病理生理學(xué)休克

1、主訴：主訴： 某男，某男，4545歲，車禍致左大腿撕裂傷歲，車禍致左大腿撕裂傷, ,腹痛急診入院。腹痛急診入院。入院檢查：入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血?？棿靷?。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。B B超示脾破超示脾破裂，腹腔積血約裂，腹腔積血約600ml600ml。血壓。血壓105/85mmHg105/85mmHg，心率，心率9696次次/ /分。分。病病 例例病病 例例治療情況：治療情況： 1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管

2、，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？、上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？疑疑 問問 對休克認(rèn)識的發(fā)展對休克認(rèn)識的發(fā)展1. 1. 描述臨床表現(xiàn)描述臨床表現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、低血壓面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、低血壓2. 2. 急性循環(huán)紊亂急性循環(huán)紊亂關(guān)鍵：關(guān)鍵：動脈血管舒張動脈血管舒張引起引起血壓下降。血壓下降。3. 3. 微循環(huán)學(xué)說微循環(huán)學(xué)說血壓下降不是關(guān)鍵。關(guān)鍵：血壓下降不是關(guān)鍵。關(guān)鍵：交感興奮，血管收縮交感興奮，血管收

3、縮有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌流不足。有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌流不足。4. 4. 細(xì)胞分子水平細(xì)胞分子水平與與促炎、抗炎因子促炎、抗炎因子有關(guān)；也與有關(guān)；也與細(xì)胞的損傷細(xì)胞的損傷有關(guān)有關(guān)微微A 后微后微A cap前括約肌前括約肌 真真cap網(wǎng)網(wǎng) 微微V 前閘門前閘門 分閘門分閘門 后閘門后閘門 cap前阻力（前阻力（Ra) cap后阻力后阻力 (Rv) 微循環(huán)的組成微循環(huán)的組成交換血管：交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換血管內(nèi)外物質(zhì)交換阻力血管：阻力血管：參參與調(diào)整全身血與調(diào)整全身血壓和血液分配壓和血液分配容量血管：容量血管：參與參與調(diào)整回心血量調(diào)整回心血量什么是休克？什么是休克？休克是什么？休克是什

4、么？是暈過去嗎？是暈過去嗎？【Shock】 休克是指機(jī)體在受到休克是指機(jī)體在受到強(qiáng)烈致病因素作用強(qiáng)烈致病因素作用后發(fā)生的，以后發(fā)生的，以有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降組織灌流量急劇降低組織灌流量急劇降低為特征，并為特征，并導(dǎo)致導(dǎo)致細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)損傷和各重要器官功能代謝紊亂細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)損傷和各重要器官功能代謝紊亂的復(fù)雜的復(fù)雜的全身性的全身性病理過程病理過程。病因病因表現(xiàn)表現(xiàn)后果后果【Shock】 休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與的休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、多種體液因子參與的全身性病理過程。全身性病理過程。其始動環(huán)節(jié)：其始動環(huán)節(jié)：血容量血容量 心輸出量心輸出量 組織灌流量組織灌流量 血管

5、床容積血管床容積其后果：組織受損、器官功能衰竭。其后果：組織受損、器官功能衰竭。休克的病因和分類休克的病因和分類休克的發(fā)展過程休克的發(fā)展過程休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)病機(jī)制休克時各器官系統(tǒng)功能的變化休克時各器官系統(tǒng)功能的變化多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)一、休克的病因一、休克的病因失血、失液失血、失液Hemorrhagic shock嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷Traumatic shock感染感染Infective shock 過敏過敏Anaphylactic shock 大面積燒傷大面積燒傷Burn shock急性心力衰竭急性心力衰竭Cardiogenic

6、 shock強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激Neurogenic shock 按病因分類按病因分類 按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類失血失血失液失液燒傷燒傷血容量減少血容量減少靜脈回流不足靜脈回流不足COCO減少減少BPBP下降下降交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮外周血管收縮外周血管收縮組織灌流減少組織灌流減少三低三低: CVP, CO, BP: CVP, CO, BP一高一高: TPR: TPR血容量減少血容量減少心輸出量急劇減少心輸出量急劇減少血管床容積增大血管床容積增大低血容量性休克低血容量性休克心肌源性：心肌源性： 心梗，心肌病等心梗，心肌病等非心肌源性：非心肌源性： 急性心臟壓塞

