以個(gè)人為中心的健康照顧

1、以個(gè)人為中心的健康照顧以個(gè)人為中心的健康照顧第一頁(yè)，共164頁(yè)。學(xué)習(xí)提要學(xué)習(xí)提要以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特以人為中心的健康照顧是全科醫(yī)學(xué)的基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采用生物征，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采用生物心理心理社會(huì)模社會(huì)模式來(lái)開(kāi)展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等式來(lái)開(kāi)展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)師在診療工作中首先要確衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認(rèn)和解決病人的現(xiàn)患問(wèn)題，同時(shí)管理病人連認(rèn)和解決病人的現(xiàn)患問(wèn)題，同時(shí)管理病人連續(xù)性的健康照顧問(wèn)題，并為病人及家庭提供續(xù)性的健康照顧問(wèn)題，并為病人及家庭提供健康及預(yù)防疾病方面的建議，從而改變病人健康及預(yù)防疾病方面的建議，從而改變

2、病人的求醫(yī)遵醫(yī)行為。的求醫(yī)遵醫(yī)行為。第二頁(yè)，共164頁(yè)。病例1 某患者的身體本來(lái)很壯實(shí)，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、騎車(chē)遠(yuǎn)游，十分活躍，親友們都叫他老小伙子。去年春天他突然皮膚瘙癢，去醫(yī)院看皮科，醫(yī)生說(shuō)是老年皮膚瘙癢癥，治療了仨多月也沒(méi)見(jiàn)效，癢得鉆心，抓得全身都是血道道。緊接著右肩胛陣陣酸痛，痛得胳膊都抬不起來(lái)，就又去看骨科，醫(yī)生診斷為肩周炎。該患者只當(dāng)是人老了零件都不行了，沒(méi)大往心里去，就謹(jǐn)遵醫(yī)囑，理療、按摩、吃藥、敷藥一晃又過(guò)去幾個(gè)月，可不但無(wú)濟(jì)于事，人也日漸虛弱。第三頁(yè)，共164頁(yè)。 隨后開(kāi)始咳嗽，內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)是上感，吃藥打針好好壞壞又是幾個(gè)月，痰中就出現(xiàn)血絲了。最后，化驗(yàn)單子開(kāi)了一大把

3、，抽血、照CT、驗(yàn)痰 樓上樓下跑了一溜夠，檢查結(jié)果出來(lái)了肺癌晚期。 住院后，總算有幸遇到一位經(jīng)驗(yàn)豐富、見(jiàn)多識(shí)廣的年輕女醫(yī)生，她捧著個(gè)白鐵皮夾子問(wèn)病情，患者有氣無(wú)力地說(shuō)一開(kāi)始是久治不愈的皮膚瘙癢，她馬上說(shuō)就應(yīng)該想到是某些惡性腫瘤的早期信號(hào)；患者說(shuō)后來(lái)肩胛痛，她又說(shuō)有時(shí)肺部的病痛會(huì)反射到后背；患者說(shuō)后來(lái)就開(kāi)始咳嗽了，她說(shuō)應(yīng)該馬上照透視呀聽(tīng)完了病史，她長(zhǎng)嘆一聲說(shuō)，有些人就是不會(huì)看病，比如您，看皮膚科看骨科看內(nèi)科，為什么就想不到腫瘤科呢？第四頁(yè)，共164頁(yè)。 該患者幾位鐵路警察 各管一段式的醫(yī)生。作為醫(yī)生，按說(shuō)除了熟知自己的?？仆猓€應(yīng)具有較全面的醫(yī)療知識(shí)，不能頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。這個(gè)要求一點(diǎn)不過(guò)分吧?

4、 應(yīng)該由誰(shuí)對(duì)此負(fù)責(zé)？皮科？ 骨科？ 內(nèi)科 第五頁(yè)，共164頁(yè)。全科: 熟悉病人歷史與危險(xiǎn)因素 了解腫瘤早期癥狀 善于進(jìn)行一、二、三級(jí)預(yù)防第六頁(yè)，共164頁(yè)。病例2一離休干部，73歲，患高血壓10余年，一直在各大醫(yī)院治療，血壓200-180/100-90mmHg，每年都要住院，使用了各種抗高血壓藥，仍常常感覺(jué)頭暈難受，下樓都很困難。2002年，社區(qū)衛(wèi)生站成立后，站上的醫(yī)生到家里為他進(jìn)行體檢并建立了健康檔案，了解到他家里只有2位老人時(shí)，就定期上門(mén)，提供一系列綜合治療措施。第七頁(yè)，共164頁(yè)。2007年這位老人78歲了，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大有改善，血壓調(diào)到140-130/90-80mmHg，不僅

