流行病學—偏倚與控制

1、流行病學研究中的偏倚流行病學研究中的偏倚及其控制及其控制廣州醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院廣州醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院Biases and Their ControlBiases and Their Control本章要點本章要點1. 偏倚的概念、方向、種類偏倚的概念、方向、種類 2. 常見的偏倚及其經(jīng)典例子常見的偏倚及其經(jīng)典例子3. 常見偏倚的控制方法常見偏倚的控制方法第一節(jié)第一節(jié) 概述概述一、偏倚的概念：指在流行病學調(diào)查或推論過程中一、偏倚的概念：指在流行病學調(diào)查或推論過程中所獲結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實值，屬于系統(tǒng)誤差。所獲結(jié)論系統(tǒng)地偏離真實值，屬于系統(tǒng)誤差。二、偏倚的方向：二、偏倚的方向：（一）正偏倚和負偏倚：

2、（一）正偏倚和負偏倚： 凡夸大真實效應者為正偏倚。凡夸大真實效應者為正偏倚。 凡縮小真實效應者為負偏倚。凡縮小真實效應者為負偏倚。 假如某特征的真實值為假如某特征的真實值為，而測得值為，而測得值為。 1.0為零效應；為零效應； 1為危險效應；為危險效應； 1時：時： （1） 1時，夸大危險效應，為正時，夸大危險效應，為正偏倚。偏倚。 （2）1時，縮小危險效應，為負時，縮小危險效應，為負偏倚。偏倚。2.1時：時： （1） 1時，夸大時，夸大 保護效應，為正保護效應，為正偏倚。偏倚。 （2）1時，若時，若1,則為遠離無效值偏倚。則為遠離無效值偏倚。 若若1,則為趨向無效值偏倚。則為趨向無效值偏倚。

3、當當1時，若時，若1,則為遠離無效值偏倚。則為遠離無效值偏倚。 若若1或或0.05 又假定患冠心病者入院率為又假定患冠心病者入院率為60%，頸，頸椎椎病為病為25%，上等階層者因接受保健檢查的，上等階層者因接受保健檢查的入院率為入院率為40%。那么實際入院人數(shù)為：。那么實際入院人數(shù)為：1.患冠心病并屬上等階層：共患冠心病并屬上等階層：共1200人，人， 正常入院：正常入院：120060%720人人 接受保健檢查入院：接受保健檢查入院：48040%192人人 實際入院人數(shù)：實際入院人數(shù)：720192912人人2.患冠心病不屬上等階層：共患冠心病不屬上等階層：共4800人人 正常入院：正常入院：4

4、80060%2880 實際入院人數(shù)：實際入院人數(shù)： 28803.患頸椎病并屬上等階層：共患頸椎病并屬上等階層：共1200人，人， 正常入院：正常入院：120025%300人人 接受保健檢查入院：接受保健檢查入院：90040%360人人 實際入院人數(shù)：實際入院人數(shù)：300360660人人4.患頸椎病不屬上等階層：共患頸椎病不屬上等階層：共4800人人 正常入院：正常入院：480025%1200 實際入院人數(shù)：實際入院人數(shù)：1200 頸椎病與社會地位的關(guān)系：社 會 地 位 病 例 組 （ 頸 椎 病 ） 對 照 組 （ 冠 心 病 ） 合 計 上 等 階 層 660 912 1572 非 上 等

5、階 層 1200 2880 4080 合 計 1860 3792 5652 OR6602880/91212001.73（P10%），應對無應答者進），應對無應答者進行抽樣調(diào)查，以判斷無應答對研究結(jié)果有無影響。行抽樣調(diào)查，以判斷無應答對研究結(jié)果有無影響。4.隨機選擇研究對象；多個醫(yī)院選擇研究隨機選擇研究對象；多個醫(yī)院選擇研究對象；同時選擇醫(yī)院和社區(qū)的對象。對象；同時選擇醫(yī)院和社區(qū)的對象。5.選擇新發(fā)病例作為對象。選擇新發(fā)病例作為對象。6.采取嚴格科學的研究設(shè)計。采取嚴格科學的研究設(shè)計。第三節(jié)第三節(jié) 信息偏倚信息偏倚 指在研究的實施階段從研究對象獲取研指在研究的實施階段從研究對象獲取研究所需的信息