7、急性心臟壓塞 心臟射血受阻心臟射血受阻源性休克源性休克 炎癥或過敏引起的內(nèi)臟炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張小血管擴(kuò)張，血液，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。淤滯，有效循環(huán)血量減少。血管源性休克血管源性休克 按血流動力血特點(diǎn)分類按血流動力血特點(diǎn)分類高排低阻型高排低阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型心輸出量心輸出量增高增高降低降低降低降低總外周阻力總外周阻力降低降低增高增高降低降低血血 壓壓稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低脈壓差脈壓差增大增大減小減小-皮膚血管皮膚血管血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管收縮血管收縮-皮皮 溫溫溫暖干燥溫暖干燥蒼白、濕冷蒼白、濕冷-暖休克暖休克冷休克冷休克以以失血性休克失血性

8、休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期： 期：期： 休克的代償期休克的代償期 期：期： 休克的進(jìn)展期休克的進(jìn)展期 期：期： 休克的難治期休克的難治期Changes of microcirculation perfusion （微循環(huán)血液動力學(xué)變化特點(diǎn)）（微循環(huán)血液動力學(xué)變化特點(diǎn)）少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流；微循環(huán)缺血、缺氧。；微循環(huán)缺血、缺氧。休克早期微循環(huán)休克早期微循環(huán)1休克休克期（缺血性缺氧期）期（缺血性缺氧期）（1）交感）交感腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮 Hypovolemic & Cardiogenic shock 血壓血壓 Traum

9、atic & burn shock 疼痛刺激疼痛刺激 交感交感-腎上腺髓質(zhì)（腎上腺髓質(zhì)（+） Infective shock 內(nèi)毒素釋放內(nèi)毒素釋放 缺血缺氧期發(fā)生機(jī)制缺血缺氧期發(fā)生機(jī)制 兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放 大量真毛細(xì)血管關(guān)閉大量真毛細(xì)血管關(guān)閉 -受體受體 缺血缺氧缺血缺氧 微循環(huán)血液灌流量微循環(huán)血液灌流量 動靜脈短路開放動靜脈短路開放 -受體受體 VP、ET、TXA2和白三烯等和白三烯等 微血管強(qiáng)烈收縮微血管強(qiáng)烈收縮 微循環(huán)缺血、缺氧微循環(huán)缺血、缺氧血管加壓素（血管加壓素（Vasopressin, VP）：稱為）：稱為ADH。內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（Endothelin, ET）：縮血管

10、和增強(qiáng)兒茶酚胺作用。）：縮血管和增強(qiáng)兒茶酚胺作用。血栓素血栓素A2（TXA2）：強(qiáng)烈的縮血管作用。）：強(qiáng)烈的縮血管作用。心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDF）：心肌收縮力）：心肌收縮力、內(nèi)臟血管收縮。、內(nèi)臟血管收縮。 （2）其他縮血管因子其他縮血管因子 休克早期的代償及意義休克早期的代償及意義 血液重分布血液重分布: 保證心腦血供保證心腦血供 維持維持 動脈血壓動脈血壓 自身輸血（微自身輸血（微V、小、小V、肝、脾）、肝、脾） 回心血量回心血量 自身輸液自身輸液 A-V短路開放短路開放 Ads、ADHTPR 心肌收縮性心肌收縮性CO 心率心率面色蒼白面色蒼白四肢濕冷四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速脈

11、搏細(xì)速尿量減少尿量減少肛溫降低肛溫降低神志清楚神志清楚煩躁不安煩躁不安105/85mmHg血壓略降血壓略降脈壓減小脈壓減小治療原則：治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙 缺血性缺氧期臨床表現(xiàn)缺血性缺氧期臨床表現(xiàn)2. 休克休克期（淤血性缺氧期）期（淤血性缺氧期）Changes of microcirculation perfusion（微循環(huán)血液動力學(xué)變化特點(diǎn)）（微循環(huán)血液動力學(xué)變化特點(diǎn)）多灌少流、灌多于流；多灌少流、灌多于流；微循環(huán)淤血、缺氧。微循環(huán)淤血、缺氧。 酸中毒酸中毒 缺氧使缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管和乳酸堆積，引起的酸中毒

