急重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識標準化分級轉(zhuǎn)運方案（課堂PPT）

1、1急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識-標準化分級轉(zhuǎn)運方案 錢麗琴2目錄危重癥患者在原有(或沒有)基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者。院內(nèi)轉(zhuǎn)運在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運，安全轉(zhuǎn)運是為了達到或完成更好的治療措施以期改善預(yù)后。3目錄分級轉(zhuǎn)運根據(jù)患者的病情特征及臨床實踐等情況，從患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題及轉(zhuǎn)運時間六方面進行評估，確定轉(zhuǎn)運的分級及所需配備的人員和裝備，以實現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運。4目錄Part 急癥危重患者轉(zhuǎn)運特點Part 轉(zhuǎn)運面臨

2、的問題Part 標準化分級轉(zhuǎn)運制度1235目錄轉(zhuǎn)運風(fēng)險高轉(zhuǎn)運風(fēng)險高意外事件及并發(fā)癥增多意外事件及并發(fā)癥增多需資源的最優(yōu)需資源的最優(yōu)化利用化利用病因診斷不明病因診斷不明病情危重緊急病情危重緊急病情危急變化快病情危急變化快急癥危重患者數(shù)量急癥危重患者數(shù)量和病情的不穩(wěn)定性和病情的不穩(wěn)定性無充足時間評估無充足時間評估短時間內(nèi)采取有效措施短時間內(nèi)采取有效措施應(yīng)對的突發(fā)情況多應(yīng)對的突發(fā)情況多不穩(wěn)定性和不可預(yù)見性不穩(wěn)定性和不可預(yù)見性急癥危重癥患者轉(zhuǎn)運特點6目錄轉(zhuǎn)運面臨的問題01LOREM了解患者的轉(zhuǎn)運風(fēng)險嗎02LOREM從哪些方面方面評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險03LOREM是否有明確的評估標準04LOREM怎樣確定風(fēng)險管

3、理 轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級不明確轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級不明確7目錄轉(zhuǎn)運面臨的問題01LOREM人員不能勝任，增加風(fēng)險02LOREM人員、儀器、藥物超配，造成浪費03LOREM配備儀器、藥物不足，潛在風(fēng)險04LOREM人員與儀器不匹配，潛在風(fēng)險 轉(zhuǎn)運資源配置不合理轉(zhuǎn)運資源配置不合理8目錄轉(zhuǎn)運面臨的問題01LOREM對患者病情變化手足無措02LOREM處置方法不合理03LOREM搶救藥品設(shè)備不足04LOREM轉(zhuǎn)運等待時間無標準 轉(zhuǎn)運突發(fā)事件應(yīng)對不當轉(zhuǎn)運突發(fā)事件應(yīng)對不當9目錄 標準化分級轉(zhuǎn)運方案分級轉(zhuǎn)運方案原則轉(zhuǎn)運患者病情分級.標準分級轉(zhuǎn)運人員配備標準分級轉(zhuǎn)運裝備配備標準10 標準化分級轉(zhuǎn)運方案01降階梯動態(tài)評估充分評

4、估優(yōu)化分級最佳路徑轉(zhuǎn)運方案原則11 標準化分級轉(zhuǎn)運方案01降階梯轉(zhuǎn)運方案原則首先處理威脅患者生命的首要問題首要題先救命后治病，先穩(wěn)定生命體征后病因治療選用最快捷有效的應(yīng)對手段，保證患者安全關(guān)注患者轉(zhuǎn)運過程中主要的臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險，按相應(yīng)分級進行主要人員和裝備的準備，并選用充分有效的應(yīng)對手段，以保證患者轉(zhuǎn)運安全。12 標準化分級轉(zhuǎn)運方案01充分評估轉(zhuǎn)運方案原則更準確地了解主要風(fēng)險保證轉(zhuǎn)運方案的可行性合理選擇風(fēng)險應(yīng)對措施院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估包括患者，轉(zhuǎn)運人員，儀器藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境和時間，告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險；管理者應(yīng)對所有轉(zhuǎn)運人員進行崗前培訓(xùn)；充分評估轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。13 標