6、時所產(chǎn)生的偏倚。究所需的信息時所產(chǎn)生的偏倚。 可來自研究對象、研究者、也可來自測可來自研究對象、研究者、也可來自測量的儀器、設(shè)備、方法等。量的儀器、設(shè)備、方法等。 其表現(xiàn)是使研究對象的某特征被錯誤分其表現(xiàn)是使研究對象的某特征被錯誤分類。類。 又稱為觀察偏倚或錯分偏倚。又稱為觀察偏倚或錯分偏倚。一、信息偏倚的種類一、信息偏倚的種類（一）回憶偏倚：指研究對象在回憶以往發(fā)生的事（一）回憶偏倚：指研究對象在回憶以往發(fā)生的事情或經(jīng)歷時，由于在準確性和完整性上的差異所致情或經(jīng)歷時，由于在準確性和完整性上的差異所致的偏倚。的偏倚。 小兒白血病母親懷孕時接受小兒白血病母親懷孕時接受x線的回憶線的回憶 死于白血

7、病的小兒的母親增加了暴露于死于白血病的小兒的母親增加了暴露于x線的線的回憶?；貞?。病例病例 醫(yī)院醫(yī)院 對照對照 社區(qū)社區(qū) 認真回憶暴露史認真回憶暴露史 暴露經(jīng)歷易遺忘或不重視暴露經(jīng)歷易遺忘或不重視 類風濕關(guān)節(jié)炎的家族史類風濕關(guān)節(jié)炎患者 比其同胞、對照更能提供陽性家族史（二）報告偏倚：研究對象有意夸大或縮（二）報告偏倚：研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的偏倚。小某些信息而導致的偏倚。 如隱瞞與隱私有關(guān)的暴露史如隱瞞與隱私有關(guān)的暴露史 保護調(diào)查對象聲譽隱瞞不良暴露史保護調(diào)查對象聲譽隱瞞不良暴露史 夸大職業(yè)暴露夸大職業(yè)暴露（三）診斷懷疑偏倚：研究者事先已經(jīng)知道（三）診斷懷疑偏倚：研究者事先已經(jīng)知

8、道研究對象的暴露史，懷疑他們已經(jīng)患某種研究對象的暴露史，懷疑他們已經(jīng)患某種疾病，于是在對暴露者和未暴露者作診斷疾病，于是在對暴露者和未暴露者作診斷或分析時，采取了不可比的做法，從而導或分析時，采取了不可比的做法，從而導致偏倚。致偏倚。 多見于臨床試驗、隊列研究，特別是在多見于臨床試驗、隊列研究，特別是在診斷亞臨床病例、判斷藥物的不良反應時診斷亞臨床病例、判斷藥物的不良反應時最易產(chǎn)生。最易產(chǎn)生。 研究口服降糖靈治療研究口服降糖靈治療2型糖尿病是否導致心型糖尿病是否導致心血管病死亡率升高血管病死亡率升高 降糖靈組降糖靈組：死亡者均尸體解剖，尋找：死亡者均尸體解剖，尋找心血管病的死因。心血管病的死因

9、。 其他組其他組：（對照組、胰島素組）：（對照組、胰島素組） 難得解剖難得解剖 （四）暴露懷疑偏倚：研究者事先知道研（四）暴露懷疑偏倚：研究者事先知道研究對象的患病情況，而采用不可比的方究對象的患病情況，而采用不可比的方法在病例組和對照組中探索可疑的致病法在病例組和對照組中探索可疑的致病因素導致的偏倚。因素導致的偏倚。（五）測量偏倚：指對研究所需指標或數(shù)（五）測量偏倚：指對研究所需指標或數(shù)據(jù)進行測量時產(chǎn)生的偏倚。據(jù)進行測量時產(chǎn)生的偏倚。 兩種結(jié)果兩種結(jié)果無差異性錯誤分類無差異性錯誤分類 暴露或疾病的錯誤分類同研究分組無關(guān)，暴露或疾病的錯誤分類同研究分組無關(guān)，各比較組間不存在差異；在多數(shù)情況下各