12、使血管平滑肌平滑肌對對CAs反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低，真真cap網(wǎng)開放，流體靜壓網(wǎng)開放，流體靜壓。 局部舒血管代謝產(chǎn)物增多局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張cap通透性通透性缺血缺血缺氧缺氧酸中毒酸中毒肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞組組 胺胺細(xì)胞解體細(xì)胞解體K+通道開放通道開放Ca2+通道抑制通道抑制ATP分解分解腺腺 苷苷 微循環(huán)淤血的機(jī)制微循環(huán)淤血的機(jī)制 LPS的作用的作用巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張VEC、PMN補(bǔ)體、激肽補(bǔ)體、激肽IL-1IL-1、TNFTNF、FDPFDP 血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變血小板聚集血小板聚集6 6紅細(xì)胞聚集紅細(xì)胞聚

13、集7 7微靜脈白細(xì)胞附壁微靜脈白細(xì)胞附壁8 8毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞9 9微血栓微血栓形成形成微循環(huán)微循環(huán)阻力增加阻力增加 失代償機(jī)制失代償機(jī)制（1）回心血量）回心血量： 自身輸血、輸液停止；自身輸血、輸液停止； 血管通透性血管通透性 血漿外滲血漿外滲 血容量減少血容量減少 溶酶體及溶酶體及酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物使組織間隙使組織間隙膠原蛋白膠原蛋白親水性親水性 血管床容積擴(kuò)大血管床容積擴(kuò)大（2）惡性循環(huán)：）惡性循環(huán)： 缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒血管床血管床、回心血量、回心血量血壓血壓交感神經(jīng)更加興奮交感神經(jīng)更加興奮MC灌流進(jìn)一步減少。灌流進(jìn)一步減少。 血液流變學(xué)與血液動力學(xué)改

14、變形成惡性循環(huán)。血液流變學(xué)與血液動力學(xué)改變形成惡性循環(huán)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心心灌流不足灌流不足 心搏無力、脈搏細(xì)而頻速心搏無力、脈搏細(xì)而頻速腎腎血流持續(xù)不足血流持續(xù)不足少尿或無尿少尿或無尿皮膚皮膚血管灌流減少血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺、花斑發(fā)涼，發(fā)紺、花斑血壓血壓進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降腦腦灌流不足灌流不足 轉(zhuǎn)向淡漠、昏迷轉(zhuǎn)向淡漠、昏迷80/50mmHg回心回心血量減少血量減少靜脈淤血、塌陷靜脈淤血、塌陷休克晚期微循環(huán)休克晚期微循環(huán)Changes of microcirculation perfusion（微循環(huán)血液動力學(xué)變化特點(diǎn)）（微循環(huán)血液動力學(xué)變化特點(diǎn)）不灌不流，不灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、

15、微血栓形成、血流停止。微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、微血栓形成、血流停止。3. 休克休克期（微循環(huán)衰竭期）期（微循環(huán)衰竭期）（1）微血管麻痹）微血管麻痹 嚴(yán)重缺氧、酸中毒嚴(yán)重缺氧、酸中毒 微血管麻痹性擴(kuò)張微血管麻痹性擴(kuò)張 微循環(huán)停止微循環(huán)停止 (對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)) 休克病因休克病因 創(chuàng)傷、感染等創(chuàng)傷、感染等 血液動力學(xué)改變血液動力學(xué)改變 微循環(huán)淤血、血液濃縮、血細(xì)胞壓積和微循環(huán)淤血、血液濃縮、血細(xì)胞壓積和Fbn 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) VEC的損傷的損傷 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 組織因子釋放組織因子釋放 促炎因子刺激單核、內(nèi)皮表達(dá)促炎因子刺激單核、內(nèi)皮表達(dá)TF TXA2

