病例分享—銀屑病合并重癥肺炎

1、病例分享銀屑病合并重癥肺炎一. 基本資料轉(zhuǎn)入前5-16胸片轉(zhuǎn)入時皮膚情況轉(zhuǎn)入時皮膚情況轉(zhuǎn)入時監(jiān)測診斷：全院大會診體溫：輔助檢查輔助檢查輔助檢查肝腎功能重癥肺炎重癥肺炎-老年醫(yī)學(xué)的難題，呼吸科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)的難題，呼吸科醫(yī)生 經(jīng)常遇到的嚴重臨床問題經(jīng)常遇到的嚴重臨床問題重癥肺炎重癥肺炎類型類型 重癥社區(qū)肺炎診斷標準重癥社區(qū)肺炎診斷標準 （IDSA/ATS ）肺部感染臨床診斷困難：肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎類肺炎”現(xiàn)行診斷標準存在特異性低的缺陷現(xiàn)行診斷標準存在特異性低的缺陷臨床肺部感染指數(shù)（臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎危險因素危險因素 呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(V

2、AP )(VAP ) ( ( Ventilator-associated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia) )重癥VAP診斷標準CURB-65評分系統(tǒng)0 0 或或 1 1分分2 2分分3 +3 +分分下述任何項目：Confusion 意識障礙*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（收縮壓130 分）II II 級級（70 分）對下述項目評分：對下述項目評分：人口統(tǒng)計變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實驗室及X線檢查結(jié)果患者年齡 50 歲嗎？Fine MJ et

3、 al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.評分原則：風險等級分類最高分為11分Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84SMART-COP評分Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）重癥肺炎抗感染治療若干問題重癥肺炎抗感染治療若干問題抗感染治療抗感染治療開始給予足夠廣譜的抗生素開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時內(nèi)?)抗感染起始治療（經(jīng)驗性治療）時抗感染起始治療（經(jīng)驗性治療）時 如何如何重癥重癥CAPCAP經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療(2

4、007 CAP(2007 CAP指南指南) )Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007CAP CAP 住院治療住院治療ICUICU無假單胞菌感染風險者對-內(nèi)酰胺類不過敏者對-內(nèi)酰胺類過敏者呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+ +氨曲南氨曲南有假單胞菌屬感染風險者對-內(nèi)酰胺類不過敏者對-內(nèi)酰胺類過敏者氨曲南氨曲南+ +呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+ +氨基糖甙類氨基糖甙類Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93HAP或或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療初期經(jīng)驗性抗生素治療 （早發(fā)、無（早發(fā)、無MDR危險因素），危險因素），HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療初期經(jīng)驗性治療 （晚發(fā)、（晚發(fā)、MDR危險因素）危險因素）耐藥性監(jiān)測對耐藥性監(jiān)測對腸桿菌科細菌對抗生素的敏感率和耐藥率腸桿菌科細菌對抗生素的敏感率和耐藥率克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率=基于監(jiān)測基礎(chǔ)上的恰當治療舊觀念舊觀念新觀念新觀念重癥肺炎抗生素治療的幾點建議重癥肺炎抗生素治療的幾點建議 經(jīng)驗性抗菌治療時應(yīng)注意：經(jīng)驗性抗菌治療時應(yīng)注意：特殊考慮的幾個問題特殊考慮的幾個問題抗病毒治療抗病毒治療抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整抗生