5、準化分級轉(zhuǎn)運方案01最佳途徑轉(zhuǎn)運方案原則最佳轉(zhuǎn)運路線：建議專梯?？ㄗ罴艳D(zhuǎn)運方法：體現(xiàn)流程各環(huán)節(jié)充分評估 有效溝通 積極應(yīng)對 確保安全 轉(zhuǎn)運路徑是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，經(jīng)專業(yè)人員共同參與，最終形成的標準化轉(zhuǎn)運流程14 標準化分級轉(zhuǎn)運方案01動態(tài)評估轉(zhuǎn)運方案原則貫穿整個轉(zhuǎn)運過程，形成閉合回路“結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導(dǎo)向”多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙評估 轉(zhuǎn)運前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后；轉(zhuǎn)運中持續(xù)監(jiān)測，保證治療措施的持續(xù)性；轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評估15 標準化分級轉(zhuǎn)運方案02II級轉(zhuǎn)運患者病情分級III級I級分級等級分級等級分級內(nèi)容分級內(nèi)容生命體征 意識狀態(tài) 呼吸支持循環(huán)支持 臨床

6、問題 轉(zhuǎn)運時間注：前五項為主要評估項目，依據(jù)項目中最高級別進行分級； 轉(zhuǎn)運時間為次要指標，可依據(jù)情況進行相應(yīng)調(diào)整。16 標準化分級轉(zhuǎn)運方案02轉(zhuǎn)運患者病情分級 評估項目評估項目 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 運運 分分 級級I級II級III級生命體征情況在生命支持條件下，生命體征不穩(wěn)定在生命支持條件下，生命體征相對穩(wěn)定無需生命支持條件下，生命體征尚穩(wěn)定意識狀態(tài)（GCS評分）昏迷GCS評分 9分輕度昏迷GCS評分 9-12分GCS評分 12分呼吸支持情況人工氣道，呼吸支持條件高，PEEP 8cmH2O，F(xiàn)iO2 60%人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP 8cmH2O，F(xiàn)iO2 60%無人工氣道，可自主咳嗽循環(huán)支持情況

7、泵入2種及以上血管活性藥物泵入1種及以上血管活性藥物無需血管活性藥物臨床主要問題急性心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、反復(fù)抽搐、致命創(chuàng)傷、夾層、主動脈瘤等ECG懷疑心肌梗死、非COPD患者SaO290%、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴重骨折、持續(xù)高熱等慢性病癥轉(zhuǎn)運時間 20 min10 min且20 min10 min注：前五項為主要評估項目，依據(jù)項目中最高級別進行分級； 轉(zhuǎn)運時間為次要指標，可依據(jù)情況進行相應(yīng)調(diào)整。表1 轉(zhuǎn)運分級標準17 標準化分級轉(zhuǎn)運方案03分級轉(zhuǎn)運人員配備標準人人 員員 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 運運 分分 級級I級II級III級醫(yī)生急診工作時間2年；急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第三年；掌握急救技能

8、：胸外按壓、氣管插管、除顫、電復(fù)律急診工作時間2年；急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第二年；掌握基本急救技能急診工作時間1年；急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1階段第一年；掌握基本急救技能護士N3能級護士；取得急診?？谱o士證書；熟練使用搶救儀器；N2能級護士；熟練使用搶救儀器；N1能級護士；基本使用搶救儀器；注：以上分級標準為推薦配備標準，各醫(yī)院可依據(jù)自身實際情況按照推薦原則 進行相應(yīng)調(diào)整。表2 轉(zhuǎn)運人員配備標準18 標準化分級轉(zhuǎn)運方案03分級轉(zhuǎn)運裝備配備標準裝裝備備 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 運運 分分 級級I級II級III級儀器設(shè)備包括氧氣2瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運呼吸機或PEEP簡易呼吸器、口咽通氣道、微泵2個、AED除顫儀、便攜式吸痰

