房室交接區(qū)性期前收縮

1、房室交接區(qū)性期前收縮房室交接區(qū)性期前收縮大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱A-V junctional extrasystole別名別名A-V junction premature beats；JPBs；房室交接區(qū)過早搏動；房室交接區(qū)期前收縮；房室交接區(qū)性早搏；房室交接性早搏；房室交界性早搏類別類別心血管內(nèi)科/心律失常/房室交接性心律失常ICD號號I49.8概述概述 房室交接區(qū)性期前收縮又稱房室交接區(qū)過早搏動(A-V junction premature beats,JPBs)，簡稱交接區(qū)性早搏或交接性早搏等。是指在竇性激動尚未發(fā)出之前，房室交接區(qū)提前發(fā)生的一次激動。流行病學(xué)流行病學(xué) 臨

2、床的發(fā)生率遠(yuǎn)少于房性期前收縮和室性期前收縮。病因病因 病因與房性期前收縮類似，既可見于正常健康人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者。例如風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、冠心病等。心力衰竭、肺心病者也可發(fā)生。使用洋地黃治療有效，但洋地黃中毒亦可引發(fā)。低鉀血癥可發(fā)生，補鉀后可消失。當(dāng)交接區(qū)性期前收縮伴有房性期前收縮或室性期前收縮時提示有心肌損害。如出現(xiàn)在急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血、心肌損傷者提示預(yù)后較嚴(yán)重。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1.房室交接區(qū)自律性增高 房室交接區(qū)有起搏細(xì)胞，具有自律性。有舒張期自動除極的性能，發(fā)揮次級節(jié)律點作用。在病理情況下，如患心肌缺血、心肌損傷、低血鉀等，可使閾電位下移，舒張期除極速率加快

3、，復(fù)極不一致，引起膜電位增高，使房室交接區(qū)自律性超過竇性節(jié)律而產(chǎn)生房室交接區(qū)性期前收縮。 2.折返機(jī)制 房室交接區(qū)各纖維束的排列、傳導(dǎo)性及不應(yīng)期不完全相同，故可產(chǎn)生功能性縱向分離、傳導(dǎo)阻滯及不一致的傳導(dǎo)速度等，是產(chǎn)生折返激動的生理基礎(chǔ)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 3.觸發(fā)活動 有一些交接區(qū)性期前收縮可能系觸發(fā)活動所致。例如洋地黃中毒所致的交接區(qū)性期前收縮等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 房室交接區(qū)性期前收縮患者主要表現(xiàn)為心悸、心慌，有間歇。如期前收縮次數(shù)過多時患者自覺心跳很亂，可出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、頭昏、乏力等。 體檢中聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊，有提前出現(xiàn)的心臟搏動，后繼一較長間歇停搏。由于交接區(qū)性期前收縮引起的房室分離

4、，第1心音強(qiáng)度可發(fā)生變化，強(qiáng)弱不等。并發(fā)癥并發(fā)癥 目前未查到相關(guān)資料。其他輔助檢查其他輔助檢查 主要依靠心電圖診斷。 1.交接性期前收縮典型心電圖特點 (1)提前出現(xiàn)的QRS波： 其形態(tài)與竇性搏動相同。 (2)QRS波前后可有逆行P波，或無逆行P波。若P波在QRS波前，則P-R間期0.12s；若P-在QRS波后，則R-P-間期0.20s(圖1)。 (3)代償間歇一般為完全性代償間歇，也可為不完全性代償間歇。 (4)P、P、PaVF倒置，PV5、PV6倒置，PaVR、PaVL、PV1直立。 2.對典型心電圖的詳細(xì)描述 (1)交接區(qū)性期前收縮經(jīng)常沿正常途徑下傳，所以QRS波形態(tài)大多是室上性的。其他

