醫(yī)院臨床路徑實施規(guī)章與流程.docx

1、醫(yī)院臨床路徑實施規(guī)章與流程1目的與適用范圍制訂本規(guī)章與流程的目的是規(guī)范臨床路徑的使用，保障醫(yī)療安全，促 進醫(yī)療質量。適用于實施臨床路徑相關科室的醫(yī)務人員。2規(guī)章2. 1我院所有住院患者均通過臨床路徑管理應用系統(tǒng)開醫(yī)囑，有路徑 病種進入路徑開醫(yī)囑，無路徑病種進入待建路徑開醫(yī)囑。3名詞釋義3. 1臨床路徑（Clinical Pathway,簡稱CP）:是指針對某一疾 病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的規(guī)范化 流程，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南來指導診斷治療和疾病管理的方法，最終 起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高質量的作用。3.2臨床路徑的變異：臨床路徑管理應用系統(tǒng)中提示醫(yī)生填寫變異原 因的情況

2、均視為臨床路徑的變異，包括必選項沒有選、選擇可選項、新增 醫(yī)囑、提前醫(yī)囑和推后醫(yī)囑。3.3待建路徑：科室尚未制訂某病種臨床路徑，但收治了該病種患 者，系統(tǒng)自動積累病例，通過系統(tǒng)自動生成臨床路徑。4. 1有路徑病種實施臨床路徑方法4.1.1患者入院后，接診醫(yī)師了解患者病情，確定患者初步診斷。4.1.2接診醫(yī)師登陸臨床路徑管理應用系統(tǒng)，雙擊該患者的基本信 息，進入臨床路徑界面。4. 1. 3接診醫(yī)師在“初步診斷”處錄入該患者應進入臨床路徑首字 母，系統(tǒng)自動調(diào)出相應臨床路徑名稱，雙擊準備進入臨床路徑名稱。4.1.4點擊“啟用"按鈕，系統(tǒng)自動以天為單位調(diào)出該臨床路徑并展 現(xiàn)第1天所有醫(yī)囑項目

3、。4.1.5接診醫(yī)師按照系統(tǒng)提示，點選當天醫(yī)囑，點擊“發(fā)送”，發(fā)送 給護士執(zhí)行。4. 1.6系統(tǒng)彈出填寫變異原因對話框時，醫(yī)師按照系統(tǒng)提醒，點選/ 填寫相應變異原因。4. 1. 6. 1當不需要選或暫時不選臨床路徑必選項時，雙擊，系統(tǒng)自 動彈出對話框，提示必選項沒有選，需填寫變異原因，醫(yī)師應按照系統(tǒng)提 示填寫原因。4. 1. 6. 2醫(yī)師選擇臨床路徑可選項時，系統(tǒng)自動提示選擇可選項，需 填寫變異原因，醫(yī)師應根據(jù)實際情況填寫原因。4. 1. 6. 3如需新增醫(yī)囑，則點“新增”按鈕，然后錄入需要增加的醫(yī) 囑項目，點擊“發(fā)送”時，系統(tǒng)自動提示需填寫變異原因，醫(yī)師應根據(jù)實 際情況填寫原因。4. 1.6

4、.4如需將診療項目整天推后，接診醫(yī)師點擊“推后”，然后填寫推后幾天，系統(tǒng)自動提醒推后醫(yī)囑需填寫變異原因，醫(yī)師應根據(jù)實際 情況填寫原因。4. 1. 6. 5如需將當天的部分醫(yī)囑推后，接診醫(yī)師必須將該醫(yī)囑或包 于當天推后，方法同4. 1.6.4。4. 1.6.6如需將部分醫(yī)囑提前，可選定需要提前的醫(yī)囑，點擊“提 前”按鈕，選定醫(yī)囑即提前到操作當天，系統(tǒng)自動提醒提前醫(yī)囑需填寫變 異原因，醫(yī)師應根據(jù)實際情況填寫原因。4.1.7如需退出路徑，點擊“退出”，系統(tǒng)自動彈出對話框，提醒醫(yī) 師填寫退出原因及退出后的處理措施，醫(yī)師應按照實際情況填寫原因。4.1.8如中途沒有退出路徑，患者出院時，醫(yī)師點擊“完成”按

5、鈕， 系統(tǒng)自動判斷該患者臨床路徑中所有的必選項是否全部執(zhí)行，如果沒有執(zhí) 行，系統(tǒng)提醒醫(yī)師填寫必選項沒有選的變異原因，醫(yī)師應根據(jù)實際情況填 寫原因。4.2待建路徑實施方法4. 2. 1患者入院后，接診醫(yī)師了解患者病情，確定患者初步診斷。4. 2.2接診醫(yī)師登陸臨床路徑管理應用系統(tǒng)，雙擊該患者的基本信 息，進入臨床路徑界面。4. 2.3接診醫(yī)師在“初步診斷”處錄入該患者應該進入的臨床路徑首 字母，系統(tǒng)未能調(diào)出相應的臨床路徑名稱，提示目前還沒有制訂該臨床路 徑。4. 2.4醫(yī)師點擊“新建路徑”按鈕，系統(tǒng)提示“請輸入新路徑名 稱”，醫(yī)師在對話框中輸入待建路徑名稱并確定。4. 2.5醫(yī)師按照該病種的診療

6、規(guī)范，通過“新增”的方式為患者開醫(yī) 囑。4.3臨床路徑實施過程中的質控4. 3.1醫(yī)務處每周將上一周臨床路徑實施過程中的問題以短信形式反 饋給相應臨床科主任，反饋的內(nèi)容包括問題、問題發(fā)生的相應病例信息及 主管醫(yī)師姓名。4. 3.2質控項目包括：有路徑但進待建路徑的病例、沒有完成臨床路 徑的病例、新增醫(yī)囑中與臨床路徑當天醫(yī)囑項目相同的條目數(shù)、提前完成 臨床路徑的病例、變異原因填寫內(nèi)容是數(shù)字或者字母的病例等。4. 3.3質控結果納入醫(yī)療質控周報，每周以電子版形式發(fā)給臨床科主 任。5參考文件5.1玉湖市衛(wèi)生局轉發(fā)衛(wèi)生部關于印發(fā)臨床路徑管理指導原則（試 行）的通知 衛(wèi)醫(yī)字2009226號（2009年11月2日）6文件保留1年7附件無。8特別說明8.1住院患