危14危重病人的營養(yǎng)課件

1、危14危重病人的營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)危重病人的營養(yǎng)(yngyng)舒運(yùn)兵舒運(yùn)兵(yn bn)第一頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)本節(jié)概本節(jié)概(ji i)要要v基本概念基本概念v腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)v完全胃腸外營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)第二頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)基本概念基本概念營養(yǎng)物質(zhì)構(gòu)成營養(yǎng)物質(zhì)構(gòu)成(guchng)和作和作用用v糖糖v脂類：脂肪和類脂脂類：脂肪和類脂v蛋白質(zhì)：供能蛋白質(zhì)：供能1015v維生素：外源維生素：外源v無機(jī)鹽：常量無機(jī)鹽：常量(chngling)元素、微量元元素、微量元素素v水水第三頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)基本概念基本概念能量代謝能量代謝

2、vBEEBEE：基礎(chǔ)：基礎(chǔ)(jch)(jch)能量消耗能量消耗 REEREE：靜息能量消耗：靜息能量消耗MEEMEE：代謝能量消耗代謝能量消耗 TEETEE：總能量消耗：總能量消耗vBEEBEE66.47+13.75W+05.0033H66.47+13.75W+05.0033H6.755A6.755A（男）（男） 655.1+9.563W+1.85H655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A（女）（女）vREEREEBEEX110BEEX110vMEEMEE（metabolic energy expenditure)metabolic energy expenditure)v

3、TEE(total energy expenditure)TEE(total energy expenditure)v能量代謝的測定：直接測熱能量代謝的測定：直接測熱& &間接測熱間接測熱 EEEE1440X1440X（3.941XVO3.941XVO2 2）+ +（1.11XVCO1.11XVCO2 2）v能量攝入和氮平衡能量攝入和氮平衡第四頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)基本概念基本概念營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)評定評定v靜態(tài)營養(yǎng)評定靜態(tài)營養(yǎng)評定軀體方面軀體方面v脂肪存儲(chǔ)量的測定脂肪存儲(chǔ)量的測定v骨骼肌量的測定骨骼肌量的測定反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)v血

4、清白蛋白血清白蛋白ALBALB、前白蛋白、前白蛋白TBPATBPA、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白TENTEN正常值：正常值： ALB35-50g/lALB35-50g/l、TBPA28-35mg/100mlTBPA28-35mg/100ml、TEN170-250mg/100mlTEN170-250mg/100mlv免疫功能免疫功能(gngnng)(gngnng)測定測定v動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定 體重體重 氮平衡氮平衡 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡v營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)- -能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第五頁，共二十三頁。危14危重病人的營

5、養(yǎng)營養(yǎng)不良分類營養(yǎng)不良分類(fn li)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量蛋白質(zhì)能量(nngling)營養(yǎng)不良：消瘦型營養(yǎng)不良：消瘦型混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第六頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)（enteral nutritionenteral nutrition）v腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)v1 1）營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白）營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)；與代謝調(diào)節(jié)；v2 2）可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道粘膜的屏障功）可以改善和維持

6、腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸道粘膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位。能，防止腸道細(xì)菌移位。v3 3）在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用）在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用ENEN營養(yǎng)支持的病人體重增營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。v4 4）技術(shù)設(shè)備要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營）技術(shù)設(shè)備要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一。養(yǎng)的十分之一。v5 5）營養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)）營養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)(cjn)(cjn)腸蠕動(dòng)增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收腸蠕動(dòng)增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用和利用 第七頁，共二十三頁。危14危重病人的營

7、養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點(diǎn)(tdin)、種類、種類特點(diǎn)特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分殘?jiān)鼩堅(jiān)鼭B摩爾濃度滲摩爾濃度種類種類要素膳（要素膳（element dietelement diet）勻漿膳勻漿膳混合奶混合奶選擇：選擇：根據(jù)病人營養(yǎng)根據(jù)病人營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)狀態(tài)、吸收能力、喂養(yǎng)途徑等狀態(tài)、吸收能力、喂養(yǎng)途徑等第八頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)輸入(shr)途徑與投給方式途徑與投給方式v途徑：途徑：口服口服(kuf)、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口空腸造口v投給方式投給方式 一次性投給一次性投給 間歇重力滴注間

8、歇重力滴注 連續(xù)輸注連續(xù)輸注第九頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)危重病人危重病人ENEN支持支持(zhch)(zhch)危重病人危重病人ENEN的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng): :呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定呼吸循環(huán)相對穩(wěn)定ENEN的途徑和輸注方式的途徑和輸注方式：鼻腸管飼鼻腸管飼不同不同(b tn)(b tn)危重病人危重病人ENEN配方的特點(diǎn)配方的特點(diǎn) 肝功能衰竭配方：支鏈肝功能衰竭配方：支鏈AAAA、芳香、芳香AAAA 腎功能衰竭配方：非必需腎功能衰竭配方：非必需AA AA 應(yīng)激配方：支鏈應(yīng)激配方：支鏈AAAA 呼吸衰竭配方：糖呼吸衰竭配方：糖 、脂肪、脂肪 生態(tài)免疫營養(yǎng)配方：生態(tài)免疫營養(yǎng)配方：GLNGL

9、N、-3/-6-3/-6脂脂 肪酸、益生菌、益生素肪酸、益生菌、益生素第十頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)ENEN的并發(fā)癥的并發(fā)癥v機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥v感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥v胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 v代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 第十一頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)完全完全(wnqun)(wnqun)胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）v概念：概念：通過消化道以外途徑（靜脈為主）為病人提供充分的通過消化道以外途徑（靜脈為主）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防

