潿洲12-1油田B平臺井口區(qū)人員墜落事故匯報-20120924

1、單擊此處編輯副標(biāo)題單擊此處編輯副標(biāo)題潿洲潿洲12-112-1油田油田B B平臺井口區(qū)平臺井口區(qū)人員墜落事故匯報人員墜落事故匯報中海石油（中國）有限公司中海石油（中國）有限公司湛江分公司湛江分公司二零一二年九月二十四日二零一二年九月二十四日提 綱3 34 4事故描述事故描述事故相關(guān)信息事故相關(guān)信息事故原因分析事故原因分析1 1事故調(diào)查事故調(diào)查2 25 5整改措施整改措施事故描述 2012年8月3日21:30，潿洲12-1油田B平臺發(fā)生了一起人員墜落事故。傷者右手腕部內(nèi)側(cè)橈骨頭尺骨頭脫位穿出皮膚，右肘關(guān)節(jié)外側(cè)開放性骨折，右后腦有一約10厘米開放性傷口，皮下血腫。B平臺醫(yī)生對傷者進(jìn)行了止血、包扎、輸

2、液、吸氧等處理，測量傷者的呼吸、血壓和脈搏均正常，處于昏迷狀態(tài)。 23:47 直升機(jī)降落坡頭海直機(jī)場，傷者立即被送往422醫(yī)院進(jìn)行救治。手術(shù)后傷者除了使用呼吸機(jī)外，其他生命特征包括血壓、脈搏和心跳均平穩(wěn)。 2012年8月9日21:00，傷者病情惡化，開始進(jìn)行搶救。 2012年8月10日22:50，醫(yī)生宣布搶救無效死亡。提 綱3 34 4事故描述事故描述事故相關(guān)信息事故相關(guān)信息事故原因分析事故原因分析1 1事故調(diào)查事故調(diào)查2 25 5整改措施整改措施事故調(diào)查 事故發(fā)生后，油田對事故現(xiàn)場進(jìn)行了隔離警戒。接到事故報告后，海油安辦海油分部湛江監(jiān)督處向海油分部報告，并成立了由湛江監(jiān)督處、生產(chǎn)部、行政部、

3、潿洲油田作業(yè)區(qū)及中法渤海地質(zhì)服務(wù)有限公司（以下簡稱中法地質(zhì)）人員組成的聯(lián)合調(diào)查小組，到潿洲12-1油田B平臺進(jìn)行事故調(diào)查。 事故調(diào)查事故調(diào)查情況如下：事故調(diào)查情況如下： 2012年8月3日，潿洲12-1油田B平臺正在進(jìn)行批量井次測靜壓作業(yè)及產(chǎn)能測試作業(yè)。 18:15，中法地質(zhì)隊長趙欽（白班）組織中法地質(zhì)人員召開B13井鋼絲作業(yè)班前會。 18:30，中法地質(zhì)鋼絲主操荊鵬（此次事故傷者）從潿洲12-1油田A平臺乘坐守護(hù)船到達(dá)B平臺。趙欽安排荊鵬配合另一鋼絲主操徐凱完成B22井的交井工作，及B13井的接井任務(wù)，熟悉作業(yè)過程，適應(yīng)夜班作業(yè)，準(zhǔn)備接徐凱的夜班。徐凱計劃8月4日返回陸地海休。事故調(diào)查 19

4、:00，生產(chǎn)部井下作業(yè)監(jiān)督王偉東到中控遞交的B13井作業(yè)指令，進(jìn)行作業(yè)許可申請并得到批準(zhǔn)。 19:40，王偉東組織趙欽及井隊隊長郭峰（白班）召開B13井作業(yè)前安全分析會。會后，安排井隊5人（包括白班、夜班人員及吊車司機(jī)）將井架移至B13井位置并對中。中法地質(zhì)夜班人員4人（南曉東、孫上元、徐凱、荊鵬）就位鋼絲設(shè)備。 21:00，井隊移井架到位，鋼絲設(shè)備就位，準(zhǔn)備鋼絲作業(yè)。中法地質(zhì)夜班隊長南曉東與鋼絲助操孫上元到鉆臺接井下作業(yè)工具串，并安排徐凱與荊鵬到中層井口區(qū)接井。井隊夜班人員司鉆陳昭萬在辦公室做報表待命，副司鉆陳毅文在餐廳待命。事故調(diào)查 21:10，徐凱、荊鵬到中層井口區(qū)與B平臺夜班操作工廖方

