臨床路徑管理實施方案

1、關(guān)于興化市戴南人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案的通知醫(yī)院各科室:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999 號）結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案，決定對2010年版衛(wèi)生部臨床路徑中的一些病種實行臨床路徑管理，希望各科室認真貫徹執(zhí)行。一、統(tǒng)一思想臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務(wù)，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗很少，我院在進行工作的過程中必需以鄧小平理論和 “三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作， 貫徹國家基本藥物制度，進一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障

2、醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會：主任：吉佑華副主任：金興生崔蘇敏委員：賀鴻飛徐小存王東進沈桂根龐勝峰金澤楊宏文奚榮祖崔衛(wèi)寧沈小明周云蘭李新華李銀梅武 蘭 周年風(fēng)韋秀芹馬曉俊張小娟翁樂平范華榮馬兆鳳李石梅付忻翟萍萍馮詠梅馮明蘭陳志祥殷鶴龍王晶朱明清2、臨

3、床路徑指導(dǎo)評價小組：組長：金興生龐勝峰徐小存范華榮殷鶴龍成員：賀鴻飛沈桂根金 澤 崔衛(wèi)寧武 蘭 李石梅付 忻 翁樂平（二）工作職責(zé)1、管理委員會職責(zé)：制定臨床路徑實施方案并組織實施；明確各有關(guān) 部門的職責(zé)并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作；確定實施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)；組織人員培訓(xùn)；督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價；定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提2、指導(dǎo)評價小組職責(zé)：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)。制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序。對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析。根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。3、各臨床科室成立臨床路徑

4、實施小組，實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員，并報醫(yī)務(wù)科備案。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，醫(yī)師版臨床路徑表記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、 簡明， 對變異情況有分析、討論和處理措施，資料在本科室保留，及時上報醫(yī)務(wù)科；負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑表單；結(jié)合臨床路徑實施情況， 提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析， 并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整；人員分工： 制定出每個人的具體任務(wù)。如： 主治醫(yī)師負責(zé)收集和統(tǒng)計病人住院期

5、間治療情況、 住院天數(shù)等；護士運用護理程序收集和統(tǒng)計通過護理手段促進或延緩病人康復(fù)的因素等。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。5、醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責(zé)組織護士長修訂護理路徑。臨床路徑管理委員會負責(zé)臨床路徑管理的綜合考評，病案室負責(zé)相關(guān)病案信息收

6、集、統(tǒng)計工作，財務(wù)科負責(zé)收費的實時監(jiān)控。6、臨床醫(yī)生職責(zé)：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。決定病人 是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、 計劃和執(zhí)行。進行病人的康復(fù)進度評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進度。定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。7、護士職責(zé)：依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分。監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。負責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果。負責(zé)提供病人與家屬的健康教育。制定和執(zhí)行出院計劃。有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處埋。定期閱讀變異分析報告

7、，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。8、藥劑科職責(zé)：監(jiān)測合理用藥。在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。9、臨床輔助科室（檢驗科、放射科、C碎、B超）職責(zé)：執(zhí)行臨床路徑表上 本科室執(zhí)行的項目。協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異。10、 信息科職責(zé)：確保我院電子病歷平臺的正常運行；收集實行臨床路徑過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)電子病歷系統(tǒng)的問題，及時處理。四、臨床路徑管理的工作要求1、各有關(guān)科室務(wù)必認真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實施確定病種的臨床路徑管理，實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， 并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、

8、 分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2、強化監(jiān)管、務(wù)求實效。臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會每月組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查項目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意廢等指標(biāo)，進行路徑管理效果評價；定期對藥品進行重新篩選，降低藥品費用; 定期對臨床路徑管理效果進行通報。3、嚴(yán)格考核、落實責(zé)任。臨床路徑考評結(jié)果納入醫(yī)院績效考核同勞務(wù)分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)。4、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一

9、項全新的工作任務(wù)，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗很少，我們一定要認真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。5、 臨床路徑實施步驟、1. 院長召集各科室主任討論推展的可行性?臨床路徑作為一種新的臨床服務(wù)模式要進入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以醫(yī)院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責(zé)任，并能了解各科室的困難和需要。?2、臨床路徑病種選擇及編制2012年 12月初，醫(yī)院將衛(wèi)生部下發(fā)的112個病種臨床路徑發(fā)布到醫(yī)