10、比較組間不存在差異；在多數(shù)情況下模糊了研究組的差異，使模糊了研究組的差異，使OROR偏低偏低差異性錯誤分類差異性錯誤分類 暴露或疾病的錯誤分類同研究分組有關(guān)，暴露或疾病的錯誤分類同研究分組有關(guān)，各比較組間存在差異；造成高估或低估各比較組間存在差異；造成高估或低估效應值效應值無 差 異 性 錯 誤 分 類 研研 究究 真真 實實 數(shù)數(shù) 據(jù)據(jù) 錯錯 誤誤 分分 類類 數(shù)數(shù) 據(jù)據(jù) 高 脂 肪膳 食 低 脂 肪 膳 食 高脂肪膳食 低 脂 肪 膳 食 心 肌 梗 死 6 0 4 0 心 肌 梗 死 4 8 5 2 對 照 4 0 6 0 對 照 3 2 6 8 O R = ( 6 06 0 ) /(

11、4 04 0 ) = 2 .3 O R = ( 4 86 8 ) /( 5 23 2 ) = 2 .0 差 異 性 錯 誤 分 類 研研 究究 真真 實實 數(shù)數(shù) 據(jù)據(jù) 錯錯 誤誤 分分 類類 數(shù)數(shù) 據(jù)據(jù) 高 脂 肪膳 食 低 脂 肪 膳 食 高脂肪膳食 低 脂 肪 膳 食 心 肌 梗 死 6 0 4 0 心 肌 梗 死 6 0 4 0 對 照 4 0 6 0 對 照 3 2 6 8 O R = ( 6 06 0 ) /( 4 04 0 ) = 2 .3 O R = ( 6 06 8 ) /( 4 03 2 ) = 3 .2 圖4 無 差 異 性 錯 誤 分 類 和 差 異 性 錯 誤 分 類

12、的 示 例 無差異性錯誤分類 研研究究真真實實數(shù)數(shù)據(jù)據(jù) 錯錯誤誤分分類類數(shù)數(shù)據(jù)據(jù) 高脂肪膳食 低脂肪 膳食 高脂肪膳食 低脂肪 膳食 心肌梗死 6 0 4 0 心肌梗死 4 8 5 2 對 照 4 0 6 0 對 照 3 2 6 8 O R = ( 6 06 0 ) / ( 4 04 0 ) = 2 . 3 O R = ( 4 86 8 ) / ( 5 23 2 ) = 2 . 0 差異性錯誤分類 研研究究真真實實數(shù)數(shù)據(jù)據(jù) 錯錯誤誤分分類類數(shù)數(shù)據(jù)據(jù) 高脂肪膳食 低脂肪 膳食 高脂肪膳食 低脂肪 膳食 心肌梗死 6 0 4 0 心肌梗死 6 0 4 0 對 照 4 0 6 0 對 照 3 2 6

13、 8 O R = ( 6 06 0 ) / ( 4 04 0 ) = 2 . 3 O R = ( 6 06 8 ) / ( 4 03 2 ) = 3 . 2 圖3 無差異性錯誤分類和差異性錯誤分類的示例 二、信息偏倚的控制二、信息偏倚的控制（一）制定明細的資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制（一）制定明細的資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法方法（二）盡可能采用（二）盡可能采用“盲法盲法”（三）盡量收集客觀指標的資料。（三）盡量收集客觀指標的資料。（四）收集資料的范圍可以適當有意識地擴大些，（四）收集資料的范圍可以適當有意識地擴大些，借以分散調(diào)查人員和研究對象對某項因素的注意借以分散調(diào)查人員和研究對象對某