5、文進(jìn)行B13井交接工作。完成接井并泄完清蠟閥壓力后，荊鵬到上層甲板準(zhǔn)備打開井洞蓋板安裝升高管，徐凱在中層井口區(qū)拆采油樹帽。荊鵬到上層甲板后，揭開鼠洞蓋板，觀察到徐凱將采油樹帽拆開后，打手勢示意徐凱離開采油樹區(qū)。 21:30，徐凱離開采油樹區(qū)到達(dá)安全通道處時，回頭看見井洞蓋板從7米高的上層甲板墜落，荊鵬以上肢前傾姿勢隨后落下，兩者高度差3米左右。井洞蓋板落在B22井法蘭盤處，荊鵬落在B13井法蘭盤處，臉部朝下。 事故調(diào)查頂層甲板頂層甲板鉆臺鉆臺井口區(qū)域井口區(qū)域蓋板蓋板高高7 7米米人員墜落情景模擬人員墜落情景模擬:事故調(diào)查井洞、鼠洞及蓋板相關(guān)參數(shù)井洞、鼠洞及蓋板相關(guān)參數(shù) 井洞尺寸：直徑910mm

6、 鼠洞尺寸：直徑370mm 井洞及鼠洞最大寬度：1260mm 井洞蓋板尺寸：直徑940mm 井洞井蓋重量：47Kg 鼠洞蓋板尺寸：直徑400mm 事故調(diào)查 徐凱立刻跑到荊鵬身邊喊他，見無反應(yīng)，立即去叫人。 此時，B平臺平臺長蔡于明正在中控填寫每日工作簡報，隱約聽到一聲悶響，同時在視頻監(jiān)控系統(tǒng)井口區(qū)畫面疑似看到有物體墜落，于是迅速趕到井口區(qū)查看情況。 蔡于明在中層樓梯口處遇見徐凱，得知井口區(qū)有人員跌落。到井口區(qū)發(fā)現(xiàn)B13井與B2井采油樹之間有人員躺在格柵板上，立即到中控廣播通知B平臺醫(yī)生到井口區(qū)，同時報告油田總監(jiān)。事故調(diào)查 油田總監(jiān)收到報告后，立即啟動油田應(yīng)急預(yù)案，并向分公司應(yīng)急辦公室、作業(yè)區(qū)應(yīng)

7、急辦公室報告。并組織油田安全監(jiān)督及A平臺醫(yī)生乘坐守護(hù)船海洋石油568號趕往B平臺。 分公司應(yīng)急辦公室接到現(xiàn)場報告后立即啟動分公司應(yīng)急預(yù)案，安排應(yīng)急飛行，聯(lián)系醫(yī)院。 21:35，B平臺醫(yī)生到井口區(qū)，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)：傷者右手腕部內(nèi)側(cè)橈骨頭尺骨頭脫位穿出皮膚，右肘關(guān)節(jié)外側(cè)開放性骨折，右后腦有一約10厘米開放性傷口，皮下血腫。醫(yī)生對傷者進(jìn)行了止血、包扎、輸液、吸氧等處理，測量傷者呼吸、血壓和脈搏均正常，處于昏迷狀態(tài)。 23:05直升機(jī)降落B平臺，傷者被送上飛機(jī)后，23:10 飛機(jī)離開B平臺。 23:47 直升機(jī)降落坡頭海直機(jī)場，傷者立即被送往422醫(yī)院進(jìn)行救治。提 綱3 34 4事故描述事故描述事故相關(guān)