5、可以下樓跳舞，還能乘飛機(jī)出去旅游。第八頁(yè)，共164頁(yè)。病例2的診治過(guò)程社區(qū)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)，首先對(duì)患者的健康問(wèn)題進(jìn)行了確認(rèn)高血壓慢支炎，肺心病收集健康問(wèn)題相關(guān)資料第九頁(yè)，共164頁(yè)。關(guān)注病人的感受病人不能下樓，不能與同事交流不能正常生活每天大把吃藥非常痛苦第十頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)生做了以下工作處理現(xiàn)患問(wèn)題抗感染，改善心肺功能降壓，調(diào)整藥量觀察血壓變化，開(kāi)始每天上、下午二次上門(mén)測(cè)血壓癥緩后每天一次，到每周三次病人能下樓后每天定時(shí)到診所測(cè)血壓第十一頁(yè)，共164頁(yè)。尋找生活中的危險(xiǎn)因素吸煙喝酒飲食中鹽的攝入量等第十二頁(yè)，共164頁(yè)。對(duì)家庭成員進(jìn)行必要的健康教育創(chuàng)造良好的生活環(huán)境協(xié)助監(jiān)督病人遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥

6、協(xié)助監(jiān)督病人遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥家人陪同病人做適量的運(yùn)動(dòng)第十三頁(yè)，共164頁(yè)。通過(guò)一系列的綜合處理病人能自己活動(dòng)到幫助家人買(mǎi)菜自己參加鍛煉心肺功能得到恢復(fù)，血壓控制回到社會(huì)參加各種活動(dòng)堅(jiān)持與醫(yī)生配合，監(jiān)測(cè)自己的健康情況生活質(zhì)量大大提高第十四頁(yè)，共164頁(yè)。這個(gè)病例告訴我們，慢病需要長(zhǎng)期個(gè)性長(zhǎng)期個(gè)性化管理式化管理式的照顧人患病后，不單是要控制疾病的發(fā)展，重要的是提高生活質(zhì)量。以人為中心的健康照顧內(nèi)容有哪些？第十五頁(yè)，共164頁(yè)。 以人為中心照顧的目錄以人為中心照顧的目錄疾病與病人疾病與病人-兩個(gè)不同的臨床服務(wù)中心兩個(gè)不同的臨床服務(wù)中心以病人為中心照顧的指導(dǎo)原則以病人為中心照顧的指導(dǎo)原則以病人為中心的

7、應(yīng)診過(guò)程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心的應(yīng)診過(guò)程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心的四項(xiàng)應(yīng)診任務(wù)以病人為中心的四項(xiàng)應(yīng)診任務(wù)病人管理與教育病人管理與教育小結(jié)小結(jié)第十六頁(yè)，共164頁(yè)。第一節(jié)第一節(jié) 疾病與病人疾病與病人-兩個(gè)不同的臨床服務(wù)中心兩個(gè)不同的臨床服務(wù)中心第十七頁(yè)，共164頁(yè)。一、醫(yī)師的關(guān)注中心一、醫(yī)師的關(guān)注中心 醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過(guò)程：醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過(guò)程： （古代）（古代） （近代）（近代） （現(xiàn)代）（現(xiàn)代） 病人病人 疾病疾病 病人病人第十八頁(yè)，共164頁(yè)。西醫(yī)：西醫(yī)： 籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式、職業(yè)、籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、生活方式、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)中醫(yī)：中醫(yī)： 整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整體，

8、人的整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整體，人的各部分結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，各部分結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。注重人與周?chē)h(huán)境的統(tǒng)一病理上相互影響。注重人與周?chē)h(huán)境的統(tǒng)一 第十九頁(yè)，共164頁(yè)。中醫(yī)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)中醫(yī)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)（金、木、水、火、土）（金、木、水、火、土）印度的三體液學(xué)說(shuō)（氣、粘液、膽汁）印度的三體液學(xué)說(shuō)（氣、粘液、膽汁）希臘的四體液學(xué)說(shuō)（血液、粘液、黑膽汁、希臘的四體液學(xué)說(shuō)（血液、粘液、黑膽汁、黃膽汁）黃膽汁）認(rèn)為陰陽(yáng)和體質(zhì)的平衡就構(gòu)成了健康認(rèn)為陰陽(yáng)和體質(zhì)的平衡就構(gòu)成了健康第二十頁(yè)，共164頁(yè)。兩個(gè)中心與三個(gè)區(qū)別兩個(gè)中心與三個(gè)區(qū)別 全科醫(yī)生以病人為中

