危重病人營養(yǎng)課件

1、危重病人營養(yǎng)第一頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)臨床臨床(ln chun)營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官(qgun)功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）第二頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)第三頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 作用作用 內(nèi)源性蛋白內(nèi)源性蛋白(dnbi)合成合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮合成含氮 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 synthetizing of metabolites:第四頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) Fat: 20% 2

2、5%BW 最大的能源最大的能源 EFA: 亞油酸, 亞麻酸, 花生四烯酸 細(xì)胞膜的重要細(xì)胞膜的重要(zhngyo)組分組分 磷脂 + 游離膽固醇 甾體和性激素的前體甾體和性激素的前體 - 膽固醇 人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) - 各種脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL)第五頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) Glucose 肝糖原肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原肌糖原(muscle glycogen) 300g 24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡 正常時(shí)正常時(shí) 腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用血中葡萄

3、糖，肌肉和其他許多組織可以其他許多組織可以(ky)從脂肪酸代謝獲得能量從脂肪酸代謝獲得能量 最低需要量最低需要量: 100 150 g/d第六頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)v基礎(chǔ)能量代謝消耗基礎(chǔ)能量代謝消耗v食物的特殊動(dòng)力作用食物的特殊動(dòng)力作用v靜息代謝靜息代謝(dixi)能量消耗能量消耗v體力活動(dòng)能量消耗體力活動(dòng)能量消耗v總能量消耗總能量消耗v呼吸商呼吸商第七頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)能量代謝消耗能量代謝消耗Basal Metabolic Energy Expenditure, BMEE定義定義(dngy) 清醒、極度安靜。不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物、精神緊張等因素的清醒

4、、極度安靜。不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物、精神緊張等因素的影響影響與個(gè)體的體細(xì)胞群（體細(xì)胞總量）直接相關(guān)與個(gè)體的體細(xì)胞群（體細(xì)胞總量）直接相關(guān)測量測量Harris-Benedict公式公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 嬰兒嬰兒 能量測定儀（代謝車能量測定儀（代謝車 ）第八頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)食物的特殊食物的特殊(tsh)動(dòng)力作用動(dòng)力作用 Specific dynamic action ,SDA定義定義 攝食之后額外

5、增加的熱量需要（攝食之后額外增加的熱量需要（caloric requirement）因素因素 1 食物的性質(zhì)食物的性質(zhì)cibarian nature 混合膳食混合膳食(shnsh)時(shí)占總熱量的時(shí)占總熱量的10% 2 體力活動(dòng)體力活動(dòng)physical work第九頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)靜息靜息(jn x)代謝能量消耗代謝能量消耗 Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定義定義 餐后餐后2h以上、合適溫度、平臥以上、合適溫度、平臥30min后的能量消后的能量消耗耗 因素因素 體細(xì)胞總量體細(xì)胞總量 total body cell 食物的性質(zhì)食物的

6、性質(zhì)(xngzh) 體力活動(dòng)體力活動(dòng)食物食物(shw)的特殊動(dòng)力作用的特殊動(dòng)力作用 基礎(chǔ)能量代謝消耗基礎(chǔ)能量代謝消耗第十頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)靜息靜息(jn x)代謝能量消耗代謝能量消耗 REE=BEE應(yīng)激因素應(yīng)激因素(yn s) 無并發(fā)癥的大手術(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù) 1.0 1.1 中等創(chuàng)傷中等創(chuàng)傷(中等腹膜炎中等腹膜炎) 1.25 嚴(yán)重?fù)p傷嚴(yán)重?fù)p傷.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 燒傷面積燒傷面積體表面積的體表面積的40% 2.0第十一頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)體力體力(tl)活動(dòng)能量消耗活動(dòng)能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,

7、 AMEE 某活動(dòng)持續(xù)時(shí)間某活動(dòng)持續(xù)時(shí)間 （分鐘）（分鐘）每分鐘的能量消耗每分鐘的能量消耗 總能量消耗總能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE =靜息代謝能量消耗靜息代謝能量消耗 + 體力體力(tl)活動(dòng)能量消活動(dòng)能量消耗耗第十二頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)呼吸呼吸(hx)商商Respiratory Quotient , RQRQ = VCO2 / VO2： 營養(yǎng)成分營養(yǎng)成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85： 分析三大營養(yǎng)物質(zhì)一定時(shí)間內(nèi)氧化分解量和分析三大營養(yǎng)物質(zhì)一定時(shí)間內(nèi)氧化分解量和相對(duì)相對(duì)(xingdu)比例比例第

