神與佛：一例冠心病合并冠狀動脈痙攣綜合征患者診治及感想

1、神與佛神與佛一例冠心病合并冠狀動脈痙攣綜合征患者一例冠心病合并冠狀動脈痙攣綜合征患者診治及感想診治及感想廈門大學附屬第一醫(yī)院心內科廈門大學附屬第一醫(yī)院心內科廈門市心血管病研究所廈門市心血管病研究所王振河王振河第一部分：病歷診療基本情況第一部分：病歷診療基本情況 患者基本信息：患者基本信息： 性別：女性別：女 年齡：年齡：75歲歲 職業(yè)：無職業(yè)：無 婚姻：已婚婚姻：已婚 入院日期：入院日期：2015-06-16 主訴：反復胸悶痛主訴：反復胸悶痛6年，再發(fā)并加重年，再發(fā)并加重10天天病例特點病例特點 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 1、6年前無明顯誘因出現(xiàn)反復胸悶痛不適，主要位于胸骨后，可向后年前無明顯誘因出現(xiàn)

2、反復胸悶痛不適，主要位于胸骨后，可向后背放射，與活動無關，多發(fā)生于下午及夜間，持續(xù)十分鐘后緩解，就背放射，與活動無關，多發(fā)生于下午及夜間，持續(xù)十分鐘后緩解，就診外院，確診診外院，確診“冠心病冠心病”，并行左主干及前降支支架植入術，術后胸悶，并行左主干及前降支支架植入術，術后胸悶痛緩解痛緩解 2、半年前再發(fā)胸悶痛不適，性質同前，再次就診外院，、半年前再發(fā)胸悶痛不適，性質同前，再次就診外院，2015-2-10行行冠脈造影：右冠優(yōu)勢型，冠脈造影：右冠優(yōu)勢型，LM正常，正常，LM-LAD近段原支架內血流通暢，輕近段原支架內血流通暢，輕度內膜增生，中段度內膜增生，中段40%-50%狹窄，遠段狹窄，遠段6

3、0%狹窄，狹窄，LCX開口開口80%狹窄，狹窄，RCA近段近段40%狹窄，中段狹窄，中段30%狹窄，遠段狹窄，遠段40%狹窄。診斷：狹窄。診斷：“冠心病，不冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能穩(wěn)定型心絞痛，心功能級級”，予利尿、擴冠、抗心室重構等治療后癥，予利尿、擴冠、抗心室重構等治療后癥狀好轉出院狀好轉出院 3、10天前靜息狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸悶痛，伴心悸、氣促，輕微活動后可天前靜息狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸悶痛，伴心悸、氣促，輕微活動后可緩解，就診平和縣醫(yī)院，診斷緩解，就診平和縣醫(yī)院，診斷“心房顫動、急性左心衰、心功能心房顫動、急性左心衰、心功能級，級，甲狀腺功能異常甲狀腺功能異?！保杩剐穆墒С?、強心、利尿

4、、改善循環(huán)、抗栓等處，予抗心律失常、強心、利尿、改善循環(huán)、抗栓等處理，房顫轉為竇性心律，胸悶痛較前好轉，為進一步診療轉診我院理，房顫轉為竇性心律，胸悶痛較前好轉，為進一步診療轉診我院 4、發(fā)病來，精神、睡眠、食欲可，二便正常，體重無明顯改變。、發(fā)病來，精神、睡眠、食欲可，二便正常，體重無明顯改變。病例特點病例特點既往史：平素體健，既往史：平素體健，否認高血壓、糖尿病否認高血壓、糖尿病，否認肝炎、結，否認肝炎、結核?。环裾J傷寒、痢疾等傳染性疾病史。無手術、輸血核病；否認傷寒、痢疾等傳染性疾病史。無手術、輸血及過敏史。預防接種史不詳。否認精神、心理疾病史及過敏史。預防接種史不詳。否認精神、心理疾病

5、史個人史：出生并生長于原籍，無地方病區(qū)及疫區(qū)接觸史，個人史：出生并生長于原籍，無地方病區(qū)及疫區(qū)接觸史，無放射性物質及有毒物質接觸史，無放射性物質及有毒物質接觸史，無吸煙、飲酒史無吸煙、飲酒史家族史：家族史：家族成員中無家族成員中無“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”病史，病史，無血友病無血友病等遺傳性疾病史，無傳染病史等遺傳性疾病史，無傳染病史病例特點病例特點 體格檢查：體格檢查： T：36.6 H：64次次/分分 R：20次次/分分 BP：149/81mmHg 神志清楚，頸軟，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，神志清楚，頸軟，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側甲狀腺未見腫大，