9、心 服務(wù)模式 醫(yī)學(xué)觀 專科醫(yī)生以疾病為中心 思維方法第二十一頁(yè)，共164頁(yè)。全科醫(yī)療全科醫(yī)療病人第一，疾病第二病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還載體，病人除了有疾病的生物學(xué)特征外，還具有心理和社會(huì)學(xué)特征具有心理和社會(huì)學(xué)特征第二十二頁(yè)，共164頁(yè)。動(dòng)物是機(jī)器笛卡爾人是機(jī)器 (法)拉美特利 第二十三頁(yè)，共164頁(yè)。心臟水泵，啟動(dòng)血液循環(huán)四肢活動(dòng)是杠桿運(yùn)動(dòng) 機(jī)械論飲食是補(bǔ)充燃料大腦如操縱盤(pán) 人是化學(xué)反應(yīng)的容器醫(yī)化學(xué)派： 藥物 化學(xué)反應(yīng)第二十四頁(yè)，共164頁(yè)。案例：案例：l一位一位45歲的男性，患糖尿病歲

10、的男性，患糖尿病5年，一直在一家年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門(mén)診進(jìn)行治療。由于數(shù)種口大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門(mén)診進(jìn)行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時(shí)合用，且已用至最大劑量，血服降糖藥物同時(shí)合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島糖控制仍不理想，專科醫(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興素治療。患者不僅不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。想。 1.請(qǐng)聯(lián)系流行病學(xué)資料分析病人發(fā)病因素及其對(duì)治療效果的影響。 2.糖尿病的生物學(xué)診斷、治療、并發(fā)癥和預(yù)后如何？ 3.本例患者為什么對(duì)用胰島素治療

11、不能接受？第二十五頁(yè)，共164頁(yè)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低減(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 7.8 (140)*有癥狀者有癥狀者1次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，次可診斷，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢查，2次異常方能次異常方能診斷。診斷。 第二十六頁(yè)

12、，共164頁(yè)。以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)l經(jīng)人介紹他結(jié)識(shí)了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解經(jīng)人介紹他結(jié)識(shí)了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意專了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見(jiàn)，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療?？漆t(yī)生的意見(jiàn)，認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素治療。全科醫(yī)生是如何開(kāi)展工作的? 第二十七頁(yè)，共164頁(yè)。n 但同時(shí)全科醫(yī)生鼓勵(lì)患者講述糖尿病對(duì)他的但同時(shí)全科醫(yī)生鼓勵(lì)患者講述糖尿病對(duì)他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對(duì)胰生活、工作和心理方面的影響，以及他對(duì)胰島素治療的看法島素治療的看法 原來(lái)這位患者自幼家境貧寒，靠自己的奮斗

13、現(xiàn)已成為一家外企的管理人員，事業(yè)頗有成就，患者自己也十分珍惜?；继悄虿?duì)他的打擊很大，他擔(dān)心會(huì)影響他的前途，而醫(yī)師建議他胰島素治療使他覺(jué)得自己的病情嚴(yán)重，可能無(wú)法勝任目前的工作，因此感到恐懼和焦慮。第二十八頁(yè)，共164頁(yè)。人性化的健康照顧人性化的健康照顧l全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對(duì)患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過(guò)的利弊及其對(duì)患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過(guò)數(shù)次交流，患者消除了對(duì)自己病情和胰島素治療的消數(shù)次交流，患者消除了對(duì)自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇極觀念，并與醫(yī)生商討了

