重癥監(jiān)護(hù)-ICU的設(shè)置、管理與常用監(jiān)測(cè)技術(shù)

1.掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的方法、指標(biāo)值的臨床意義及護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)

2.熟悉ICU感染控制及護(hù)理程序

3.了解各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的原理能夠合理使用儀器進(jìn)行各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)評(píng)判性思維、緊急救治意識(shí)知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)

集中收治可逆性危重病例，進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，及時(shí)精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提高搶救成功率的醫(yī)療單元

反映醫(yī)院的綜合救治水平

概念?？艻CUCCU、RICU、NICU部分綜合ICU外科ICU、內(nèi)科ICU、麻醉科ICU綜合ICU獨(dú)立的臨床科室，代表全院最高搶救水平重癥醫(yī)學(xué)科具備條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可設(shè)置ICU的模式ICU的布局總體布局位置：接近相關(guān)業(yè)務(wù)科室合理的區(qū)域布局比例：

醫(yī)療/醫(yī)療輔助≥1：1.5裝飾要求：不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、易清潔、防潮、防霉、防火區(qū)域布局醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療輔助區(qū)域污物處理區(qū)域醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域

避免交叉感染！ICU的布局ICU的布局ICU的布局ICU的布局ICU的規(guī)模病室設(shè)置床位比例、面積、環(huán)境、裝飾、隔離設(shè)施儀器設(shè)備必配設(shè)備

選配設(shè)備人員編制醫(yī)護(hù)人員與床位比

醫(yī)療輔助人員的配備危重患者集中有救治經(jīng)驗(yàn)的

醫(yī)護(hù)人員集中現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)方法

和治療儀器集中ICU的特點(diǎn)（3個(gè)集中）危重患者集中ICU的特點(diǎn)（3個(gè)集中）有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員集中一般綜合性ICU要求：醫(yī)生：床位＝（0.8~1）：1

護(hù)士：床位=（2.5~3）：1適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員：呼吸治療師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師

ICU護(hù)士要求：具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)

掌握疾病的病理生理過(guò)程

掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析ICU的特點(diǎn)（3個(gè)集中）ICU的特點(diǎn)（3個(gè)集中）現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)方法和治療儀器集中常用監(jiān)測(cè)設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、血流動(dòng)力學(xué)

監(jiān)測(cè)設(shè)備、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線機(jī)

和超聲設(shè)備。治療設(shè)備：搶救車、輸液泵、注射泵、中心氧供、負(fù)壓吸引、呼吸機(jī)、

心臟除顫儀器、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置、

血液凈化裝置、麻醉機(jī)、ECMO等ICU儀器設(shè)備呼吸機(jī)可視喉鏡氣管導(dǎo)管ICU儀器設(shè)備快速血糖儀血?dú)夥治鰞x多功能監(jiān)護(hù)儀ICU儀器設(shè)備床旁超聲檢查床旁X線拍片ICU儀器設(shè)備床旁血濾床旁臨時(shí)起搏I(xiàn)CU儀器設(shè)備雙通道微量泵搶救車及急救藥品ICU儀器設(shè)備ICU電源插座ICU患者的收治ICU患者的收治程序會(huì)診收入急診收入收入和轉(zhuǎn)出由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)格交接班ICU患者的轉(zhuǎn)出指征情況穩(wěn)定病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)患者無(wú)法從加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益患者轉(zhuǎn)入ICU后，應(yīng)常規(guī)下病危通知書患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU，需由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命支持對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)ICU的基本功能持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇呼吸道管理及氧療心臟臨時(shí)性起搏掌握各種檢測(cè)技術(shù)操作進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)各個(gè)臟器較長(zhǎng)時(shí)間支持組織管理規(guī)章制度人員設(shè)置與管理設(shè)備和藥品管理團(tuán)結(jié)協(xié)助精神專職院感監(jiān)測(cè)員ICU的日常管理組織管理

ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作，定期查房組織會(huì)診和主持搶救任務(wù)

醫(yī)生的配備模式：固定與搶救相結(jié)合

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作

護(hù)理隊(duì)伍是ICU的主體規(guī)章制度執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度，查房制度，交接班制度，消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。人員設(shè)置與管理