5、輔助檢查其他輔助檢查但有時伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波形態(tài)、時限不同于室上性者(圖2)。 (2)當(dāng)P、PaVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P波倒置時可排除交接性期前收縮。 (3)代償間歇： 當(dāng)伴有逆行P波時，多是不完全性代償間歇。當(dāng)逆行P波出現(xiàn)時間較遲，例如在舒張中期或更晚的交接性期前收縮。或交接性期前收縮伴一度逆?zhèn)髯铚r，則呈完全性代償間歇。當(dāng)交接區(qū)異位激動由于交接區(qū)處有單向阻滯而未能逆?zhèn)髦列姆浚藭r無逆?zhèn)鱌波，故亦呈完全性代償間歇。其他輔助檢查其他輔助檢查當(dāng)交接區(qū)的異位激動不僅侵入竇房結(jié),抵消了它的早期的激動，還可以對下一次竇性激動的形成直接起到抑制作用，則可產(chǎn)生超完全性代償間歇。 3.房室交接區(qū)性期前收縮的

6、特殊類型 (1)并行心律性房室交接區(qū)性期前收縮： 心電圖特點為： 期前收縮間距(指QRS波)不固定。 可有房性融合波。 期前收縮聯(lián)律間距之間有一最大公約數(shù)或整倍數(shù)(圖3)。 (2)房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性房室傳導(dǎo)阻滯： 房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性一度房室傳導(dǎo)阻滯： 其他輔助檢查其他輔助檢查 P-R間期大于0.12s即可診斷。交接區(qū)性期前收縮多出現(xiàn)在舒張期中。而干擾性P-R間期延長的逆行P-出現(xiàn)較早，多在收縮晚期或更早些。此為兩者的主要鑒別點(圖4)。 房室交接區(qū)性期前收縮伴前向性三度房室傳導(dǎo)阻滯： 此時僅有逆行P波，而無QRS波，可稱為未下傳的房室交接區(qū)性期前收縮。此應(yīng)與交接區(qū)性期前收縮

7、伴干擾性房室傳導(dǎo)中斷(或因干擾而未下傳的交接區(qū)性期前收縮)相鑒別。主要鑒別點在于發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的逆行P波出現(xiàn)較遲，多在舒張期。其他輔助檢查其他輔助檢查 (3)房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性室房傳導(dǎo)阻滯： 房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性一度室房傳導(dǎo)阻滯： P波在QRS波之后，P-P-間期0.20s。 房室交接區(qū)性期前收縮伴逆向性三度室房傳導(dǎo)阻滯： 此時交接區(qū)性期前收縮僅見QRS波。而QRS波前或后的逆行P波消失。也有學(xué)者認(rèn)為系發(fā)生絕對干擾或生理性室房傳導(dǎo)阻滯所致。心電圖的特點： A.過早出現(xiàn)的室上性QRS波。 B.無有關(guān)的逆行P波： 而有竇性P波存在，竇性P波常緊鄰室上性QRS波前后，或與QR

8、S-T波群重疊以致竇性P波不易辨認(rèn)。其他輔助檢查其他輔助檢查 C.代償間歇是完全的，因為并無竇性節(jié)律重整。 D.交接區(qū)性期前收縮發(fā)生時相不定。 (4)房室交接區(qū)性期前收縮逆?zhèn)餍姆颗c竇性搏動形成房性融合波： 交接區(qū)性期前收縮激動逆?zhèn)鞯叫姆亢罂膳c竇房結(jié)所激動的心房部分形成房性融合波。心電圖的特點： 提前出現(xiàn)的室上性QRS波。 P波形態(tài)介于逆行P波與竇性P波之間。 完全性代償間歇。期前收縮發(fā)生時相一般較遲： 多為舒張期期前收縮。房性期前收縮形成房性融合波的機(jī)會要比房室交接區(qū)性期前收縮少。其他輔助檢查其他輔助檢查 (5)房室交接區(qū)反復(fù)心律： 在反復(fù)心律中最為常見。交接區(qū)性期前收縮一方面前傳激動心室產(chǎn)生