16、-PGI2平衡失調(diào)平衡失調(diào)TXA2具有促進(jìn)血小板聚集具有促進(jìn)血小板聚集PGI2具有抑制血小板聚集、舒展作用具有抑制血小板聚集、舒展作用 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制（2）DIC形成形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 微循環(huán)灌注不足微循環(huán)灌注不足 酸中毒、氧自由基、溶酶體酶和細(xì)胞因子酸中毒、氧自由基、溶酶體酶和細(xì)胞因子 DIC 血壓進(jìn)行性血壓進(jìn)行性，CVP，脈搏細(xì)速甚至摸不到；無，脈搏細(xì)速甚至摸不到；無尿、昏迷甚至死亡。尿、昏迷甚至死亡。（1）循環(huán)衰竭：）循環(huán)衰竭：（2）無復(fù)流現(xiàn)象）無復(fù)流現(xiàn)象 休克休克期動物，經(jīng)輸血補(bǔ)液后，因大循環(huán)與期動物，經(jīng)輸血補(bǔ)液后，因大循環(huán)與MC不同步恢復(fù)，此時血壓雖可一度

17、回升，但不同步恢復(fù)，此時血壓雖可一度回升，但MC灌流量灌流量無明顯改善，稱為無明顯改善，稱為no-reflow現(xiàn)象?，F(xiàn)象。（3）多器官衰竭（）多器官衰竭（Multiple organs failure，MOF）休克難治的機(jī)制休克難治的機(jī)制 微血栓的機(jī)械阻塞微血栓的機(jī)械阻塞 出血出血 凝血、纖溶、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)活化后的產(chǎn)物使微血管凝血、纖溶、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)活化后的產(chǎn)物使微血管通透性通透性、血管舒縮功能紊亂、血管舒縮功能紊亂 器官栓塞（心、肺、腎）器官栓塞（心、肺、腎） DIC過程中系列產(chǎn)物封閉單核巨噬系統(tǒng)，機(jī)體對來自過程中系列產(chǎn)物封閉單核巨噬系統(tǒng)，機(jī)體對來自腸道的大分子物質(zhì)清除能力腸道的大分子物

18、質(zhì)清除能力。 與與DIC發(fā)生有關(guān)發(fā)生有關(guān) 重要器官功能衰竭與重要器官功能衰竭與SIRS 活化炎性細(xì)胞既可過度表達(dá)炎癥介質(zhì)并泛濫入血活化炎性細(xì)胞既可過度表達(dá)炎癥介質(zhì)并泛濫入血（TNF、IL-1、6等等)引起引起SIRS, 又可過度表達(dá)抗炎介質(zhì)又可過度表達(dá)抗炎介質(zhì)引起引起CARS。 促炎及抗炎介質(zhì)的失衡及促炎及抗炎介質(zhì)的失衡及OFR、溶酶體酶等的損傷、溶酶體酶等的損傷作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷及多器官功能作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷及多器官功能障礙。障礙。交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)興奮，微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙和器官功能障礙促炎和抗炎體液

19、促炎和抗炎體液因子的泛濫直接因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器和細(xì)胞、組織器官損害。官損害。致休克因素直接或致休克因素直接或間接作用于組織、間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞 一、神經(jīng)一、神經(jīng)-體液機(jī)制體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感交感-腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)系統(tǒng)下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 體液因子主要有以下幾類：體液因子主要有以下幾類：

20、血管活性胺血管活性胺 兒茶酚胺（兒茶酚胺（CAs）兒茶酚胺兒茶酚胺興奮興奮-受體受體興奮興奮-受體受體血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血動靜脈吻合支開放，組織灌流更少動靜脈吻合支開放，組織灌流更少肺內(nèi)功能性分流肺內(nèi)功能性分流包括：腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺包括：腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺 組組 胺胺 5-羥色胺（羥色胺（5-HT）主要來源于主要來源于VEC，肥大細(xì)胞，肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC調(diào)節(jié)肽調(diào)節(jié)肽強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用心臟毒性作用具有一定的

21、代償作用具有一定的代償作用 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 （endothelin，ET）腎灌注壓下降，激活腎灌注壓下降，激活腎素分泌腎素分泌NE激活腎小球旁器的激活腎小球旁器的1受體受體近曲小管重吸收增多，近曲小管重吸收增多，遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷減少，負(fù)荷減少，激活腎素分泌激活腎素分泌RAAS 血管緊張素（血管緊張素（angiotensin ，Ang ） 血管升壓素（血管升壓素（vasopressin） 抗利尿激素抗利尿激素（ADH），），有有效循環(huán)血量降低效循環(huán)血量降低和和血漿晶體血漿晶體滲透壓升高滲透壓升高，刺激下丘腦的，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放滲透壓感受器釋放ADH，具，具有有抗利尿抗利尿和和