8、十三頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)v目的 營養(yǎng)不良的診斷；營養(yǎng)不良的診斷； 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhch)的效果；的效果； 代謝的改變；代謝的改變； 營養(yǎng)支持的預(yù)后營養(yǎng)支持的預(yù)后v方法 主觀主觀 ；客觀；客觀 靜態(tài)靜態(tài) ；動(dòng)態(tài)；動(dòng)態(tài) 人體測量；實(shí)驗(yàn)室測定人體測量；實(shí)驗(yàn)室測定 脂肪貯備；蛋白貯備（內(nèi)臟蛋白，軀體蛋白）脂肪貯備；蛋白貯備（內(nèi)臟蛋白，軀體蛋白）第十四頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)評(píng)定的方法第十五頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)軀體(qt)測量1 肱三頭肌皮膚肱三頭肌皮膚(p f)褶折厚度褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的目的 判斷脂肪存儲(chǔ)量

9、判斷脂肪存儲(chǔ)量（能量貯備（能量貯備, energy conservation）方法方法 肩峰肩峰尺骨鷹嘴中點(diǎn)。特制卡尺，測尺骨鷹嘴中點(diǎn)。特制卡尺，測3次次正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm第十六頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)軀體(qt)測量2 上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑（臂肌圍，（臂肌圍，mid-arm muscle circumference，MAMC）；）； 上臂周徑上臂周徑（ mid-arm circumference， MAC） MAMC = MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm 體重下降程度體重下降程度： 理想體重；近期體重；

10、平常體重理想體重；近期體重；平常體重 肥胖；水腫肥胖；水腫不精確；與總體不精確；與總體(zngt)氮相關(guān)較差；敏感性差氮相關(guān)較差；敏感性差第十七頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)生化(shn hu)指標(biāo)血清血清(xuqng)白蛋白（白蛋白（serum-albumin，ALB）轉(zhuǎn)鐵蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TFN）甲狀腺結(jié)合前蛋白甲狀腺結(jié)合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 長長8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意義意義 反映反映(fn

11、yng)臟器蛋白臟器蛋白第十八頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)第十九頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)尿肌苷（尿肌苷（carnine）排泄率）排泄率肌苷身高指數(shù)（肌苷身高指數(shù)（CHI）= 24h尿肌苷尿肌苷/預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 或或 理想值理想值3-甲基組氨酸（甲基組氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒堿肉毒堿 （carnitine）尿排泄率尿排泄率第二十頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)總體總體(zngt)鉀鉀 total potassium 與機(jī)體細(xì)胞總數(shù)（與機(jī)體細(xì)胞總數(shù)（BCM）直線相關(guān)，也與總體氮）直線相關(guān)，也與總體氮（TBN）相關(guān)）相關(guān) 人體鉀主要存在于非脂肪組織中，脂肪組織基本不人體

12、鉀主要存在于非脂肪組織中，脂肪組織基本不含鉀。含鉀。 體脂體脂總量總量 = 體重體重 （總體鉀（總體鉀 /68.1） 測定測定 同位素稀釋技術(shù)同位素稀釋技術(shù)(jsh)；-中子激活分析技術(shù)中子激活分析技術(shù)(jsh)第二十一頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 比較日攝入氮量與排出氮量，是判定營養(yǎng)支持效果比較日攝入氮量與排出氮量，是判定營養(yǎng)支持效果(xiogu)的重要指標(biāo)的重要指標(biāo) 攝入攝入 與與 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白質(zhì)合成與分解代蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡謝平衡 排出氮排出氮 攝入氮攝入氮負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡， pr分解多于合成分解多于合成第二十二頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 攝入氮量攝入

13、氮量 = 輸入氨基酸液總量輸入氨基酸液總量 + 腸道攝入氮量腸道攝入氮量 24 h 排氮量（排氮量（g） = 24 h 尿素氮尿素氮 + 2(糞、汗氮糞、汗氮) + 2 (其它其它(qt)尿氮尿氮) 氮平衡（氮平衡（g/d）= 攝入氮量（攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/d）+3.5第二十三頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 蛋白蛋白-熱量熱量(rling)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（消瘦型營養(yǎng)不良；（消瘦型營養(yǎng)不良；Marasmus)低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 惡性營養(yǎng)不良惡性營養(yǎng)不良 （kwashiorkor-like )混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwas

14、hiorkor)第二十四頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 蛋白蛋白- 熱量熱量(rling)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 外觀消瘦外觀消瘦 , 體重及人體測量值體重及人體測量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 基本正?；菊?低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 急性應(yīng)激狀態(tài)下的重癥患者急性應(yīng)激狀態(tài)下的重癥患者 外觀外觀 及及 人體人體(rnt)測量值測量值 基本正?；菊?低蛋白血癥、低蛋白血癥、免疫功能免疫功能 明顯受損明顯受損l混合型營養(yǎng)不良（混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并應(yīng)激慢性消耗性疾病合并應(yīng)激第二十五頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 預(yù)測

15、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率 單項(xiàng)；雙項(xiàng)；多項(xiàng)單項(xiàng)；雙項(xiàng)；多項(xiàng) 預(yù)后預(yù)后(yhu)性營養(yǎng)指數(shù)（性營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index, PNI）= 158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%)第二十六頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)Enteral Nutrition , EN營養(yǎng)及代謝營養(yǎng)及代謝(dixi)支持的模式支持的模式第二十七頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 營養(yǎng)支持途徑的演變60s 腸外營養(yǎng)占主導(dǎo)地位腸外營養(yǎng)占主導(dǎo)地位80 s中期中期 認(rèn)識(shí)到認(rèn)識(shí)到腸粘膜有屏障功能腸粘膜有屏障功能腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生修復(fù)腸

16、內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生修復(fù)(xif) 營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟符合生理要求營養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟符合生理要求 TPN 營養(yǎng)不全，并發(fā)癥較多營養(yǎng)不全，并發(fā)癥較多 90s 腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸外營養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)備受關(guān)備受關(guān)注注第二十八頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)目前目前(mqin)共識(shí)共識(shí)v條件允許盡可能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持條件允許盡可能經(jīng)腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持v腸外營養(yǎng)支持要求的營養(yǎng)不高，腸外營養(yǎng)支持要求的營養(yǎng)不高， 周圍靜脈條件良好周圍靜脈條件良好時(shí)應(yīng)先選擇周圍靜脈支持時(shí)應(yīng)先選擇周圍靜脈支持v腸外營養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法腸外營養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)設(shè)

17、法(shf)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)v腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時(shí)進(jìn)行第二十九頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)概念概念腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類和選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類和選擇不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點(diǎn)不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方特點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方的輸入腸內(nèi)營養(yǎng)配方的輸入(shr)途徑和方式途徑和方式危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥第三十頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 定義定義 經(jīng)胃腸道或管飼含有經(jīng)胃腸道或管飼含有各種營養(yǎng)物質(zhì)成分的各種營養(yǎng)物質(zhì)成分的液體配方飲食液體配方飲食(ynsh)的的一種營養(yǎng)支持方式一種營

18、養(yǎng)支持方式 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 營養(yǎng)全面營養(yǎng)全面(qunmin) 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 方法簡便方法簡便 價(jià)格低價(jià)格低 比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少 安全安全第三十一頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟符合符合(fh)生理生理 局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成減少腸道炎性介質(zhì)的合成第三十二頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用(yngyng

19、)準(zhǔn)則準(zhǔn)則When the gut works, and can be used safely, use it當(dāng)腸道有功能當(dāng)腸道有功能(gngnng)并能安全利用時(shí)，并能安全利用時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它就應(yīng)當(dāng)利用它第三十三頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分(chng fn)來源：天然蛋白；蛋白分解產(chǎn)物；結(jié)晶氨基酸低滲淀粉、糊精長鏈/中鏈脂肪酸按需供給第三十四頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)經(jīng)腸營養(yǎng)經(jīng)腸營養(yǎng)(yngyng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡病人年齡(ninlng)(ninlng) 胃腸道功能胃腸道功能 蛋白質(zhì)變應(yīng)性蛋白質(zhì)變應(yīng)性 脂肪吸收情況脂肪吸收情況 對(duì)糖耐受的

20、情況對(duì)糖耐受的情況 病人疾病狀況病人疾病狀況第三十五頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)膳食的分類膳食的分類 要素要素(yo s)(yo s)膳膳 (Elemental diet) 由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、電解質(zhì)，微量元素、Vit等組成 勻漿飲食勻漿飲食 由天然事物加工混合勻漿化而成由天然事物加工混合勻漿化而成 混合奶混合奶第三十六頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)途徑途徑 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指腸鼻十二指腸(sh (sh rzhchng)rzhchng) 鼻空腸管鼻空腸管 胃造口胃造口 腸造口腸造口第三十七頁，共六十四頁。危