護(hù)士長(zhǎng)1~2名

護(hù)士：2年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士，嚴(yán)格的上崗培訓(xùn)

臨床護(hù)理教師

專職院感監(jiān)測(cè)員

護(hù)工

設(shè)備和藥品管理

ICU儀器一律不準(zhǔn)外借或挪用，每班均要對(duì)儀器進(jìn)行交接和記錄ICU搶救器械應(yīng)做到“五定”“五防”“三及時(shí)”ICU搶救藥品必須定點(diǎn)放置、專人管理、定期檢查、編號(hào)排列、固定數(shù)量、隨時(shí)可用、用后及時(shí)補(bǔ)充提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神

ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作，做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門工作能及時(shí)到位，配合有序走進(jìn)IUC★ICU的感染管理

環(huán)境及物品管理人員管理增強(qiáng)患者抗感染能力加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理加強(qiáng)感染預(yù)防監(jiān)測(cè)及培訓(xùn)環(huán)境及物品管理病室布局及流程合理嚴(yán)格消毒：室內(nèi)濕式清掃、定時(shí)消毒、凈化空氣；用品一人一用；定期進(jìn)行物表及空氣培養(yǎng)（空氣菌落≤200cfu/cm3（15min）、物表菌落≤5cfu/cm3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)各管道人員管理嚴(yán)格管理和限制人員出入：專用衣帽；有感冒及傳染病時(shí)避免

接觸患者強(qiáng)化無(wú)菌觀念嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：七步洗手法、洗手的時(shí)機(jī)樹立院感預(yù)防及消毒管理整體觀念接觸患者前無(wú)菌操作前體液暴露后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后兩前三后增強(qiáng)患者抗感染能力重視患者基礎(chǔ)護(hù)理：口腔、皮膚護(hù)理侵入性操作嚴(yán)格無(wú)菌、把握好操作指征合理使用抗生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高抗感染能力加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理垃圾分類處理日產(chǎn)日清，無(wú)害化處理加強(qiáng)感染預(yù)防監(jiān)測(cè)及培訓(xùn)建立院感監(jiān)測(cè)和通報(bào)系統(tǒng)引流液、分泌物常規(guī)培養(yǎng)，導(dǎo)管拔除時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)加強(qiáng)工作人員感染知識(shí)的培訓(xùn)與監(jiān)督

ICU常用監(jiān)護(hù)內(nèi)容心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量……監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化，尤其是重癥病人，病情變化快，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，不可一成不變，危重病人常涉及許多器官功能，但最主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對(duì)呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)更為重要。THEEND學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)知識(shí)目標(biāo)：1.掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的方法、指標(biāo)值的臨床意義及護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)2.熟悉ICU感染控制及護(hù)理程序3.了解各系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的原理能力目標(biāo)：能夠正確使用儀器進(jìn)行各系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)思政素養(yǎng)目標(biāo)：愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)的連接及監(jiān)測(cè)護(hù)理口/鼻咽通氣道的放置氣管切開的護(hù)理氣管插管的配合呼吸機(jī)的管理呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)4體溫監(jiān)測(cè)31心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)33血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6腎功能監(jiān)測(cè)35意義：反映機(jī)體的物質(zhì)能量代謝水平

判斷機(jī)體健康狀況的基本依據(jù)人類的體溫必須維持在35～41℃這一狹小的范圍內(nèi)。參與人體新陳代謝的酶有其適宜溫度范圍，最佳溫度在37℃左右。一、體溫監(jiān)測(cè)表層溫度中心溫度（體核溫度）：機(jī)體深部的平均溫度一、體溫監(jiān)測(cè)測(cè)溫部位：1）直腸溫度：插入深度？接近中心體溫，恒定，常用。37.5℃（36.5～37.7℃）2）食管溫度：食管中下段1/3，低于直腸溫度約0.3℃。

靈敏反映心臟大血管血溫的變化，常用于體外循環(huán)期間，可反映人工復(fù)溫過(guò)程

3）口腔溫度：舌下，低于直腸溫度0.3-0.5℃。

37℃（36.3～37.2℃）4）腋窩溫度：腋窩密閉，低于口腔溫度0.3-0.5℃。

36.5℃（36～37℃）一、體溫監(jiān)測(cè)測(cè)溫部位：5）鼻咽溫度：鼻咽部，間接了解腦部溫度6）鼓膜溫度：外耳道內(nèi)鼓膜上，精確反映腦部溫度