9、QRS波，另一方面逆?zhèn)髦列姆慨a(chǎn)生P波。P波又可沿原途徑折返，沿房室交接區(qū)前傳再次激動心室產(chǎn)生QRS波。此稱反復(fù)心律。如果反復(fù)發(fā)生則形成反復(fù)性心動過速。房室交接區(qū)反復(fù)心律的心電圖特點為： 出現(xiàn)QRS-P-QRS波群： 第1個QRS波為室上性，P波為逆行性，第2個QRS波亦為室上性，又可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)產(chǎn)生寬大畸形的QRS波。其他輔助檢查其他輔助檢查這第2個心室搏動即室性回頭心搏，實際上可以認(rèn)為是一種特殊的交接區(qū)性期前收縮(圖5)。 R-P-間期一般0.20s： 如果逆?zhèn)鬟^快，則不能再次激動房室交接區(qū)。 含有P-的R-R間期大約為0.50s： 即兩個QRS波相隔時間不超過0.50s。R-P-間期與

10、P-R間期成反比，R-P-間期越長則P-R間期越短，反之亦然。有時房室交接區(qū)反復(fù)心律不逆?zhèn)髦列姆浚瑑H在房室交接區(qū)折返，產(chǎn)生一對很靠近的QRS波，兩者之間無逆行P波。如心房顫動時，便不可能逆?zhèn)髦列姆?。其他輔助檢查其他輔助檢查 (6)房室交接區(qū)性期前收縮逆向和前向同時出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯： 此時心電圖上無P-QRS-T波群，而表現(xiàn)為一長間歇，此稱為傳出阻滯型房室交接區(qū)性期前收縮。這次期前收縮可發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)，使其后的竇性搏動的P-R間期延長或P波不能下傳。 (7)插入性房室交接區(qū)性期前收縮： 產(chǎn)生原理與插入性(或稱間位性)室性期前收縮相似。其心電圖特征除交接區(qū)性期前收縮與室性期前收縮的QRS波特

11、點不同外。其他特點相似。插入性交接區(qū)性期前收縮可因位于竇性周期后半段，而似延遲出現(xiàn)。其他輔助檢查其他輔助檢查在聯(lián)律間期固定的交接區(qū)性期前收縮中，決定因素是竇性周期的長短。若竇性周期比聯(lián)律間期的2倍長，交接區(qū)性期前收縮便位于前半段。如竇性周期比聯(lián)律間期的兩倍短，交接區(qū)性期前收縮便位于后半段。如周期等于聯(lián)律間期的2倍時，交接區(qū)性期前收縮便在周期中央，此時如果呈二聯(lián)律，便可類似節(jié)律絕對規(guī)則的心動過速(圖6)。 (8)隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮： 是指交接區(qū)性期前收縮雖伴有雙向性傳導(dǎo)阻滯,但既不能前向傳導(dǎo)激動心室,也不能逆向傳導(dǎo)激動心房,而有交接區(qū)隱匿性傳導(dǎo)。其他輔助檢查其他輔助檢查心電圖上既無逆行P

12、波，也無室上性QRS-T波，這是不產(chǎn)生“搏動”的“激動”。但此隱匿性傳導(dǎo)卻因已激動了部分房室交接組織產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期，而可影響下一次竇性搏動的傳導(dǎo)，從而引起多種心律失常。吳祥(1987)報告有下述6種類型： 隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起假性房室傳導(dǎo)阻滯： 隱匿性交接區(qū)性期前收縮雖未能激動心房和心室，但卻激動了部分房室交接區(qū)組織，產(chǎn)生一次新的不應(yīng)期，當(dāng)隨后的竇性搏動傳至該處時，如遇到相對不應(yīng)期則使P-R間期延長。其他輔助檢查其他輔助檢查如遇到絕對不應(yīng)期則使P波下傳受阻，前者引起一度房室傳導(dǎo)阻滯，后者引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。如果前者和后者先后相繼發(fā)生，則形成了類似二度型或二度型房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)然

13、，上述這些房室傳導(dǎo)阻滯并非是真正的房室傳導(dǎo)阻滯，而是假性房室傳導(dǎo)阻滯，是一種生理性干擾現(xiàn)象。有人認(rèn)為，引起假性房室傳導(dǎo)阻滯的隱匿性交接區(qū)性期前收縮，大多為希氏束期前收縮(圖7，8)。 隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起P-R間期交替性改變： 其他輔助檢查其他輔助檢查隱匿性交接區(qū)性期前收縮可于每次竇性搏動后出現(xiàn)，可構(gòu)成極少見的隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮二聯(lián)律。此時，竇性下傳的P-R間期可呈交替性變化。期前收縮也可于每2次竇性搏動后出現(xiàn)，形成隱匿性插入性房室交接區(qū)性期前收縮三聯(lián)律。 隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起二度竇房傳導(dǎo)阻滯： 隱匿性交接區(qū)性期前收縮可隱匿性逆行傳導(dǎo)至竇房交接區(qū)，干擾竇性激動，引起

