家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議.docx

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 監(jiān)督投訴電話：被簽約人姓名（甲方）：家庭住址：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)（乙方）：主要聯(lián)系人姓名： 聯(lián)系方式：簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員名單姓名職稱(chēng)所在機(jī)構(gòu) 名稱(chēng)姓名職稱(chēng)所在機(jī)構(gòu) 名稱(chēng)醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生護(hù)士縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生公衛(wèi)人員其他人員甲、乙雙方本著平等自愿、相互尊重的原則，選擇乙方為甲方提供 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?，F(xiàn)就相關(guān)事宜簽署本協(xié)議。一、甲方的權(quán)利和義務(wù)1. 甲方自愿簽約并選擇乙方家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，按照約定內(nèi)容享有乙方 團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)；甲方應(yīng)尊重和配合乙方的服務(wù)。2. 甲方對(duì)提供的各種信息的真實(shí)性、有效性和及時(shí)性負(fù)責(zé)，享有對(duì)自身健康服務(wù)信息的知情權(quán)。3. 甲方就

2、醫(yī)應(yīng)主動(dòng)選擇簽約的家庭醫(yī)生為首診醫(yī)生（如遇病情危急 情況除外，待病情穩(wěn)定后聯(lián)系簽約家庭醫(yī)生）。4. 甲方選擇簽約服務(wù)包為：基礎(chǔ)服務(wù)包（）、人群分類(lèi)服務(wù)包（）、 個(gè)性化服務(wù)包（）；簽約服務(wù)費(fèi)：元（大寫(xiě)：人民幣）。二、乙方的權(quán)利和義務(wù)1. 乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求為甲方提供協(xié)議約定的服務(wù)。2. 乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求對(duì)甲方個(gè)人隱私信息保密。3. 乙方應(yīng)及時(shí)向簽約居民宣傳和執(zhí)行新出臺(tái)的惠民政策。三、其他約定1. 本協(xié)議自甲、乙雙方簽訂日開(kāi)始施行，原則上按年簽約，按年支 付服務(wù)費(fèi)；簽約期滿(mǎn)后若雙方無(wú)異議，視為自動(dòng)續(xù)約的；簽約期滿(mǎn)后服 務(wù)包發(fā)生變動(dòng)的或甲方要求重新選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的，另簽協(xié)議。 如需解約，經(jīng)雙方確認(rèn)，解除協(xié)議服務(wù)。2. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理甲方的投 訴，并監(jiān)督乙方履約。甲方（或監(jiān)