6、雙肺呼吸肝頸靜脈回流征陰性，雙側甲狀腺未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，觸診心尖搏動正常，叩診心界無擴大，聽診心率常，觸診心尖搏動正常，叩診心界無擴大，聽診心率64次次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，病性雜音及心包摩擦音，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，病理征未引出。理征未引出。實驗室檢查：急查血實驗室檢查：急查血RTRT、腎功能、心肌酶學、凝、腎功能、心肌酶學、凝血功能血功能影像學檢查：入院影像學檢查：入院ECG

7、ECG影像學檢查：影像學檢查：UCG and HolterUCG and Holter（2015-04-05）外院心臟彩超：房間隔膨脹瘤形成，二尖瓣后瓣根部）外院心臟彩超：房間隔膨脹瘤形成，二尖瓣后瓣根部輕度鈣化，左房及左室輕度擴大，左室壁整體運動不協(xié)調，輕度鈣化，左房及左室輕度擴大，左室壁整體運動不協(xié)調，左室整體收縮功能輕度減退，舒張功能左室整體收縮功能輕度減退，舒張功能級減退。級減退。影像學檢查：影像學檢查：CAGCAG影像學檢查：影像學檢查：CAGCAG初步診斷初步診斷 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動脈支架植入后狀態(tài)冠狀動脈支

8、架植入后狀態(tài) 心功能心功能級級 心律失常：頻發(fā)房性早搏、短陣房速心律失常：頻發(fā)房性早搏、短陣房速 頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)室性早搏、 陣發(fā)性心房顫動陣發(fā)性心房顫動 2、甲狀腺機能亢進癥、甲狀腺機能亢進癥 3、電解質代謝紊亂：高鉀血癥、電解質代謝紊亂：高鉀血癥診斷依據診斷依據 1、老年女性，反復胸悶痛、老年女性，反復胸悶痛6年，再發(fā)并加重年，再發(fā)并加重10天，胸悶天，胸悶痛癥狀典型，既往曾行冠脈造影及痛癥狀典型，既往曾行冠脈造影及PCI術，結合心電圖提術，結合心電圖提示多導聯(lián)示多導聯(lián)ST段壓低伴段壓低伴T波倒置，心臟彩超示左室壁運動波倒置，心臟彩超示左室壁運動不協(xié)調可診斷。不協(xié)調可診斷。 目前患者無活

9、動后胸悶痛、氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困目前患者無活動后胸悶痛、氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，肺部未聞及啰音，雙下肢無浮腫，故診難及端坐呼吸，肺部未聞及啰音，雙下肢無浮腫，故診斷心功能斷心功能級。級。 患者外院患者外院Holter及心悸時及心悸時ECG示心律失常：心房顫動，入示心律失常：心房顫動，入院時復查心電圖為竇性心律。院時復查心電圖為竇性心律。 2、甲狀腺機能亢進癥根據患者外院檢查結果診斷、甲狀腺機能亢進癥根據患者外院檢查結果診斷 3、電解質代謝紊亂：高鉀血癥根據入院急診腎功、電解質代謝紊亂：高鉀血癥根據入院急診腎功K6.6mmol/L可診斷?？稍\斷。處理：第一天處理：第一天 1.告

10、病危，一級護理、心電血壓監(jiān)護、記告病危，一級護理、心電血壓監(jiān)護、記24h出入量，并出入量，并繼續(xù)查血生化、甲功。繼續(xù)查血生化、甲功。 2、拜阿司匹林腸溶片、拜阿司匹林腸溶片0.1 qd 氯吡格雷氯吡格雷75mg qd 雷貝拉唑鈉腸溶片雷貝拉唑鈉腸溶片20mg qd 倍他樂克倍他樂克 6.25mg bid 阿托伐他汀鈣阿托伐他汀鈣20mg qn 呋塞米呋塞米20mg qd +20mg iv st 甲硫咪唑甲硫咪唑5mg tid 硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 替羅非班替羅非班 ivgtt 纖溶酶纖溶酶 ivgtt入院時入院時 轉歸：入院當夜胸悶痛再發(fā)，轉歸：入院當夜胸悶痛再發(fā)，ECG示：示：、av