9、器、插管用物、穿刺用物包括氧氣1瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、簡易呼吸器、口咽通氣道、微泵1個、AED除顫儀、穿刺用物儀器設(shè)備包括氧氣2瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運呼吸機或PEEP簡易呼吸器、口咽通氣道、微泵2個、AED除顫儀、便攜式吸痰器、插管用物、穿刺用物藥品腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪達唑侖、利多卡因、阿托品、生理鹽水腎上腺素、咪達唑侖、生理鹽水生理鹽水注：以上分級標準為推薦配備標準，各醫(yī)院可依據(jù)自身實際情況按照推薦原則 進行相應(yīng)調(diào)整。表3 轉(zhuǎn)運裝備配備標準19 標準化分級轉(zhuǎn)運流程 ACCEPTANCE評估分級溝通解釋正常轉(zhuǎn)運充分準備總結(jié)評價應(yīng)對管理標準化20 標準化分級轉(zhuǎn)運流程 ACCEPTANCE評估分級

10、評估分級由轉(zhuǎn)運決策者（搶救室主班及以上醫(yī)生）負責(zé)，從患者病情（包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項）和預(yù)計轉(zhuǎn)運時間進行評估，確定轉(zhuǎn)運分級。 分級標準按照轉(zhuǎn)運風(fēng)險由高到低分為I、II、III級，按照所有評估項目對應(yīng)的最高最高分險等級確定分級等級（例：患者生命體征II級、呼吸支持情況I級、意識情況為III級，則患者轉(zhuǎn)運分級確定為I級）21 標準化分級轉(zhuǎn)運流程 ACCEPTANCE溝通解釋根據(jù)轉(zhuǎn)運分級等級進行有效溝通。 與患者家屬溝通；告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險，獲得家屬的知情同意及配合01與團隊內(nèi)部溝通：明確職責(zé)，相互配合02與接收部門溝通：詳細告知患者病情及預(yù)計轉(zhuǎn)運時間，做好相應(yīng)準備工作0

11、322 標準化分級轉(zhuǎn)運流程 ACCEPTANCE充分準備轉(zhuǎn)運人員準備：一是按照轉(zhuǎn)運分級人員配備標準要求選定相應(yīng)的醫(yī)護人員；二是做好轉(zhuǎn)運人員分工，明確職責(zé)，根據(jù)急診的特殊性，護士群體相對固定，熟悉工作流程以及應(yīng)急方案，由轉(zhuǎn)運護士來擔當領(lǐng)隊，負責(zé)轉(zhuǎn)運過程中的協(xié)調(diào)管理工作。 轉(zhuǎn)運裝備準備：一是按照轉(zhuǎn)運分級準備配備標準要求配備相應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品；二是轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備調(diào)試并試運行，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。包括轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方的準備。 患者準備：出發(fā)前再次評估病情（主要包括生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等），并檢查各種管路及引流管固定妥當，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運。接收方準備

12、：告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達時間。23 標準化分級轉(zhuǎn)運流程 ACCEPTANCE正常轉(zhuǎn)運為確保患者安全，醫(yī)護人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在最短時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運。為確保醫(yī)護人員安全，轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷；同時，在轉(zhuǎn)運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。正常轉(zhuǎn)運要確保患者安全及醫(yī)務(wù)人員安全。 24 標準化分級轉(zhuǎn)運流程 ACCEPTANCE應(yīng)對管理標準化患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運級別，按如下原則處理：轉(zhuǎn)運分級為I級的患者就地搶救；轉(zhuǎn)運分級為II級的患者進行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運，否則須盡快返回病室搶救；轉(zhuǎn)運分級為III級的患者須盡快返回病室處理。未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下：轉(zhuǎn)運分級為I級的患者允許等待時間不得超過5min；轉(zhuǎn)運分級為II級的患者允許等待時間不得超過10min