10、和糾正營養(yǎng)不良，增強(qiáng)病能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。人體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。v靜脈途徑又分為中心靜脈途徑又分為中心(zhngxn)靜脈和外周靜脈靜脈和外周靜脈. 短短期期TPN 周圍靜脈；長期周圍靜脈；長期TPN 中心靜脈中心靜脈v經(jīng)中心靜脈行經(jīng)中心靜脈行TPN優(yōu)點(diǎn)較多，但需熟練技術(shù)和嚴(yán)格無菌優(yōu)點(diǎn)較多，但需熟練技術(shù)和嚴(yán)格無菌v全合一營養(yǎng)液適合外周靜脈輸入，擴(kuò)大全合一營養(yǎng)液適合外周靜脈輸入，擴(kuò)大TPN應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍第十二頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)TPNTPN的成分的成分(chng fn)(c

11、hng fn)、配置與輸注、配置與輸注v成分成分v碳水化合物：糖碳水化合物：糖v脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)：長鏈、中鏈、不飽和：長鏈、中鏈、不飽和v氨基酸：氨基酸：1818種復(fù)合、六合、腎氨種復(fù)合、六合、腎氨v維生素：水溶性、脂溶性維生素：水溶性、脂溶性v無機(jī)鹽：常量、微量無機(jī)鹽：常量、微量v熱蛋比：熱蛋比：100100150150：1 1（KcalKcal：g g）v糖脂比：糖脂比：4 4：6 65 5：5 5（ KcalKcal： KcalKcal）v配置配置：無菌操作臺(tái)：無菌操作臺(tái)v輸注輸注：由輸液泵控制，不能作為快速補(bǔ)液使用：由輸液泵控制，不能作為快速補(bǔ)液使用第十三頁，共二十

12、三頁。危14危重病人的營養(yǎng)TPNTPN營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhch)(zhch)策略策略v代謝支持代謝支持v代謝調(diào)理代謝調(diào)理v危重病人危重病人TPNTPN注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 時(shí)機(jī)：及時(shí)時(shí)機(jī)：及時(shí)(jsh)(jsh)、耐受、耐受 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：ENEN無法耐受或供能不足無法耐受或供能不足第十四頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥v代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 低血糖癥低血糖癥 高滲性非酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷 其他代謝其他代謝(dixi)(dixi)并發(fā)癥并發(fā)癥v感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 v中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥v其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥第十五頁，共二十三頁。危14危

13、重病人的營養(yǎng)危重病患者危重病患者(hunzh)營養(yǎng)支持指南營養(yǎng)支持指南v危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持原則 v重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要(xyo)(xyo)給予營養(yǎng)支持。給予營養(yǎng)支持。v重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。v重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。 v只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。持。v任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合任

14、何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PNPN，PNPNENEN）。）。v重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則（原則（2020 25 25 kcal/kgkcal/kgdayday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱辉趹?yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）。第十六頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)危重病患者危重病患者(hunzh)營養(yǎng)支持指南營養(yǎng)支持指南v腸外營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持（PN

15、） v應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：v 1）胃腸道功能障礙的重癥病人；v 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；v 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 v不宜給予腸外營養(yǎng)支持：不宜給予腸外營養(yǎng)支持：v 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡(sh hn)；v 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。籿 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；v 嚴(yán)重高血糖尚未控制。 v腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 ：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。第十七頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)危重病患者營養(yǎng)支持危重病患者營養(yǎng)支持(zhch)指南指南v腸

16、內(nèi)營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ENEN） v腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征v重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B B級）。級）。 v腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 v1 1、當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸、當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死(hui s)(hui s)、腸穿孔；、腸穿孔；v2 2、嚴(yán)重腹脹，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，返流及吸入性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重腹脹，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，返流及吸入性肺炎的發(fā)生增加，可使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步

17、惡化，增加，可使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，v3 3、對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用、對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)。v腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 v常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇 第十八頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)危重病患者營養(yǎng)危重病患者營養(yǎng)(yngyng)支持指南支持指南v不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持不同危重癥的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持(zhch)(zhch)原原則則vSepsisSepsis和和MODSMODS病人的營養(yǎng)支持病人的營養(yǎng)支持 v創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)

18、支持 v急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持 v肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持 v急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持 v心功能不全病人的營養(yǎng)支持心功能不全病人的營養(yǎng)支持 第十九頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)危重病患者營養(yǎng)支持危重病患者營養(yǎng)支持(zhch)指南指南v營養(yǎng)支持的相關(guān)問題營養(yǎng)支持的相關(guān)問題v特殊營養(yǎng)素的藥理作用特殊營養(yǎng)素的藥理作用 v谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用 v精氨酸在精氨酸在ICUICU重癥病人的應(yīng)用重癥病人的應(yīng)用 v魚油在重癥病人的應(yīng)用魚油在重癥病人的應(yīng)用 v重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化(qinghu)(qinghu)胰島素治胰島素治療療 v生長激素在重癥病人的應(yīng)用生長激素在重癥病人的應(yīng)用 第二十頁，共二十三頁。危14危重病人的營養(yǎng)思考題v營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用v能量代謝、能量平衡、基礎(chǔ)能量消耗、靜息能量消耗、代謝能量消耗、總能量消耗、代謝調(diào)理的概念v靜息和動(dòng)態(tài)營養(yǎng)評定的指標(biāo)有哪些？正常值和臨床意義？v營養(yǎng)不良分幾型？vEN的種類、投給方法、并發(fā)癥防治(fngzh)？vTPN的概念、適應(yīng)癥、禁忌癥、營養(yǎng)成分、