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文檔簡介

1、急性胰腺炎指南2015年日本急性胰腺炎診治指南 解讀6條“1A”項目(強烈推薦并有高級別循證依據(jù)支持的項目)一、病因?qū)W診斷中,必須明確是否為膽源性胰腺炎,因其對后續(xù)是否行內(nèi)鏡治療有指導意義。二、輕癥病人無需行胃腸減壓。三、急性胰腺炎多伴有劇烈持續(xù)的腹痛,必須予以充分的鎮(zhèn)痛治療。 嚴密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪或鹽酸哌替啶,不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品(收縮Oddis括約?。?、654-2(誘發(fā)或加重腸麻痹)等。四、輕癥病人少有感染性并發(fā)癥,無需預防性使用抗生素。 前期臨床研究證實:不能顯著降低AP病死率,不能減少胰腺外感染,不能降低外科手術(shù)率,而且容易導致耐藥菌播散和二重感染。 五

2、、對于無腸道并發(fā)癥的重癥病人,可予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,除提供營養(yǎng)底物外,更重要意義為預防因腸粘膜屏障功能障礙而導致的感染性并發(fā)癥。六、膽源性胰腺炎及合并膽道梗阻病人應盡早行ERCP及括約肌切開治療。 急性胰腺炎診治中存在諸多有爭議的熱點問題,遴選了以下4個課題進行了Meta分析。 抗生素的預防性使用: (1A)輕癥急性胰腺炎無需抗生素預防性應用。 (2B)重癥病人發(fā)病24-72小時內(nèi)提倡預防性應用抗生素,可顯著降低病死率及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。l 但在抗生素類別、使用時限方面仍無確切意見,不建議連續(xù)使用2周以上。胰管支架留置在預防ERCP后胰腺炎中的作用: (2A)暫時性胰管支架留置可預防ERCP后胰

3、腺炎,考慮到風險和相關(guān)作用,建議僅針對高危病人開展。 (2A)操作過程中應用導絲引導可能降低ERCP后胰腺炎的發(fā)生率。 高危病人指 Oddsi括約肌功能不全;置管困難;既往曾行括約肌切開或球囊擴張術(shù)的病人。非甾體類抗炎藥物在預防ERCP后胰腺炎中的作用: (2A)指南建議對無禁忌癥的所有ERCP患者預防性應用非甾體類抗炎藥,直腸內(nèi)給藥模式可顯著抑制ERCP后胰腺炎的發(fā)生。腹腔灌洗對改善病人預后的作用: 既往有12項RCT研究及1項Meta分析設(shè)計腹腔關(guān)系的療效評估,但由于診斷方法、嚴重性評估及治療選擇方面的異質(zhì)性,尚無一致結(jié)論。 (2B)未能觀察到腹腔灌洗在提高存活率、降低并發(fā)癥及縮短住院時間

4、方面的有效作用,故不建議開展。 意大利重癥急性胰腺炎 共識指南2015 解讀 重癥胰腺炎的液體復蘇 早期液體復蘇對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注有關(guān)鍵作用,而且可以增加腎臟和心臟的灌注。 相較于后期液體復蘇,早期液體復蘇伴有較低的胰腺壞死率、較低的多臟器功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。 通常,液體復蘇在患者收入急診室時即應開始。 入院頭24h內(nèi),液體輸注的速度為2ml/(kg*h),其中最初的30min45min內(nèi)可按20ml/kg的液體量輸注。 最佳的液體組合可按晶體液/膠體液=3/1的比例給予,乳酸林格氏液復蘇效果優(yōu)于生理鹽水。 避免過度液體復蘇,否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。利尿劑血管活