22、縮血管縮血管的作用。的作用。 具有具有利鈉、利尿利鈉、利尿作用，休克時作用，休克時ANP水平升高，水平升高，以局部作用為主，與以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。相互制約。 心房鈉尿肽（心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供改善小腸血供；休克晚期參與休克晚期參與低血壓低血壓的形成。的形成。 強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。 血管活性腸肽（血管活性腸肽（VIP） 降鈣素基因相關(guān)肽（降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP） 緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增

23、高血緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。管通透性。-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時變力作用。內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時變力作用。 激肽（激肽（kinin） 內(nèi)源性阿片肽（內(nèi)源性阿片肽（endogenous opioid peptide）炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)1980以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。對休克時炎癥的認(rèn)識對休克時炎癥的認(rèn)識最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)增多。增多。敗血癥敗血癥sepsis膿毒血癥膿毒血癥septicem

24、ia敗血癥休克敗血癥休克septic shock巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 炎癥細(xì)胞激活后能產(chǎn)生炎癥細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)，如，如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及以及IFN、 LTs和和PAF等等 炎癥細(xì)胞代償性產(chǎn)生炎癥細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)，主要有：，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細(xì)胞因子的可溶性受和促炎細(xì)胞因子的可溶性受體，如體，如可溶性可溶性TNF受體受體。 炎癥細(xì)胞激活產(chǎn)生的多種炎癥細(xì)胞激活產(chǎn)生的多種促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)往往又可導(dǎo)致往往又可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的活化

25、炎癥細(xì)胞的活化，兩者互為因果，形成，兩者互為因果，形成炎癥瀑布炎癥瀑布。 通過通過自我持續(xù)放大自我持續(xù)放大的級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量促炎介的級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)并進(jìn)入血液循環(huán)，在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥，稱質(zhì)并進(jìn)入血液循環(huán)，在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥，稱為為全身性炎癥反應(yīng)綜合征（全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 感染或創(chuàng)傷時，機(jī)體產(chǎn)生可引起感染或創(chuàng)傷時，機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和免疫功能降低和對感染易感性增加對感染易感性增加的過于強(qiáng)烈的的過于強(qiáng)烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，稱，稱為為代償性抗炎反應(yīng)綜合征（代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）。休克最先引起細(xì)胞膜電位變化休克最先引起細(xì)胞膜電位變化

26、細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細(xì)胞（休克細(xì)胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)）是器官功能障礙的基礎(chǔ)膜離子泵功能障礙膜離子泵功能障礙水腫，膜電位下降水腫，膜電位下降損傷生物膜；損傷生物膜；激活激肽釋放；激活激肽釋放；促進(jìn)促進(jìn)MDF的生成。的生成。（二）細(xì)胞代謝障礙（二）細(xì)胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖糖酵解酵解脂肪脂肪分解分解蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解分解 合成合成一過性高血糖和糖

27、尿一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體血中游離脂肪酸和酮體尿氮排泄尿氮排泄，負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡 物質(zhì)代謝變化物質(zhì)代謝變化原因原因變化變化后果后果ATP不足，鈉泵失靈不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈不足，鈉泵失靈細(xì)胞外細(xì)胞外K+高血鉀癥高血鉀癥無氧酵解無氧酵解乳酸堆積乳酸堆積代謝性酸中毒代謝性酸中毒休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快PaCO2下降下降呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒休克后期休克肺休克后期休克肺通氣不良通氣不良呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂衰竭器官數(shù)衰竭器官數(shù)死亡率死亡率單個單個15%30

28、%2個個45%55%3個個80%4個個 很少存活很少存活【定義】【定義】 原無器官功能障礙的患者，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克原無器官功能障礙的患者，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時，同時出現(xiàn)二個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，稱為時，同時出現(xiàn)二個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，稱為多器官多器官功能障礙綜合癥功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度稱作）。重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度稱作多系統(tǒng)器官多系統(tǒng)器官功能衰竭功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。）。 MSOF發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高約發(fā)病

