危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記表

1、危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記表、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼法人代表安全部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名：電話(huà)：手機(jī)：聯(lián)系人姓名：電話(huà)：手機(jī)：企業(yè)地址（區(qū)）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）路 弄 號(hào) 室郵編傳真號(hào)碼企業(yè)員工總數(shù)企業(yè)性質(zhì)國(guó)有口集體口私營(yíng)口股份制外商（臺(tái)港澳）獨(dú)資口中外（臺(tái)港澳）合資上級(jí)主管部門(mén)央企巾屬口區(qū)屬口無(wú)主管部門(mén)企業(yè)類(lèi)型口生產(chǎn)口儲(chǔ)存口經(jīng)營(yíng)使用口廢棄物處置口啟危險(xiǎn)化學(xué)品無(wú)行政許可證危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)：危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)浒缸C明證號(hào)：危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)：年度 銷(xiāo)售（營(yíng)業(yè)）額萬(wàn)元當(dāng)前資產(chǎn)總額萬(wàn)元二、企業(yè)大小規(guī)模分類(lèi)企業(yè)規(guī)模 （請(qǐng)根據(jù)經(jīng)受標(biāo) 準(zhǔn)作出選擇）小型企業(yè)：從業(yè)人員300人以

2、下 銷(xiāo)售額3000萬(wàn)元以下 資產(chǎn)總額4000萬(wàn)元以下口中型企業(yè)：從業(yè)人員3002000人以下銷(xiāo)售額300030000萬(wàn)元以下資產(chǎn)總額400040000萬(wàn)元以下企業(yè)規(guī)模（請(qǐng)根據(jù)經(jīng)受機(jī) 準(zhǔn)作出選擇）口大型企業(yè)：從業(yè)人員20004000人以下銷(xiāo)售額3000060000萬(wàn)元以下資產(chǎn)總額4000080000萬(wàn)元以下口特大型企業(yè)：從業(yè)人員4000人及以上 銷(xiāo)售額60000萬(wàn)元及以上 資產(chǎn)總額80000萬(wàn)元及以上二、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置口內(nèi)環(huán)線(xiàn)以?xún)?nèi)口內(nèi)、中環(huán)線(xiàn)之間中、外環(huán)線(xiàn)之間口外環(huán)線(xiàn)之外占地面積M2建筑面積M2使用回枳M2生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所歸屬口自有口租賃其他（例：對(duì)方以土地合作投資等）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)

3、場(chǎng)所建構(gòu)筑物結(jié)構(gòu)鋼結(jié)構(gòu)口鋼混結(jié)構(gòu)楂木結(jié)構(gòu)口其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)部安全跑離是否符合口是口否生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周邊與其他建構(gòu)筑物、公共設(shè)施（如道路、鐵路等）安全距離是否符合請(qǐng)列明方位、距離：口是口否生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否經(jīng)過(guò)消防部門(mén)驗(yàn)收或消防檢查請(qǐng)列明批準(zhǔn)（檢查）文號(hào)：口是口否四、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所涉危險(xiǎn)化學(xué)品情況生產(chǎn)類(lèi)企業(yè)主要原料（請(qǐng)寫(xiě)3-4個(gè)品名）：主要產(chǎn)品（請(qǐng)寫(xiě)3-4個(gè)品名）：危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)品其中：易燃 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)易爆 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)生產(chǎn)工藝口常溫口常壓口高溫口高壓生產(chǎn)過(guò)程自動(dòng)化口人工操作自動(dòng)化與人工操作兼后儲(chǔ)存類(lèi)企業(yè)主要儲(chǔ)存物（請(qǐng)寫(xiě)3-4個(gè)品名）：儲(chǔ)存的危險(xiǎn)化學(xué)品易燃 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)易

4、爆 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)劇毒化學(xué)品（請(qǐng)寫(xiě)品名）：后龍液化石油氣球罐后球罐共只只在后效檢驗(yàn)期內(nèi)無(wú)經(jīng)營(yíng)類(lèi)企業(yè)主要原料（請(qǐng)寫(xiě)3-4個(gè)品名）：經(jīng)營(yíng)的危險(xiǎn)化學(xué)品易燃 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)易爆 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)經(jīng)營(yíng)類(lèi)企業(yè)有無(wú)儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)后口無(wú)經(jīng)營(yíng)類(lèi)企業(yè)有易燃 類(lèi)項(xiàng),類(lèi)項(xiàng),類(lèi)項(xiàng),類(lèi)項(xiàng)使用類(lèi)企業(yè)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的原料主要原料（請(qǐng)寫(xiě)3-4個(gè)品名）：易燃 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)易爆 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)使用危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)上2口常溫口常壓口高溫口高壓是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源口是口否廢棄物處置類(lèi)企業(yè)可承擔(dān)處置的危險(xiǎn)化學(xué)品易燃 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)易爆 類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)，類(lèi)項(xiàng)五、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審核意見(jiàn)：審核單位：（簽章）年月日六、被評(píng)估企業(yè)確認(rèn)意見(jiàn)：企 業(yè)：（簽章）年月日填表說(shuō)明：1 、每個(gè)企業(yè)應(yīng)客觀(guān)、如實(shí)填寫(xiě)，對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容負(fù)責(zé)；2 、本表中第一、二、三部分所有企業(yè)均應(yīng)填寫(xiě)；3 、第四部分“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所涉危險(xiǎn)化學(xué)品情況”，應(yīng)以不同類(lèi)型的企業(yè)分別對(duì)應(yīng)填寫(xiě)。持有安全生產(chǎn)許可證的為生產(chǎn)類(lèi)企業(yè)，持有經(jīng)營(yíng)許可證的為經(jīng)營(yíng)類(lèi)企業(yè)，持有危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存?zhèn)浒缸C明的為儲(chǔ)存類(lèi)企業(yè)，使用類(lèi)企業(yè)是指使用危險(xiǎn)化學(xué)品作為生產(chǎn)原料或輔料的企業(yè)，廢棄物處置類(lèi)企業(yè)是指由環(huán)保部門(mén)頒發(fā)危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可