14、項因素的注意力，減少某些偏見帶來的偏倚。力，減少某些偏見帶來的偏倚。（五）通過調(diào)查知情人或采用相應的調(diào)查技術(shù)，獲（五）通過調(diào)查知情人或采用相應的調(diào)查技術(shù)，獲取正確信息，避免報告偏倚。取正確信息，避免報告偏倚。（六）選擇一個與暴露史有聯(lián)系的鮮明的記憶目標（六）選擇一個與暴露史有聯(lián)系的鮮明的記憶目標幫助其聯(lián)想記憶或選擇新病例作為對象。幫助其聯(lián)想記憶或選擇新病例作為對象。第四節(jié) 混雜偏倚一、概述一、概述1.混雜偏倚：當研究暴露于某一因素與疾病混雜偏倚：當研究暴露于某一因素與疾病的關(guān)系時，由于一個或多個既與疾病有制約的關(guān)系時，由于一個或多個既與疾病有制約關(guān)系關(guān)系,又與暴露密切相關(guān)的外來因素的影又與暴露

15、密切相關(guān)的外來因素的影 響，響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這些影響稱為混雜偏倚。系，這些影響稱為混雜偏倚。2.混雜因素：指與研究因素和研究疾病均混雜因素：指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，若在比較的人群組中分布不均，可有關(guān)，若在比較的人群組中分布不均，可以歪曲因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。以歪曲因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。3.混雜因素的基本特點：混雜因素的基本特點：（1）必須是所研究疾病有關(guān)。）必須是所研究疾病有關(guān)。（2）必須與研究因素有關(guān)。）必須與研究因素有關(guān)。（3）一定不是研究因素與研究疾病因果鏈）一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間

16、變量。上的中間變量。 具備基本條件，如果在比較的人群組具備基本條件，如果在比較的人群組中分布不均勻，即可導致偏倚。中分布不均勻，即可導致偏倚。二、混雜偏倚的測量：二、混雜偏倚的測量：（一）測量方法（一）測量方法 設(shè)含有某可疑混雜因素（設(shè)含有某可疑混雜因素（f）時，研究因素與）時，研究因素與研究疾病的效應估計值為研究疾病的效應估計值為cRR或或cOR 按該可疑混雜因素調(diào)整后的效應估計值為按該可疑混雜因素調(diào)整后的效應估計值為aRR（f）或）或aOR（f）1.第一種測量方法第一種測量方法（1）若）若cRR=aRR(f) f無混雜作用無混雜作用（2）若）若cRRaRR(f) f有混雜作用有混雜作用 1

17、)若若cRRaRR(f) 為正混雜為正混雜 2)若若cRRaRR(f) 為負混雜為負混雜2.第二種測量方法：第二種測量方法：aRR(f)aRR(f)-cRR混雜偏倚若值若值0，為無混雜。，為無混雜。若值若值0，有混雜，有混雜 若值為正值，為正偏倚若值為正值，為正偏倚 若值為負值，為負偏倚若值為負值，為負偏倚值的大小表示混雜的程度值的大小表示混雜的程度。 混雜偏倚混雜偏倚 假關(guān)聯(lián)假關(guān)聯(lián) 繼發(fā)關(guān)聯(lián)繼發(fā)關(guān)聯(lián) 直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲CEDDEFDEF（1）繼發(fā)關(guān)聯(lián)）繼發(fā)關(guān)聯(lián)（2）直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲）直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲（3）直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲圖圖5 5 混雜偏倚引起假關(guān)聯(lián)

18、混雜偏倚引起假關(guān)聯(lián)？ 1.1.繼發(fā)關(guān)聯(lián)（繼發(fā)關(guān)聯(lián)（secondary associationsecondary association）純粹由混雜偏倚產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)純粹由混雜偏倚產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)懷疑的病因（暴露）懷疑的病因（暴露）E E與疾病與疾病D D并不存在因果并不存在因果關(guān)關(guān)系，而由于兩者（系，而由于兩者（E,DE,D）有共同的原因）有共同的原因C C，從而繼，從而繼發(fā)產(chǎn)生發(fā)產(chǎn)生E E與與D D的關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)E E與與C C也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生生繼發(fā)關(guān)聯(lián)繼發(fā)關(guān)聯(lián)黃色瘤D喝咖啡E高血清膽固醇C吸煙C胰腺癌D冠心病E？例：例：繼發(fā)關(guān)聯(lián) 2. 2.直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲 懷疑的病因（暴露）懷疑的病因（暴露）E與疾病與疾病D既存在直既存在直接關(guān)聯(lián)