14、二度竇房傳導(dǎo)阻滯，很少見(圖9)。 隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起“超常性”房室傳導(dǎo)： 其他輔助檢查其他輔助檢查通常在相對不應(yīng)期中R-P間期與P-R間期成反比關(guān)系，即R-P愈短則P-R愈長。在偶然的情況下，R-P間期與P-R間期的關(guān)系發(fā)生變化，即R-P間期短者，其隨后的P-R間期亦短；R-P間期長者，其后的P-R間期亦較長。此提示房室存在“超常性”。實質(zhì)上這種非生理性房室傳導(dǎo)的關(guān)系，可能是由于隱匿性交接區(qū)性期前收縮所致(圖10)。 隱匿性交接區(qū)性期前收縮引起反復(fù)搏動： 在少見的情況下，一個適時的交接區(qū)性期前收縮，遇到希氏束浦肯野系統(tǒng)尚處于不應(yīng)期而不能前向傳導(dǎo)至心室。其他輔助檢查其他輔助檢查但可緩慢

15、逆行傳導(dǎo)激動心房，產(chǎn)生逆行P波，如果在逆行傳導(dǎo)過程中又沿另一徑路折返而激動心室，便形成隱匿性房室交接區(qū)反復(fù)搏動(圖11)。 隱匿性交接區(qū)性期前收縮可引起延期性代償間歇： 當(dāng)交接區(qū)性期前收縮發(fā)出后。早搏后的第一個竇性搏動，因房室交接區(qū)仍處于相對不應(yīng)期而緩慢下傳。第二個竇性搏動由于R-R間期過短，房室交接區(qū)組織尚處于絕對不應(yīng)期而不能下傳，形成長的R-R間期，稱為延期性代償間歇(圖12)。 隱匿性房室交接區(qū)性期前收縮的特點： 其他輔助檢查其他輔助檢查A.一般是短期存在，較為良性的一種心律失常；B.可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病者，亦可發(fā)生于正常人。房室傳導(dǎo)功能可以是正常，亦可發(fā)生于房室傳導(dǎo)確有病變的基礎(chǔ)上。

16、(9)隱匿性傳導(dǎo)可導(dǎo)致多種不同心電圖表現(xiàn)的交接區(qū)性期前收縮(圖13，14)。 (10)房室交接區(qū)性期前收縮合并房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)的文氏現(xiàn)象，當(dāng)頻發(fā)交接區(qū)性期前收縮(或呈二聯(lián)律)伴隨期前收縮聯(lián)律間期逐漸延長，直至出現(xiàn)一次長的代償間歇，提示房室交接區(qū)折返徑路內(nèi)本身就存在著傳導(dǎo)障礙。其他輔助檢查其他輔助檢查隨著交接區(qū)性期前收縮的發(fā)生，傳導(dǎo)障礙也逐漸加重，直至期前收縮不能通過(圖15)。 (11)房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律或連發(fā)： 房室交接區(qū)性期前收縮呈聯(lián)律是指幾個竇性心搏后固定出現(xiàn)一個房室交接區(qū)性期前收縮，可形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。房室交接區(qū)性期前收縮連發(fā)是指兩個房室交接區(qū)性期前收縮連續(xù)發(fā)生

17、，頻率較快。P波一般不能辨認(rèn)。其機(jī)制大多為折返激動所引起(圖1，15)。期前收縮連發(fā)者很易發(fā)生房室交接區(qū)性心動過速。其他輔助檢查其他輔助檢查 (12)房室交接區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)： 交接區(qū)性期前收縮前傳可有兩種室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)： 與心率有關(guān)，發(fā)生在心率較慢且交接區(qū)性期前收縮較早發(fā)生時，一側(cè)房室束支還未完全脫離不應(yīng)期，所以此激動只能從另一側(cè)束支下傳到心室，導(dǎo)致QRS波畸形增寬。此即為時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。其心電圖特點是： A.交接區(qū)性期前收縮的聯(lián)律間期(R-R)大多較短，可在T波頂峰上；B.交接區(qū)性期前收縮聯(lián)律間期前周期(R-R)相對較長；C.