21、重病人營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)投給方法投給方法 一次性投入一次性投入 用注射器經(jīng)胃管緩注用注射器經(jīng)胃管緩注 間歇重力滴注間歇重力滴注 用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴 持續(xù)重力滴注持續(xù)重力滴注 用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴 連續(xù)連續(xù)(linx)(linx)機(jī)械輸注機(jī)械輸注（推薦方法）（推薦方法） 輸注泵輸注泵第三十八頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的并發(fā)癥的并發(fā)癥 機(jī)械性機(jī)械性 脫出、堵塞、刺激 感染性感染性 制劑污染(wrn) ；吸入性肺炎 胃腸道胃腸道 惡心、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、便秘 代謝性代謝性 （少見）第三十九頁，共六十

22、四頁。危重病人營養(yǎng)不同不同(b tn)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方 減少芳香族AA含量，增加支鏈AA含量 只供EAA，減少尿素氮蓄積(xj) 高脂肪含量，減少糖含量 增加支鏈AA含量，減少蛋白質(zhì)分解第四十頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的幾個(gè)概念的幾個(gè)概念（nutritional pharmacology），近年來多），近年來多稱為稱為（immunonutrition） 將某些特異性營養(yǎng)物添加于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中，將某些特異性營養(yǎng)物添加于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中，以達(dá)到增強(qiáng)免疫功能和調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，保護(hù)胃腸黏膜屏以達(dá)到增強(qiáng)免疫功能和調(diào)

23、節(jié)炎性反應(yīng)，保護(hù)胃腸黏膜屏障障(pngzhng)功能等作用。功能等作用。 第四十一頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的幾個(gè)概念的幾個(gè)概念在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸道有益菌群，利用腸道內(nèi)有在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸道有益菌群，利用腸道內(nèi)有意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時(shí)提高腸道細(xì)意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時(shí)提高腸道細(xì)菌菌(xjn)的酵解，改善腸道內(nèi)環(huán)境，最達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道的酵解，改善腸道內(nèi)環(huán)境，最達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，降低危重病人之目的。功能，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，降低危重病人之目

24、的。第四十二頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的幾個(gè)概念的幾個(gè)概念在免疫營養(yǎng)支持治療在免疫營養(yǎng)支持治療(zhlio)的基礎(chǔ)上，增加應(yīng)用以益生合劑為主的的基礎(chǔ)上，增加應(yīng)用以益生合劑為主的生態(tài)制劑以增強(qiáng)營養(yǎng)支持的效果，減少與生態(tài)制劑以增強(qiáng)營養(yǎng)支持的效果，減少與EN有關(guān)的并發(fā)癥及降低有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人感染率，改善病人預(yù)后。危重病人感染率，改善病人預(yù)后。與傳統(tǒng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑相比，增加了以與傳統(tǒng)腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑相比，增加了以為主的益為主的益生菌和以生菌和以為主的膳食纖維，能保證各種營養(yǎng)素充分利用的同為主的膳食纖維，能保證各種營養(yǎng)素充分利用的同時(shí)，促進(jìn)應(yīng)

25、激個(gè)體免疫功能的改善及腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。時(shí)，促進(jìn)應(yīng)激個(gè)體免疫功能的改善及腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。第四十三頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition ,TPN) 概念 適應(yīng)證 TPN成分 TPN配制輸注 TPN輸入(shr)途徑 并發(fā)癥第四十四頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)第四十五頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)證證 腸功能障礙腸功能障礙消化道梗阻消化道梗阻(gngz)(gngz)、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 高代謝狀態(tài)的危重癥人高代謝狀態(tài)的危重癥人 嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良 大劑量化療、放療或

26、骨髓移植病人大劑量化療、放療或骨髓移植病人第四十六頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)TPN中中適應(yīng)適應(yīng)(shyng)(shyng)證證 腸外瘺腸外瘺 炎性腸道疾病炎性腸道疾病 大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療 嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器重要臟器(zn(zn q) q)功能不全病人功能不全病人第四十七頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)禁忌證禁忌證1.GI功能正常功能正常(zhngchng)、并可充分利用者、并可充分利用者2.預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)TPN利處利處第四十八頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)TPN應(yīng)提供(tgng)29種營養(yǎng)素： AA Fat（） 糖糖 (葡萄糖葡萄