10、院網(wǎng)站及論壇上， 各科室臨床路徑小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本專業(yè)臨床工作實際情況，選擇適合的病種（各專業(yè)至少開展兩種以上臨床路徑），編制臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報院臨床路徑管理委員會審議通過后實施。同時確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，方便臨床路徑的順利進行，其他學(xué)科臨床路徑依據(jù)有關(guān)情況適時開展。3、開展培訓(xùn)指導(dǎo)2012年 12月份初，醫(yī)院印發(fā)臨床路徑實施方案及管理制度，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)，并采取網(wǎng)站、宣傳版面、參觀學(xué)習(xí)等多種形式， 加強對各專業(yè)人員臨床路徑管理知識進行系統(tǒng)培訓(xùn)，宣傳臨床路徑實施的意義。4、組織實施2012年12月底開始在部分科室試行臨床路徑工作

11、，通過臨床試行對臨床路徑 進行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善成一套合理、切實可行的臨床 路徑，2013年第二季度起全面啟動實施臨床路徑工作。5、評價與總結(jié)實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)， 因此每一種疾病的臨 床路徑實施后，都要對實施過程進行客觀分析與評價， 201孫7月初，我院將對 臨床路徑管理工作進行中期評估，2013年12月底進行評價總結(jié)。六、實施臨床路徑管理的相關(guān)要點1、規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 興化市戴南人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定 執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不 規(guī)范狀況。2、按我院醫(yī)院感染控制方案，強化院內(nèi)感染管理。3、

12、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理， 認真落實危重病人報告、重大手 術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。4、病人的來源會影響到臨床路徑的實施， 因此臨床路徑的病種選擇，需要考 慮到以下幾點：醫(yī)院的特長；？醫(yī)生的興趣；已經(jīng)開展的臨床路徑的醫(yī)院 的結(jié)果與經(jīng)驗；付費者的承受能力；整體護理的開展情況；系統(tǒng)化貫徹護 理程序的情況；護理人員實施護理程序的能力以及對預(yù)防結(jié)果的理解等；參與人員的素質(zhì)；即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。？5、合理檢查，合理治療、合理用藥。七、臨床路徑管理實施細則臨床路徑管理是對臨床病種進行的新的管理模式，我院以衛(wèi)生部2010年公布的112個臨床路徑病種為藍本，全面

13、展開工作。管理要求：1、臨床路徑實施及管理是醫(yī)院和臨床科室 2013年度的重要工作內(nèi)容，每個 科室必須認真執(zhí)行，全面貫徹，并納入年度科室醫(yī)療質(zhì)量考核。2、臨床路徑每月統(tǒng)計上報工作關(guān)系到醫(yī)院全面掌握臨床路徑實施情況，上 級也將對此進行全方位檢查、督導(dǎo)。請各科室務(wù)必認真執(zhí)行。3、由醫(yī)務(wù)科牽頭，財務(wù)、信息每月統(tǒng)計并出示一份臨床路徑綜合報表，上報院領(lǐng)導(dǎo)。八、臨床路徑管理的獎懲。1要求全院各臨床科室、護理單元全員參加臨床路徑的實施工作，把其工作與臨床其他工作結(jié)合起來，形成對臨床工作的整體考核內(nèi)容。作為全年醫(yī)師、護士晉升、晉級、評優(yōu)的重要內(nèi)容；2臨床路徑個案管理員建議為一年制，其獎金科室應(yīng)給予政策上的傾斜

14、。評先、評優(yōu)、晉升優(yōu)先考慮。3每月臨床路徑上報材料，要求真實、具體，清晰，于下月10 日前上交質(zhì)控辦，便于集中統(tǒng)計。如未按時上交，實施的第一月進行公示；第二月起，每科室將扣發(fā)獎金1000 元 （此扣發(fā)款項將專款用于個案管理優(yōu)秀者獎勵）， 并上報臨床路徑指導(dǎo)管理委員會、指導(dǎo)評價小組。實行臨床路徑且執(zhí)行良好科室每月獎勵300 獎金。興化市戴南人民醫(yī)院附件 1興化市戴南人民醫(yī)院臨床路徑管理制度一、 臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的整體服務(wù)計劃。二、院內(nèi)各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循

15、科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、 設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)在院長、 分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負責(zé)開展臨床路徑工作，并負責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。 醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會及指導(dǎo)評價小組。臨床路徑管理委員會隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院臨床路徑管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。指導(dǎo)評價小組定期對全院各臨床科室臨床路徑實施的過程和效

16、果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。相關(guān)科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、 護理人員任成員， 并設(shè)立個案管理員。醫(yī)務(wù)股負責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制，評估改進（一）進入路徑病歷的選擇要求：1診斷明確；2無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；3病人自愿（簽署知情同意書）4診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（二）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床

17、路徑的；3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。（三） 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論

18、、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。（四）臨床路徑實施流程臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施（流程圖見附表）：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3、相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服 務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對 當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的 簽名欄簽名。（五）臨床路徑評價與改進1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， 并上報指導(dǎo)評價小組。 指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、 分析并提出質(zhì)量改 進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案