14、胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。l下一步全科醫(yī)生還應(yīng)做些什么防治工作？下一步全科醫(yī)生還應(yīng)做些什么防治工作？l對(duì)對(duì)其家庭成員應(yīng)繼續(xù)檢查有無(wú)糖尿病患者；強(qiáng)化家庭營(yíng)養(yǎng)其家庭成員應(yīng)繼續(xù)檢查有無(wú)糖尿病患者；強(qiáng)化家庭營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)，對(duì)其子女盡早開(kāi)展預(yù)防工作。、行為干預(yù)，對(duì)其子女盡早開(kāi)展預(yù)防工作。第二十九頁(yè)，共164頁(yè)。兩種不同的服務(wù)方式兩種不同的服務(wù)方式l同一個(gè)的病人，同樣的診斷，同樣的處理同一個(gè)的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識(shí)；共識(shí)； l但不一

15、樣的處理方式，給病人的是不同的但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。感受和不同的效果。第三十頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)學(xué)模式的變化古代醫(yī)學(xué)的整體觀生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式第三十一頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)學(xué)模式的定義醫(yī)學(xué)模式的定義指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題的方式。題的方式。反映某一特定歷史時(shí)期對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)反映某一特定歷史時(shí)期對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)第三十二頁(yè)，共164頁(yè)。1.古代醫(yī)學(xué)的整體觀古希臘先哲希波克拉底說(shuō)過(guò)：“了解你的病人了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重是什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要得多要得

16、多?！?病人是疾病的載體有疾病的生物學(xué)特征有人的心理和社會(huì)學(xué)特征人體是一個(gè)多層次的整體第三十三頁(yè)，共164頁(yè)。2.生物醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心的診療過(guò)程 （1）搜集資料 （2）提出診斷假設(shè) （3）檢驗(yàn)診斷假設(shè) （4）制訂處理計(jì)劃，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療 （5）追蹤觀察 這種生物醫(yī)學(xué)模式依靠強(qiáng)大的科學(xué)實(shí)力，在特定的歷史階段對(duì)防治疾病、促進(jìn)人類健康做出了巨大貢獻(xiàn) 第三十四頁(yè)，共164頁(yè)。生物醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病歷變化，研究相應(yīng)一種疾病特定的生理、病歷變化，研究相應(yīng)的生物學(xué)治療方法，該模式以疾病為中心來(lái)的生物學(xué)治療

17、方法，該模式以疾病為中心來(lái)解釋病人的健康問(wèn)題，視疾病為獨(dú)立于社會(huì)解釋病人的健康問(wèn)題，視疾病為獨(dú)立于社會(huì)行為的實(shí)體，將疾病從病人的社會(huì)文化環(huán)境行為的實(shí)體，將疾病從病人的社會(huì)文化環(huán)境中抽離出來(lái)，形成了該模式的重要缺陷。中抽離出來(lái)，形成了該模式的重要缺陷。舉例（大葉性肺炎）舉例（大葉性肺炎）第三十五頁(yè)，共164頁(yè)。以疾病為中心以疾病為中心系統(tǒng)系統(tǒng)器官器官組織組織細(xì)胞細(xì)胞分子生物學(xué)分子生物學(xué)第三十六頁(yè)，共164頁(yè)。以疾病為中心以疾病為中心研究病因、癥狀、體征研究病因、癥狀、體征及高科技的醫(yī)療手段及高科技的醫(yī)療手段病理生理學(xué)病理生理學(xué)理論理論實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查病理檢查病理檢查尸體檢

18、查尸體檢查第三十七頁(yè)，共164頁(yè)。生物醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性；理論和方法簡(jiǎn)單、直觀、易于掌握；資料可以得到科學(xué)方法的確認(rèn)；許多原來(lái)是致命的疾病可以治愈或控制。第三十八頁(yè)，共164頁(yè)。缺點(diǎn)：以疾病為中心，把人作為生物體進(jìn)行解剖分析，忽視病人的需求忽視病人的需求； 醫(yī)生致力于搜索各種資料作為疾病證據(jù)，來(lái)解釋就診者的癥狀和體征，作為評(píng)價(jià) 病人健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于病人心理和社會(huì)方面的問(wèn)題，如生命質(zhì)量，不予評(píng)價(jià)。醫(yī)生忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過(guò)程機(jī)械化和是人性化。第三十九頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性差醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性差； 病人被動(dòng)接受醫(yī)生