27、糖) 各種礦物質(zhì)各種礦物質(zhì) 維生素維生素 水水第四十九頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)TPN脂肪乳劑脂肪乳劑(rj)的特點(diǎn)的特點(diǎn) 容量小、熱量高，便于總液量和總熱量調(diào)整容量小、熱量高，便于總液量和總熱量調(diào)整 與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注 含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿 可作為脂溶性可作為脂溶性Vit載體，有利于機(jī)體吸收利用載體，有利于機(jī)體吸收利用 不經(jīng)腎排泄，不存在經(jīng)腎消耗能量的問題不經(jīng)腎排泄，不存在經(jīng)腎消耗能量的問題 能能控制控制(kngzh)速度和總量速度和總量第五十頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)第五十一頁，共六十四頁。危重病

28、人營養(yǎng)第五十二頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 輸注高濃度和大劑量液體輸注高濃度和大劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛 需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件菌條件 容易容易(rngy)(rngy)導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥并發(fā)癥第五十三頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn) 較粗（約較粗（約12cm），持續(xù)開放不易塌陷），持續(xù)開放不易塌陷 兩種途徑：兩種途徑： 鎖骨上入路鎖骨上入路 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)(yudin)：路徑近，成功率高；術(shù)中麻醉醫(yī)師便于操作。：路徑近，成功率高；術(shù)中麻醉醫(yī)師便于操作。 缺點(diǎn)：不易固定；不易保持局部無菌

29、。缺點(diǎn)：不易固定；不易保持局部無菌。 鎖骨下入路鎖骨下入路 優(yōu)點(diǎn)：好固定；不易感染，胃腸外營養(yǎng)最常用的途徑；缺優(yōu)點(diǎn)：好固定；不易感染，胃腸外營養(yǎng)最常用的途徑；缺點(diǎn)：氣胸危險(xiǎn)性較大點(diǎn)：氣胸危險(xiǎn)性較大第五十四頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 右側(cè)頸內(nèi)靜脈更容易被接受右側(cè)頸內(nèi)靜脈更容易被接受 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)與無名與無名(wmng)靜脈幾乎成直線；靜脈幾乎成直線；右側(cè)胸膜頂較左低；右側(cè)胸膜頂較左低；無胸?zé)o胸導(dǎo)管；導(dǎo)管；穿刺更方便。穿刺更方便。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少且相對(duì)較輕；并發(fā)癥少且相對(duì)較輕；一側(cè)失敗還可在對(duì)側(cè)穿一側(cè)失敗還可在對(duì)側(cè)穿刺刺 缺點(diǎn)缺點(diǎn)：肥胖、頸部粗短者標(biāo)志不清；肥胖、頸部粗短者標(biāo)志不清；導(dǎo)管

30、的護(hù)理和導(dǎo)管的護(hù)理和固定困難；固定困難；頸部動(dòng)脈瘤和出血傾向?yàn)榻砂Y頸部動(dòng)脈瘤和出血傾向?yàn)榻砂Y 第五十五頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)第五十六頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng)代謝支持代謝支持(metabolic support)單純的營養(yǎng)支持并不能滿足病人的機(jī)體代謝需要嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的分解代謝嚴(yán)重紊亂，代謝支持仍不能達(dá)到實(shí)際嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的分解代謝嚴(yán)重紊亂，代謝支持仍不能達(dá)到實(shí)際(shj)要求。要求。第五十七頁，共六十四頁。危重病人營養(yǎng) 代謝調(diào)理代謝調(diào)理(metabolic intervention)在嚴(yán)重創(chuàng)傷和(或)合并感染后，機(jī)體組織常出現(xiàn)自身相食與代謝嚴(yán)重紊亂(wnlun)的現(xiàn)象，營養(yǎng)支持很難達(dá)到理想的效果。用抑制分解代謝激素產(chǎn)生的方法，降低分解代謝，或是采用促用抑制分解代謝激素產(chǎn)生的方法，降低分解代謝，或是采用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的方法，以減輕負(fù)氮平衡。進(jìn)蛋白質(zhì)合成的方法，以減輕負(fù)氮平衡。臨床上使用較多調(diào)理劑的是環(huán)氧化酶抑制劑和合成代謝促進(jìn)劑(