5、性藥物,去甲腎上腺素、多巴胺。早期液體復蘇的目標是 尿量0.51.0ml/(kg*h)、 平均動脈壓(MAP)65mmHg 心率7.14mmol/L,則24h內(nèi)下降至少 紅細胞壓積(Hct)在35%44%之間 入院后的2448h,應每隔812h重新評估液體需求。u重癥胰腺炎患者常規(guī)應用PPI、蛋白酶抑制劑或生長抑素均不能降低并發(fā)癥率和病死率。 因此常規(guī)應用這些藥物均不被推薦,除非有特別的適應癥,比如消化道潰瘍或上消化道出血,否則無需常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑。u重癥胰腺炎患者不應常規(guī)預防性使用抗生素,但高?;颊呖梢杂羞x擇性地使用。(高推薦級別條例)不能降低胰腺外感染的發(fā)生率和患者的病死率。且存在副作

6、用: 在多項隨機對照試驗中,研究者證實在延長使用 抗生素治療的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍(7%22%)。 增加了抗生素相關(guān)性腹瀉和難辨梭狀芽胞桿菌腸炎的發(fā)生,增加了耐藥菌的產(chǎn)生。 但對于胰腺壞死范圍大于50%的患者,鑒于其較高的感染風險,可考慮根據(jù)患者的具體情況預防性使用抗生素。 預防性抗生素的選擇 首選 碳青霉烯類抗生素。 對可疑的感染性胰腺壞死患者,碳青霉烯類可作為一線經(jīng)驗性藥物使用??股氐膽脩裱敖惦A梯”策略,選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強的藥物。 國內(nèi)的推薦方案: 碳青霉烯類; 青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑; 第三代頭孢菌素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑+ 抗厭

7、氧菌藥物; 喹諾酮類。中國急性胰腺炎多學科(MDT)診治共識意見。(2015-08-01) 針對耐藥菌可選用萬古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程7-14天,特殊情況下可延長應用時間。同時要注意真菌感染的出現(xiàn)。重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持的首選。(證據(jù)級別1a,推薦等級A) 除非腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受,否則應避免使用腸外營養(yǎng)。 只要患者血液動力學穩(wěn)定,腸內(nèi)營養(yǎng)應盡早開展,最好在入院2448h就開始。(證據(jù)級別1a,推薦等級A) 多項回顧性研究、RCT以及薈萃分析均顯示,入院頭2448h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)不僅優(yōu)于腸外營養(yǎng),而且優(yōu)于48h后開展的腸內(nèi)營養(yǎng)。美國胃腸

8、病協(xié)會ACG推薦:MAP患者如不存在惡心、嘔吐,在其腹痛消失后建議立即經(jīng)口進行腸內(nèi)營養(yǎng),而且低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全。并且,經(jīng)口進食可明顯縮短住院時間。 SAP何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)尚存在諸多爭議。大量研究發(fā)現(xiàn),SAP在發(fā)病48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲給予腸內(nèi)營養(yǎng)相比,多器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合癥、胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,ICU入住時間縮短,患者病死率降低。 在效果和安全上,鼻胃管和鼻空腸管兩種途徑效果相當(證據(jù)級別1a,推薦等級A),兩者在病死率、氣管誤吸、腹瀉、加重腹痛和滿足能量需求等方面均無統(tǒng)計學差異。重癥胰腺炎康復后評估至少18個月內(nèi)應每6個月評估1次患者胰腺的外分泌功能和內(nèi)分泌功能。(證據(jù)級別2b,推薦等級分別為B和C) 研究表明,1年內(nèi)發(fā)生外分泌功能不全的機會為60.5%85%,20%60%的患者在3年內(nèi)可以恢復外分泌功能。而大約1/3的患者胰腺內(nèi)分泌功能會受到損害。 最近的薈萃分析顯示,AP后糖尿病的發(fā)生率約為23%。對于做了胰腺壞死組織清除以及長期酗酒的病人,觀察應更為密切和持久。急性胰腺炎行ERCP的指針和最佳時機ERCP在急性膽源性胰腺炎的治療中有重要作用。 對于無膽管結(jié)石的輕癥急性胰腺炎,推薦采用MRCP或內(nèi)鏡超聲取代ERC

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