8、信息事故相關(guān)信息事故原因分析事故原因分析1 1事故調(diào)查事故調(diào)查2 25 5整改措施整改措施一、鋼絲作業(yè)一、鋼絲作業(yè) 鋼絲作業(yè)涉及三個區(qū)域：鉆臺、頂層甲板以及中層井口區(qū)域。 鉆臺是鋼絲作業(yè)的主要區(qū)域，組裝鋼絲作業(yè)工具串，操作氣動絞車下入鋼絲升高管均在鉆臺完成。 頂層甲板的主要作業(yè)為揭開井口蓋板，下放鋼絲升高管與采油樹連接。 在中層井口區(qū)域主要作業(yè)為接井、操作采油樹閥門以及對采油樹和升高管進(jìn)行連接。井口區(qū)域井口區(qū)域頂層甲板頂層甲板鉆臺鉆臺事故相關(guān)信息鋼絲升高管鋼絲升高管7 7米米事故相關(guān)信息二、JSA 在潿洲12-1B平臺批井次鋼絲作業(yè)安全分析表（JSA）中對揭開井蓋存在人員墜落風(fēng)險進(jìn)行了識別。J

9、SA中第6步“安裝井口防噴系統(tǒng)”第1項潛在危害“人員傷害（高空墜落、碰傷、砸傷、滑跌、高壓）”，第4條現(xiàn)有控制措施“拆井洞蓋板注意人員站位，防止人員墜落”顯示，已識別人員墜落的風(fēng)險。 8月3日21:10，徐凱、荊鵬到中層井口區(qū)與B平臺夜班操作工廖方文進(jìn)行B13井交接工作。完成交接程序后，作業(yè)過程由作業(yè)方負(fù)責(zé)。 在潿洲12-1油田批井取資料作業(yè)施工設(shè)計中明確規(guī)定井隊負(fù)責(zé)移開井洞蓋板。事故相關(guān)信息三三. .作業(yè)環(huán)境相關(guān)信息作業(yè)環(huán)境相關(guān)信息 事故發(fā)生當(dāng)天未下雨，且作業(yè)現(xiàn)場較清潔，照明情況良好。可見，作業(yè)環(huán)境滿足作業(yè)要求，與事故的發(fā)生應(yīng)沒有直接關(guān)系。 事故相關(guān)信息四四. .氣象海況氣象海況 風(fēng)速：5.

10、0m/s，風(fēng)向：240度 氣溫：30 浪高：1.5米 能見度：6公里五五.勞保穿戴情況勞保穿戴情況 荊鵬根據(jù)作業(yè)要求，正確穿戴了工衣、防滑工鞋、工帽、手套等勞保用品，墜落后安全帽未脫離頭部，系繩仍系在下巴處。 提 綱3 34 4事故描述事故描述事故相關(guān)信息事故相關(guān)信息事故原因分析事故原因分析1 1事故調(diào)查事故調(diào)查2 25 5整改措施整改措施事故原因分析事故原因分析方法：事故原因分析方法：事故根源綜合分析表事故根源綜合分析表 1.1.事故可能的直接原因事故可能的直接原因1-11-1位置不當(dāng)：位置不當(dāng)：人員可能存在站位不當(dāng)?shù)那闆r。2-42-4無程序可用：無程序可用：如在打開井洞蓋板前將鼠洞蓋板蓋好

11、，井洞蓋板墜落的可能性將大大降低，但是現(xiàn)場調(diào)查過程中未發(fā)現(xiàn)可依據(jù)執(zhí)行的操作程序。4-14-1未認(rèn)識到需要個人保護(hù)用品：未認(rèn)識到需要個人保護(hù)用品：當(dāng)井蓋打開后人員存在墜落的風(fēng)險，由于長期相同作業(yè)未發(fā)生過人員墜落，人員未認(rèn)識到需要使用防墜落用品（如安全帶）。5-35-3工具缺陷：工具缺陷：B13井井洞與鼠洞相連通，井洞蓋板存在墜落的可能，存在設(shè)計缺陷。此區(qū)此區(qū)域打域打開井開井洞蓋洞蓋存在存在蓋板蓋板墜落墜落的風(fēng)的風(fēng)險較險較小小此區(qū)域打開井洞蓋存在此區(qū)域打開井洞蓋存在蓋板墜落的風(fēng)險較大蓋板墜落的風(fēng)險較大此區(qū)域打開井洞蓋存在此區(qū)域打開井洞蓋存在蓋板墜落的風(fēng)險較大蓋板墜落的風(fēng)險較大事故原因分析1、鼠洞蓋