11、F導聯(lián)導聯(lián)ST段弓背向下型抬高；段弓背向下型抬高；V1、V2導聯(lián)導聯(lián)T波倒置，波倒置，V3-V6導聯(lián)導聯(lián)ST段段假性正常化。假性正常化。胸痛時胸痛時處理：急查心肌酶學（次晨）、硝酸甘油處理：急查心肌酶學（次晨）、硝酸甘油ivgttivgtt、嗎啡、嗎啡3mg im3mg im、地爾硫卓地爾硫卓10mg iv10mg iv，加用貝尼地平，加用貝尼地平4mg qd4mg qd，停用倍他樂克，并，停用倍他樂克，并繼續(xù)抗心絞痛、心肌缺血治療，繼續(xù)抗心絞痛、心肌缺血治療，2020分鐘后胸悶痛緩解，復查分鐘后胸悶痛緩解，復查ECGECG：STST段恢復，但心率減慢：段恢復，但心率減慢：5050次次/ /分

12、。分。次日檢查結果回報：次日檢查結果回報：處理：第二天處理：第二天 補充診斷：冠狀動脈痙攣綜合征補充診斷：冠狀動脈痙攣綜合征:變異型心絞痛變異型心絞痛 高脂血癥高脂血癥 并繼續(xù)上述藥物治療。并繼續(xù)上述藥物治療。 完善術前討論及術前檢查，擬第三天行回旋支完善術前討論及術前檢查，擬第三天行回旋支PCI術術處理：第三天處理：第三天CAG+PCICAG+PCI處理：處理：CAG+PCICAG+PCI90%40-50%處理：處理：CAG+PCICAG+PCI99%40%次日處理及隨訪處理及隨訪 第四天：術后氯吡咯雷改為替格瑞洛，并繼續(xù)冠心病二第四天：術后氯吡咯雷改為替格瑞洛，并繼續(xù)冠心病二級預防、抗甲亢

13、藥物治療，因血壓級預防、抗甲亢藥物治療，因血壓110/65mmHg左右，左右，ACEI未加用未加用 第五天第五天 ：患者無胸悶痛再發(fā)，無心悸等不適，予出院。：患者無胸悶痛再發(fā)，無心悸等不適，予出院。 隨訪：患者出院后多次電話隨訪，訴患者規(guī)律服藥，一隨訪：患者出院后多次電話隨訪，訴患者規(guī)律服藥，一般情況可，無胸悶痛、心悸再發(fā)。般情況可，無胸悶痛、心悸再發(fā)。病例診療分析總結 診療小結：診療小結： 患者因患者因“反復胸悶痛反復胸悶痛6年，再發(fā)并加重年，再發(fā)并加重10天天”入院，外院心電圖示：入院，外院心電圖示：心律失常：陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)室早、頻發(fā)房早、短陣房速；心律失常：陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)室早

14、、頻發(fā)房早、短陣房速； 入院后行生化檢查提示高脂血癥、電解質代謝紊亂：高鉀血癥；行入院后行生化檢查提示高脂血癥、電解質代謝紊亂：高鉀血癥；行CAG示示LCX開口狹窄開口狹窄99%，LAD遠端狹窄遠端狹窄90%； 入院當夜胸悶痛發(fā)作時，入院當夜胸悶痛發(fā)作時，ECG示：示：、avF導聯(lián)導聯(lián)ST段弓背向下型段弓背向下型抬高，硝酸甘油抬高，硝酸甘油ivgtt、嗎啡、嗎啡3mg im、地爾硫卓、地爾硫卓10mg iv，加用貝尼地，加用貝尼地平平4mg qd，停用倍他樂克后患者癥狀緩解，心電圖恢復原狀。，停用倍他樂克后患者癥狀緩解，心電圖恢復原狀。 予抗栓、調脂、擴冠、抗心律失常、抗甲亢等藥物治療，并行予

15、抗栓、調脂、擴冠、抗心律失常、抗甲亢等藥物治療，并行LCX及及LAD支架植入術，術順，術后患者無胸悶痛、心悸再發(fā)，一般情支架植入術，術順，術后患者無胸悶痛、心悸再發(fā)，一般情況可，予辦理出院。況可，予辦理出院。 囑患者出院后繼續(xù)冠心病二級預防、抗甲亢藥物治療，注意休息、囑患者出院后繼續(xù)冠心病二級預防、抗甲亢藥物治療，注意休息、避免勞累，長期心內科門診隨診。避免勞累，長期心內科門診隨診。出院診斷：出院診斷： 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動脈支架植入后狀態(tài)冠狀動脈支架植入后狀態(tài) 心功能心功能級級 心律失常：頻發(fā)房性早搏、心律失常：頻發(fā)房性

