)肺炎。 X線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金

5、標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進(jìn)行X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置有一定(ydng)的意義； 如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)再次通過X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生 。第十頁，共三十三頁。 持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。 幾個(gè)針對(duì)ICU中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)(fxin)與平臥位相比床頭抬高 3045度可以顯著降低吸入的發(fā)生； 抬高床頭是否會(huì)降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭(zhēng)議。 因此如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高30度。 定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量預(yù)防吸入性肺炎的方法

6、存在一定的爭(zhēng)議，但這是常用防止誤吸的方法。 第十一頁，共三十三頁。 陳勝云等研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)(kngf)降低了吸人性肺炎的發(fā)生率(P0.01)。 Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)正規(guī)吞咽功能篩查也能降低肺炎發(fā)生率(P0.01)。 急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。 第十二頁，共三十三頁。 選擇性消化道凈化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以預(yù)

7、防重癥患者(hunzh)肺炎的發(fā)生。第十三頁，共三十三頁。 Silvestri等對(duì)21個(gè)RCT研究共4902例ICU患者(hunzh)進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)SDD可以降低病死率(P38給予退熱(藥物或者物理降溫)、補(bǔ)充液體，止咳、平喘。 第十七頁，共三十三頁。 初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療： 一旦臨床上懷疑卒中相性肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)(tdin)等因素。 第十八頁，共三十三頁。 1997年Leroy等 為期 9年的臨床研究顯示，吸人性肺炎的病原體為：G-菌占40(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌為主)，金

8、黃色葡萄球菌(p to qi jn)占29，肺炎鏈球菌23，混合感染10。 其推薦初始治療用藥：阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類。臨床有效率可達(dá)79。 第十九頁，共三十三頁。 2003年El-Solh等應(yīng)用保護(hù)性肺泡灌洗的方法進(jìn)行吸人性肺炎病原學(xué)研究(ynji)發(fā)現(xiàn)，最常見的病原菌為G-桿菌 (49)、厭氧菌(16)和金黃色葡萄球菌(12)，最常見的厭氧菌為普雷沃菌和梭狀桿菌，22為混合感染，未檢出軍團(tuán)菌等非典型病原體。 單藥治療建議哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青霉烯等；聯(lián)合用藥建議頭孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43

9、例中，39例得到了充分治療。 第二十頁，共三十三頁。 2007年美國感染性疾病協(xié)會(huì)胸科學(xué)(kxu)會(huì)社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)診療指南指出吸入性肺炎的主要病原體是G-腸桿菌和(或)厭氧菌； 針對(duì)性治療一線用藥選擇內(nèi)酰胺類或內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等)，重癥感染或者耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生素。第二十一頁，共三十三頁。熱病2010 中報(bào)道了90例吸人性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)的結(jié)果：厭氧菌34，G+ 球菌26，肺炎克雷伯桿菌25。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦(tujin)：首選哌拉西林-他唑巴坦，次選頭孢曲

10、松+甲硝唑或者莫西沙星。 第二十二頁，共三十三頁。發(fā)病前長(zhǎng)期在護(hù)理院生活的患者或者曾經(jīng)有抗生素接觸史者感染耐甲氧西林(x ln)金黃色葡萄球菌的幾率較高，可以應(yīng)用萬古霉素或者利奈唑胺。不動(dòng)桿菌的感染率僅次于銅綠假單胞菌，而耐藥率逐年升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗聲素或者舒巴坦制劑 。 第二十三頁，共三十三頁。 Hilker等的研究中，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占12，其中伴真菌的感染主要是白念珠菌和光滑念珠菌。 張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染者占42.5，主要是白念珠菌，多為混合感染。真菌感染病情復(fù)雜，需要根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果選擇藥物，不建議(jiny)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物。第二十四

11、頁，共三十三頁。 抗生素選擇應(yīng)該依據(jù)患者的嚴(yán)重程度，如果病情嚴(yán)重或者有膿毒癥、 選用碳青霉烯類抗生素。 初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素前應(yīng)該及時(shí)留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，為進(jìn)一步調(diào)整抗生素應(yīng)用提供可靠的依據(jù)；除上述(shngsh)抗生素的選擇方案外，依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗生素也非常重要。 第二十五頁，共三十三頁。 初期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該在病原學(xué)資料和療效反應(yīng)的基礎(chǔ)上相應(yīng)(xingyng)調(diào)整用藥。 廣譜青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦； 抗假單胞菌頭孢類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦等； 抗假單胞碳青霉

12、烯類：亞胺培南、美羅培南等； 氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；第二十六頁，共三十三頁。卒中相關(guān)性肺炎推薦初始治療應(yīng)該(ynggi)選用靜脈制劑；一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑，療程最短5d，平均710d。金黃色葡萄球菌、锏綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌很難清除，傳統(tǒng)的1021d的療程更為可靠。 第二十七頁，共三十三頁。 一般通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷(pndun)肺炎臨床緩解，綜合分析指導(dǎo)臨床用藥。 對(duì)于重癥肺炎，胸部X線的改善往往滯后于臨床指標(biāo)，用其判斷臨床有無改善的價(jià)值是有限的。 經(jīng)過有效的治療，卒中相關(guān)性肺炎通常在4872 h內(nèi)就有明顯的臨床改善。因此，這時(shí)不應(yīng)該調(diào)

13、整抗生素方案。 如果已經(jīng)進(jìn)行了病原學(xué)檢，72 h后應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果降階梯選用窄譜抗生素。 第二十八頁，共三十三頁。1卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)該引起臨床工作者的高度審視； 2盡可能采用病原學(xué)診斷的方法(fngf)，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性； 3卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無菌操作、消毒隔離防止交叉感染，積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生； 第二十九頁，共三十三頁。 4急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期(zoq)評(píng)估、篩查和康復(fù)； x線檢查足確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱消失的患者進(jìn)行 x線檢查可以避免喂養(yǎng)管錯(cuò)位； 存住誤吸風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度； 定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法； 第三十頁，共三十三頁。 5卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇 實(shí)施選擇性口咽部?jī)艋蛘哌x擇性消化道凈化治療； 6不推薦使用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生； 7廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)(gnj)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。 第三十一頁，共三十三頁。卒中相關(guān)性肺炎診治(zhnzh)中國專家共識(shí) 第三