19、的檢查和處理，醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，對(duì)疾病的熱衷和對(duì)病人的冷漠，致使病患關(guān)系疏遠(yuǎn)，必然導(dǎo)致病人的依從性降低。第四十頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)師的思維局限和封閉。 強(qiáng)調(diào)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀意義，而忽略了與病人密切相關(guān)的人格、個(gè)人經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會(huì)支持等因素，導(dǎo)致促進(jìn)健康的措施收效甚微。健康觀：“無(wú)病即健康”第四十一頁(yè)，共164頁(yè)。生物醫(yī)學(xué)的弊端生物醫(yī)學(xué)的弊端（）尋找病因（）尋找病因（）忽視病人需要（）忽視病人需要（）不利于遵醫(yī)（）不利于遵醫(yī)（）易于片面、封閉（）易于片面、封閉第四十二頁(yè)，共164頁(yè)。第四十三頁(yè)，共164頁(yè)。3.生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是人類發(fā)展的必然趨勢(shì)（

20、醫(yī)學(xué)模式的改變）；是生物醫(yī)學(xué)模式的延伸；強(qiáng)調(diào)健康與疾病同人的關(guān)系；用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類健康問(wèn)題健康觀:健康的整體觀第四十四頁(yè)，共164頁(yè)。 病人陳述其健康問(wèn)題 醫(yī)生了解兩類同等重要的事項(xiàng) 醫(yī)生的事項(xiàng)： 病人的事項(xiàng)： 病史 期望 查體 情感 實(shí)驗(yàn)室檢查 恐懼、擔(dān)憂 鑒別診斷 了解病患體驗(yàn) 整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃 舊模式固有的 與病人協(xié)商 為新模式補(bǔ)充的 以病人為中心的臨床診療模式（醫(yī)患互動(dòng)） 第四十五頁(yè)，共164頁(yè)。 第四十六頁(yè)，共164頁(yè)。二、以病人為中心照顧的指導(dǎo)原則二、以病人為中心照顧的指導(dǎo)原則第四十七頁(yè)，共164頁(yè)。1 1、關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病、關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病中醫(yī)：治

21、病、救人、濟(jì)世第四十八頁(yè)，共164頁(yè)。 以人為中心模式的基本點(diǎn)以人為中心模式的基本點(diǎn)-進(jìn)入病人的世界進(jìn)入病人的世界lIan McWhinney：“以病人為中心的方法之以病人為中心的方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人的世界進(jìn)入病人的世界，并用病，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來(lái)，并以他們自己的病理學(xué)們自己的世界中來(lái)，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去參照框架去解釋病人的疾患。解釋病人的疾患。” 第四十九頁(yè)，共164頁(yè)。帕奇亞當(dāng)斯在六十年代末進(jìn)入弗吉

22、尼亞醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，畢業(yè)后，他成立了一個(gè)學(xué)院，致力于更接近的人性化的治療方法，八十年代中期他的個(gè)性化的診所受到了媒體的注意并由此出版了一本關(guān)于他成就的書(shū)。在書(shū)中，亞當(dāng)斯闡述了他的基于幽默的處方，解釋了他為什么穿得象個(gè)大猩猩，為什么在病房里堆滿氣球或在浴缸里裝滿蠟燭以引起歡笑，以給病人精神上的接近或純粹的歡笑。在使用特殊的方法來(lái)減緩病人的緊張情緒后，亞當(dāng)斯以先驅(qū)者的身份提出了醫(yī)生應(yīng)該治療人，而不是疾病，他堅(jiān)信，同情、加入和心靈相通對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)與靈丹妙藥和技術(shù)進(jìn)步一樣重要。在電影中，開(kāi)始沒(méi)有多少人贊成亞當(dāng)斯的觀點(diǎn)，學(xué)院院長(zhǎng)瓦爾考特尤其反對(duì)他的方法，而亞當(dāng)斯的室友米奇也認(rèn)為他是一個(gè)孩子氣的家伙。但同時(shí)他也

23、影響了一些人，包括護(hù)士喬蕾塔、同學(xué)楚門(mén)和卡琳。亞當(dāng)斯發(fā)現(xiàn)他在兒童病房大受歡迎，因?yàn)樗目尚?、古怪的方式?qū)散了兒童們的恐懼感。 第五十頁(yè)，共164頁(yè)。2、重視家庭與健康的相互影響、重視家庭與健康的相互影響3、突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)、突出社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)4、把握臨床預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢(shì)、把握臨床預(yù)防服務(wù)的優(yōu)勢(shì)5、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的作用、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的作用第五十一頁(yè)，共164頁(yè)。6、尊重患者的權(quán)利、尊重患者的權(quán)利人格尊嚴(yán)得到尊重人格尊嚴(yán)得到尊重治療的權(quán)利治療的權(quán)利參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知的權(quán)利參與醫(yī)療和對(duì)疾病認(rèn)知的權(quán)利自主和知情同意的權(quán)利自主和知情同意的權(quán)利拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利拒絕治療和實(shí)驗(yàn)的權(quán)利醫(yī)療保密權(quán)醫(yī)療保密