16、早搏、 頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)室性早搏、 陣發(fā)性心房顫動陣發(fā)性心房顫動 陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性房性心動過速 2、冠狀動脈痙攣綜合征、冠狀動脈痙攣綜合征 3、甲狀腺機能亢進癥、甲狀腺機能亢進癥 4、電解質代謝紊亂：高鉀血癥、電解質代謝紊亂：高鉀血癥 5、高甘油三酯血癥、高甘油三酯血癥討論討論一、冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識一、冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識該流程圖旨在尋找提示該流程圖旨在尋找提示CAS 的證據，而的證據，而CASS 的臨床類型主要根據臨床的臨床類型主要根據臨床表現(xiàn)確立表現(xiàn)確立二、本病例符合二、本病例符合CASSCASS診療標準診療標準 診斷：診斷： 1、患者在

17、靜息狀態(tài)下或夜間休息發(fā)作胸悶痛，輕微活動后可緩解，、患者在靜息狀態(tài)下或夜間休息發(fā)作胸悶痛，輕微活動后可緩解，靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)ECG示持續(xù)性多導聯(lián)示持續(xù)性多導聯(lián)ST段壓低伴段壓低伴T波倒置，胸悶痛發(fā)作時下波倒置，胸悶痛發(fā)作時下壁導聯(lián)壁導聯(lián)ST段抬高伴前壁導聯(lián)段抬高伴前壁導聯(lián)ST段假性正?；ǘ渭傩哉；–AS 性心絞痛）性心絞痛） 2、患者入院后在強力抗栓狀態(tài)下仍出現(xiàn)胸悶痛，靜脈注射地爾硫、患者入院后在強力抗栓狀態(tài)下仍出現(xiàn)胸悶痛，靜脈注射地爾硫卓、停用倍他樂克改為貝尼地平后胸悶痛緩解，提示胸痛為冠脈痙卓、停用倍他樂克改為貝尼地平后胸悶痛緩解，提示胸痛為冠脈痙攣所致攣所致 3、患者冠心病診斷明確

18、，既往無其他疾病史，胸痛發(fā)作后出現(xiàn)急、患者冠心病診斷明確，既往無其他疾病史，胸痛發(fā)作后出現(xiàn)急性左心衰（平和縣醫(yī)院），心律失常（外院性左心衰（平和縣醫(yī)院），心律失常（外院Holter、平和縣醫(yī)院、平和縣醫(yī)院ECG）（CAS誘發(fā)心衰、心律失常）誘發(fā)心衰、心律失常）治療治療 胸悶痛發(fā)作急性期：胸悶痛發(fā)作急性期： 硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt、地爾硫卓、地爾硫卓iv、嗎啡、嗎啡im、加用貝尼地平，、加用貝尼地平，停用倍他樂克并繼續(xù)強力抗栓治療停用倍他樂克并繼續(xù)強力抗栓治療 穩(wěn)定期：出院時予鹽酸貝尼地平、依姆多、阿托伐他汀穩(wěn)定期：出院時予鹽酸貝尼地平、依姆多、阿托伐他汀鈣、拜阿司匹靈、替格瑞洛、雷貝拉唑鈉腸溶片，因患鈣、拜阿司匹靈、替格瑞洛、雷貝拉唑鈉腸溶片，因患者為者為PCI術后術后核心分享點核心分享點 德不近佛者不為醫(yī)，技不如神者不為醫(yī)德不近佛者不為醫(yī)，技不如神者不為醫(yī) 臨床醫(yī)學的最大特點就是一刻也不能脫離實踐，臨床醫(yī)學的最大特點就是一刻也不能脫離實踐，不能離開病人不能離開病人德近佛者德近佛者 佛：救人一命勝造七級浮屠佛：救人一命勝造七級浮屠 我不入地獄誰入地獄我不入地獄誰入地獄 本人：本人： 第一條有：下夜班趕赴平和、后將病人轉至我院，夜間病人變癥后接到家屬電話趕至病房并電話值班醫(yī)師行心電圖檢查及處置等 第二條沒有：不打算讓孩子學醫(yī) 指導及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長、謝強