神經(jīng)科單病種質(zhì)量管理腦梗死臨床路徑

1、神經(jīng)科單病種質(zhì)量管理腦梗死臨床路徑概 述v單病種質(zhì)量控制是規(guī)單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務水平的重高醫(yī)療服務水平的重要措施要措施。質(zhì)量控制指標 腦梗死（腦梗死（ICD10：）：） （一）接診流程。（一）接診流程。v1. 按照腦卒中接診流程；按照腦卒中接診流程；v2. 神經(jīng)功能缺損評估；神經(jīng)功能缺損評估；v3. 完成頭顱影像學檢查（完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等）等項檢查。項檢查。（二）靜脈應用組織纖

2、溶酶原激活劑（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激）或應用尿激酶的評估。酶的評估。（三）到院（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。小時內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價。（四）吞咽困難評價。質(zhì)量控制指標（五）血脂評價與管理。（五）血脂評價與管理。（六）住院（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預防深靜脈血栓。（七）預防深靜脈血栓。（八）康復評價與實施。（八）康復評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗

3、死患者口服抗凝劑（如（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。大余縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理v神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”v單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程vSTK-0 一般情況（住院治療）信息輸入 vSTK-1 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間：v患者最佳接診流程，是在到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲

4、得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于60分鐘。神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程vSTK-2 到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）或尿激酶應用的評估時間（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者）：v所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性腦卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時/6小時內(nèi)的患者進行評估，無溶栓治療禁忌癥的急性期的例數(shù)，應考慮給予

5、rt-PA或尿激酶。神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程vSTK-3 到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間：v所有無禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。vSTK-4 到院后實施吞咽困難評價的時間：v吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程vSTK-5 到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）的時間：v在住院期間應進行低密度脂蛋白固醇的檢測與評

6、估，對于LDLC（100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療。vSTK-6 住院期間接受血管功能評價的時間：v 住院的卒中患者應在住院1周內(nèi)接受血管功能評價，包括有TCD/CT灌注/MRA等項目，有助于提高診療質(zhì)量。神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程vSTK-7 預防深靜脈血栓的時間：v不能下床活動的患者在住院2天后應給與預防深靜脈血栓的措施。vSTK-8康復評價與實施的時間：v無禁忌癥者都需進行康復評價與康復訓練，是促進功能康復的重要手段。神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程

7、vSTK-9出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷：v如無禁忌癥應繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進行二級預防。vSTK-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療：v心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進行二級預防。神經(jīng)科神經(jīng)科“缺血性卒中缺血性卒中/腦梗死腦梗死”單病種質(zhì)量管理實施流程單病種質(zhì)量管理實施流程vSTK-11 住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機：v對住院期間所有患者都需要進行戒煙或者進行戒煙輔導；卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。vSTK-12 患

8、者住院天數(shù)與住院費用：v患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。vSTK- 13 患者對服務滿意度評價結(jié)果。大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v.急性缺血性腦梗死急性缺血性腦梗死臨床路徑標準住院流程臨床路徑標準住院流程大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v一、適用對象：第一診斷為第一診斷為急性缺血性腦梗死（ICD10：I63）v二、診斷依據(jù)：v 根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2007.01腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。v腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期

9、和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v（一）一般性診斷 v1、臨床特點 v（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有vTIA 發(fā)作。 v（2）病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。 v（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，v如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v2、輔助檢查 v （1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。 v （2）影像學檢查：腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍

10、、部位、血管分布、有v 無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動v 力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。v 頭顱計算機斷層掃描（CT） v 頭顱磁共振（MRI） v 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） v 血管影像 v 其他 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v（二）臨床分型（OCSP 分型） vOCSP 臨床分型標準： v 1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：v 大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。多

11、為MCA 近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感v覺運動缺損較TACI 局限。提示是MCA 遠段主干、各級分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)v癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或v視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v4、腔隙性梗死

12、（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共v濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 三、選擇治療方案的依據(jù)：v根據(jù)中國腦血管病防治指南（衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2007.01）v腦梗死的治療不能一概而論，應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確v定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v（一）內(nèi)科綜合支持治療：應特別注意血壓的調(diào)控 v （二）抗腦水腫、降顱高壓v （三）改善腦血循環(huán)：v 1、溶栓治療v 2、降纖治療v3、抗凝治療v4、抗血小板

13、制劑v 5、擴容v 6、中藥治療v （四）神經(jīng)保護劑v （五）外科治療 v （六）血管內(nèi)介入治療v（七）康復治療大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v四、治療目標：腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v五、臨床路徑標準住院日為 14 天大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v六、進入路徑標準六、進入路徑標準：v1、第一診斷必須符合急性腦梗死ICD10：I63疾病編碼v2、排除出血性中風v3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑大余縣人民醫(yī)院急性腦

14、梗塞臨床路徑v七、選擇用藥：抗血小板藥物、活血化瘀類等v八、出院標準：v生命體征平穩(wěn)； 2、言語、肢體功能等有所改善大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v九、有無變異及原因分析：v1、需要進行溶栓患者v2、腦血管造影后需要行支架置入術(shù)者v3、患者拒絕出院大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表急性缺血性腦梗死常規(guī)治療臨床路徑表 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v (一)臨床路徑一般應按以下流程實施:經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,科室個案管理員和科室臨床專家對住院患

15、者進行臨床路徑的準入評估.符合準入標準的,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃,并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組;相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時,向其詳細介紹其住院期間的診療計劃(術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容;經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療服務完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析,處理,并做好記錄;醫(yī)師版臨床路徑中的服務項目完成后,執(zhí)行(負責)人應在相應的簽名欄簽名 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v(二)進入臨床路徑的患者應滿足以下條件:v診斷明確,沒有嚴重的合并癥,能夠按臨床路徑設計流程和預

16、計時間完成診療項目的患者.大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v(三)出現(xiàn)以下情況時,患者應當退出臨床路徑:在實施臨床路徑的過程中,患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥,需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的;在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院,轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的;患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應繼續(xù)完成臨床路徑的. 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v(四)設立緊急情況警告值管理制度.警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況,處于危險邊緣,應迅速給予患者有效干預措施和治療. 大余縣人民醫(yī)院急性腦梗塞臨床路徑v(五)臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程