29、急，進(jìn)展快，死亡率高約70%，并隨衰竭，并隨衰竭器官數(shù)量增加而升高。器官數(shù)量增加而升高。 80的的MODS病人入院時有明顯的休克癥狀病人入院時有明顯的休克癥狀 1. 感染性病因感染性病因 70左右的左右的MODS可由感染引起，特別可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。 2. 非感染性病因非感染性病因 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生均可發(fā)生MODS。MODS的病因的病因MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型 速發(fā)單相型速發(fā)單相型(rapid single-phase) 由損傷因子直接引起由損傷因子直接引起（原發(fā)型

30、）（原發(fā)型） 器官損害同時或者相繼；器官損害同時或者相繼； 先呼衰，繼之肝腎衰竭和凝血功能障礙先呼衰，繼之肝腎衰竭和凝血功能障礙 病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰 遲發(fā)雙相型遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) 第一次打擊第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個緩解期后出現(xiàn)一個緩解期 其后其后13周又受到第二次打擊周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生發(fā)生MODS 病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰(繼發(fā)型繼發(fā)型)全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控 1、炎癥細(xì)胞的激活和釋放、炎癥細(xì)胞的激活和釋

31、放 2、炎癥介質(zhì)與、炎癥介質(zhì)與SIRS 機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 播散性炎癥細(xì)胞活化播散性炎癥細(xì)胞活化 炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)泛濫到血漿到血漿,并通過并通過級聯(lián)放大反級聯(lián)放大反應(yīng)應(yīng)引起全身性炎癥引起全身性炎癥促炎促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂抗炎介質(zhì)平衡紊亂 促炎介質(zhì)的泛濫促炎介質(zhì)的泛濫通過自我放大的通過自我放大的級聯(lián)反應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì) 抗炎介質(zhì)抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，控制抗炎介質(zhì)抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，控制炎癥，是一種炎癥，是一種代償反應(yīng)代償反應(yīng); 過量的抗炎介質(zhì)過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功

32、能抑制免疫功能，并增加感染的易感性，并增加感染的易感性; 96年，年，Bone提出提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)的概念的概念. 促炎促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控抗炎介質(zhì)平衡失控促炎促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控抗炎介質(zhì)平衡失控其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素 器官微循環(huán)灌注障礙器官微循環(huán)灌注障礙 微血管內(nèi)皮腫脹微血管內(nèi)皮腫脹, 通透性增加通透性增加高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài) 加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧供加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧供缺血缺血-再灌注損傷再灌注損傷 感染性休克時感染性休克時XD轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為XO 呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （

33、acute lung injury）和）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮呼吸加快呼吸加快通氣過度通氣過度低碳酸血癥低碳酸血癥呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒早期早期間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫通氣通氣/血流失調(diào)血流失調(diào)彌散障礙彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期嚴(yán)重休克后期交感興奮交感興奮縮血管物質(zhì)作用縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)一步發(fā)展ARDS：廣泛呼吸膜受損，表現(xiàn)為：廣泛呼吸膜受損，表現(xiàn)為： 肺小血管中性粒細(xì)胞聚集粘附、內(nèi)皮受損，肺小血管中性粒細(xì)胞聚集粘附、內(nèi)皮受損，DIC形成。形成。

34、活化中性粒細(xì)胞釋放自由基、溶酶體酶活化中性粒細(xì)胞釋放自由基、溶酶體酶Cap內(nèi)皮受損內(nèi)皮受損Cap通透性通透性肺水腫肺水腫 肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)順應(yīng)性順應(yīng)性 血漿滲出，肺泡腔形成透明膜。血漿滲出，肺泡腔形成透明膜。 由冠狀病毒家族的新成員由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒病毒)引起引起的的嚴(yán)重急性呼吸綜合征嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，國內(nèi)又稱非典型肺炎，是國內(nèi)又稱非典型肺炎，是21世紀(jì)出現(xiàn)的兇險的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病世紀(jì)出現(xiàn)的兇險的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病理過程就是理過程就是ARDS。休克時最易損害