與下丘腦的溫度變化一致，用于需持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)溫度的患者7）皮膚與中心溫度差:皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè)，中心溫度探頭置于

后鼻孔或直腸內(nèi)（距肛門10cm）。反映皮膚灌流情況。

嚴(yán)重休克時(shí)，溫差增大；休克治療后，溫差減小，提示病情好轉(zhuǎn)。一、體溫監(jiān)測(cè)發(fā)熱低熱：37.3～37.9℃中熱：38～38.9℃高熱：39～40℃超高熱：＞40℃體溫過(guò)低淺低溫：32～35℃中低溫：25～31.9℃深低溫：＜25℃以口腔溫度為準(zhǔn)異常體溫發(fā)熱的原因感染性非感染性發(fā)熱≠感染熱型：將在不同時(shí)間測(cè)得的發(fā)熱病人的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，并將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)形成的體溫曲線。常見的熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。體溫過(guò)低產(chǎn)熱不足：創(chuàng)傷、休克低溫治療：腦保護(hù)

人工冬眠+物理降溫意義：診斷呼吸功能的損害程度

指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)：形態(tài)、頻率、節(jié)律、吸呼比血氧指數(shù)監(jiān)測(cè)：PaO2、PaCO2、SpO2、SaO2

動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)肺容量監(jiān)測(cè)：潮氣量（VT）、肺活量（VC）、功能殘氣量（FRC）肺通氣功能監(jiān)測(cè)：每分鐘通氣量（VE）、每分鐘肺泡通氣量(VA)、最大通氣量（MVV)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)1.呼吸形態(tài)（胸式、腹式）男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)2.呼吸頻率（RR）正常成人安靜狀態(tài)下：12～20次/min小兒越小，呼吸越快。小兒隨著年齡增大，呼吸頻率降低呼吸與脈搏之比1：4呼吸頻率的增快或減慢，提示可能發(fā)生呼吸功能障礙二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)3.呼吸節(jié)律：正常是均勻而整齊的4.吸呼比：正常為1：（1.5～2）二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（二）血氧指數(shù)監(jiān)測(cè)1.動(dòng)脈血氧分壓PaO2

正常值：80—100mmHg

輕度低氧血癥：60—80mmHg

中度低氧血癥：40—60mmHg

重度低氧血癥：＜40mmHg

①反映動(dòng)脈血中物理溶解的氧量②反映機(jī)體缺氧的敏感指標(biāo)③用于診斷呼吸衰竭二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（二）血氧指數(shù)監(jiān)測(cè)2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值：35—45mmHg

①直接受呼吸作用的調(diào)節(jié)，影響血液的pH值②反映通氣功能的常用指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)通氣量是否足夠，指導(dǎo)機(jī)械通氣：

PaCO2升高提示通氣不足，PaCO2降低提示通氣過(guò)度③診斷II型呼吸衰竭的必備條件二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（二）血氧指數(shù)監(jiān)測(cè)3.脈搏血氧飽和度SpO2正常值：96%—100%

第五生命體征監(jiān)測(cè)，能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度。SpO2

與SaO2有良好的相關(guān)性。CO中毒時(shí)判斷不準(zhǔn)！SpO2＜90%，低氧血癥。血氧飽和度：在一定血氧分壓下，

氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比。SpO2（無(wú)創(chuàng)）

SaO2（有創(chuàng)）二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（二）血氧指數(shù)監(jiān)測(cè)4.動(dòng)脈血氧飽和度SaO2正常值：96%—100%有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的一個(gè)指標(biāo)SaO2＜90%，低氧血癥。Hb減少時(shí)判斷不準(zhǔn)！

二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)血氧飽和度：在一定血氧分壓下，

氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比。SpO2（無(wú)創(chuàng)）

SaO2（有創(chuàng)）二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)SaO2與PaO2的關(guān)系I型呼吸衰竭病因：換氣障礙PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低II型呼吸衰竭病因：通氣不足PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHgII型呼衰患者

需要低濃度給氧二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血