12、打開時、鼠洞蓋打開時:井洞蓋井洞蓋940mm940mm1260mm910mm820mm910mm820mm井洞蓋不存在墜落可能井洞蓋不存在墜落可能鼠洞蓋鼠洞蓋400mm事故原因分析2.2.事故可能的間接原因事故可能的間接原因5-85-8缺乏隱患存在意識：缺乏隱患存在意識：當(dāng)井蓋打開后人員存在墜落的風(fēng)險，人員沒有使用必要的防墜落用品。且人員未意識到單獨作業(yè)以及單人移開重47Kg的井蓋存在的風(fēng)險。7-17-1未識別隱患：未識別隱患：作業(yè)未識別出鼠洞蓋板處于打開狀態(tài)時打開井洞蓋板存在墜落的風(fēng)險，從而進(jìn)一步制定相應(yīng)的操作程序。7-37-3缺少作業(yè)安全分析或作業(yè)風(fēng)險分析：缺少作業(yè)安全分析或作業(yè)風(fēng)險分析：

13、人員換班后，監(jiān)督、隊長沒有對新上人員進(jìn)行系統(tǒng)的作業(yè)安全分析學(xué)習(xí)，落實預(yù)防措施。10-610-6工作安排欠妥：工作安排欠妥：在潿洲12-1油田批井取資料作業(yè)施工設(shè)計中明確規(guī)定井隊負(fù)責(zé)移開井洞蓋板，但在作業(yè)過程中，中法地質(zhì)人員未通知井隊人員協(xié)助打開蓋板，而是自己打開。且存在人員單獨作業(yè)的情況。12-112-1技術(shù)設(shè)計欠妥：技術(shù)設(shè)計欠妥：B13井井洞與鼠洞相連通，井洞蓋板存在墜落的可能，存在設(shè)計缺陷。事故原因分析3.3.事故可能的系統(tǒng)原因事故可能的系統(tǒng)原因風(fēng)險管理：風(fēng)險管理：作業(yè)未識別出鼠洞蓋板處于打開狀態(tài)時打開井洞蓋板存在墜落的風(fēng)險，從而進(jìn)一步制定相應(yīng)的操作程序。且在潿洲12-1B平臺批井次鋼絲作

14、業(yè)安全分析表（JSA）中雖然識別出了移開井蓋存在人員墜落的風(fēng)險，但是對風(fēng)險認(rèn)識不足，在現(xiàn)有預(yù)防措施中僅是提出“注意人員站位”。同時，JSA中也未識別出作業(yè)過程中需要人員監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵點。關(guān)鍵過程管理：關(guān)鍵過程管理：人員換班后，監(jiān)督、隊長沒有對新上人員進(jìn)行系統(tǒng)的作業(yè)安全分析學(xué)習(xí)，落實預(yù)防措施，確保所有作業(yè)人員都能有效地識別作業(yè)風(fēng)險，采取有效的預(yù)防措施。且在查閱中法地質(zhì)HSEQ管理體系時，發(fā)現(xiàn)對于作業(yè)現(xiàn)場健康安全環(huán)境會議，體系只明確了由現(xiàn)場負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，并未對健康安全環(huán)境會議的內(nèi)容、周期頻次及記錄等進(jìn)行明確。 事故原因分析3.3.事故可能的系統(tǒng)原因事故可能的系統(tǒng)原因目標(biāo)與方案：目標(biāo)與方案：在潿洲12-1油田批井取資料作業(yè)施工設(shè)計中明確規(guī)定井隊負(fù)責(zé)移開井洞蓋板，但在作業(yè)過程中，中法地質(zhì)人員未通知井隊人員協(xié)助打開蓋板，而是自己打開，施工設(shè)計沒有得到有效落實。工藝安全：工藝安全：B13井井洞與鼠洞相連通，井洞蓋板存在墜落的可能，存在設(shè)計缺陷。行為行為/ /素質(zhì)素質(zhì)/ /培訓(xùn)：培訓(xùn)：當(dāng)井蓋打開后人員存在墜落的風(fēng)險，人員沒有使用必要的防墜落用品。人員在安全知識與技能方面存在不足，需要加強(qiáng)培訓(xùn)。 提 綱3 34 4事故描述事故描述事故相關(guān)信息事故相關(guān)信息事故原因分析事故原因分析1 1事故調(diào)查事故調(diào)查2 25 5整改措施整改措施整改措施1.在湛江分公司范圍內(nèi)，對所有油氣田井口蓋板進(jìn)行排查，