18、P-R間期0.12s或R-P-間期0.16s；D.交接區(qū)性期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向常不一致；E.QRS時限多數(shù)較寬，可達(dá)0.120.14s；F.V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波多呈三相的完全性右束支阻滯(rSR)；G.QRS波的易變性大；H.無室性融合波；I.希氏束電圖檢查常有Ae(多在H2前)，Ae-H2間期A-H間期，H2-V2間期不變(圖2)。其他輔助檢查其他輔助檢查 房室交接區(qū)性期前收縮伴非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)： 與心率無明顯關(guān)系。心電圖特點是： A.期前收縮的聯(lián)律間期(R-R)不一定較短；B.聯(lián)律間期前的周期(R-R)不一定長；C.P-R間期0.12s，R-P-間期0.16s；D.

19、期前收縮的QRS波與竇性QRS波主波方向可不一致；E.QRS波的時限多0.11s；F.QRS波形僅輕度畸形，與竇性QRS波形稍有差異；G.無室性融合波；H.希氏束電圖可有逆行性Ae波，Ae-H2間期A-H間期，H2-V2間期不變(圖6)。診斷診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、心電圖特點等通常能做出正確的診斷。鑒別診斷鑒別診斷 1.房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別 (1)房室交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別： 兩者均可有逆行性P波。但交接區(qū)性期前收縮的R-P-間期0.12s，QRS波多呈三相性右束支阻滯型、波形較窄、時限多小于或等于0.14s，外形

20、易變性大、無室性融合波。而室性期前收縮的P-P間期應(yīng)大于0.12s(由于距心房較遠(yuǎn))、多呈單相或雙相型、波形寬大畸形、時限多大于0.12s，外形多恒定，可有室性融合波。鑒別診斷鑒別診斷此外，期前收縮連發(fā)時的特點是，交接區(qū)性期前收縮連發(fā)的第一個期前收縮寬大畸形，而第2個期前收縮呈室上性QRS波；而室性期前收縮的連發(fā)的2個期前收縮均寬大畸形。如同一導(dǎo)聯(lián)上有不伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的交接區(qū)性期前收縮，則更有利于診斷交接區(qū)性期前收縮伴時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 (2)房室交接區(qū)性期前收縮伴非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時： 應(yīng)與高位室間隔期前收縮鑒別兩者相似之處為，QRS波多不太寬，時限多小于0.11s，聯(lián)律間期也不

21、一定較短，QRS波易變性小。鑒別診斷鑒別診斷不同之處為，前者QRS波主波方向與竇性心搏不一致，而后者多一致；前者很少出現(xiàn)室性融合波，后者可出現(xiàn)。前者可出現(xiàn)逆行P波，P-R間期0.12s，R-P-間期多0.16s，亦可0.12s；后者很少出現(xiàn)逆行P波，如有，P波在QRS波之后，R-P-間期一定0.12s，如0.20s則多為室性期前收縮。 2.房室交接區(qū)性期前收縮與起源于心房下部或左心房的房性期前收縮鑒別 兩者在、aVF導(dǎo)聯(lián)均可呈倒置的P波，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立。但前者的P-R間期0.12s，而后者的P-R間期則應(yīng)0.12s。鑒別診斷鑒別診斷在較少見的情況下，由于較早的交接區(qū)性期前收縮其激動通過尚處于相對不應(yīng)期的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)時，P-R間期延長而0.12s。此時，應(yīng)長時間地描記心電圖以獲證實。 3.房室交接區(qū)性期前收縮與竇房傳導(dǎo)阻滯的鑒別 通常很容易鑒別。只是發(fā)生在交接區(qū)性期前收縮伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯(即未下傳的交接區(qū)性期前收縮)時，心電圖上只呈現(xiàn)一個逆行P波而無QRS波。而這個P波又恰與前面竇性心搏的T波重疊，而