24、權(quán)監(jiān)督醫(yī)療權(quán)利監(jiān)督醫(yī)療權(quán)利第五十二頁(yè)，共164頁(yè)。三、全人照顧模式三、全人照顧模式第五十三頁(yè)，共164頁(yè)。案例案例3 見(jiàn)書(shū)見(jiàn)書(shū)P59頁(yè)頁(yè)考慮：全科醫(yī)生如何給這個(gè)患者提供考慮：全科醫(yī)生如何給這個(gè)患者提供“全人全人”模式的照顧？模式的照顧？什么是什么是“全人全人”模式的照顧？模式的照顧？第五十四頁(yè)，共164頁(yè)。以病人為中心的照顧的定義以病人為中心的照顧的定義 2001年美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)（年美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會(huì)（ the Committee on the Quality of Health Care in America）和國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所（）和國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所（IOM）提）提出了以病人為中心的

25、照顧的定義：出了以病人為中心的照顧的定義：“提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病人，提供的醫(yī)療保健服務(wù)應(yīng)充分尊重每一位病人，要對(duì)病人的偏好、需求和價(jià)值觀做出回應(yīng)，并確要對(duì)病人的偏好、需求和價(jià)值觀做出回應(yīng)，并確實(shí)做到根據(jù)病人的價(jià)值觀念指導(dǎo)臨床決策。實(shí)做到根據(jù)病人的價(jià)值觀念指導(dǎo)臨床決策?！盤(pán)atient-centered care means remaining clearly focused on the well-being of individual patients.Stewart2001 第五十五頁(yè)，共164頁(yè)。以病人為中心的照顧以病人為中心的照顧WONCAWONCA定義定義是生物是生物

26、-心理心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下產(chǎn)生的新的衛(wèi)生服務(wù)模式。全科醫(yī)師在接診時(shí)將病人的衛(wèi)生服務(wù)模式。全科醫(yī)師在接診時(shí)將病人看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確看做整體的人，充分尊重每一位病人，正確處理治療疾病與管理病人的關(guān)系，診療中須處理治療疾病與管理病人的關(guān)系，診療中須同時(shí)了解病人的病情、就診目的、期望、擔(dān)同時(shí)了解病人的病情、就診目的、期望、擔(dān)心、情感狀態(tài)、文化價(jià)值觀及有關(guān)的就醫(yī)背心、情感狀態(tài)、文化價(jià)值觀及有關(guān)的就醫(yī)背景等作出整體評(píng)價(jià)和個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，并景等作出整體評(píng)價(jià)和個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，并與病人協(xié)商、獲得認(rèn)可，盡力滿足病人的衛(wèi)與病人協(xié)商、獲得認(rèn)可，盡力滿足病人的衛(wèi)生需

27、求。生需求。 第五十六頁(yè)，共164頁(yè)。第五十七頁(yè)，共164頁(yè)。全人照顧的四項(xiàng)基本要求全人照顧的四項(xiàng)基本要求 Four whole care: 照顧完整的人，照顧完整的人，Holistic person； 整體的家庭保健，整體的家庭保健，Holistic family care； 連續(xù)性服務(wù)，連續(xù)性服務(wù)，continuity of care； 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，multidisciplinary care。 第五十八頁(yè)，共164頁(yè)。（1）首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科地全面、綜合地考）首先從生物醫(yī)學(xué)的角度跨學(xué)科地全面、綜合地考慮服務(wù)對(duì)象的健康問(wèn)題與疾病的診療，要考慮有問(wèn)題的慮服務(wù)對(duì)

28、象的健康問(wèn)題與疾病的診療，要考慮有問(wèn)題的器官系統(tǒng)與其它相關(guān)器官系統(tǒng)間在動(dòng)態(tài)發(fā)展中的相互關(guān)器官系統(tǒng)與其它相關(guān)器官系統(tǒng)間在動(dòng)態(tài)發(fā)展中的相互關(guān)系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響。系，局部與全身的臨床表現(xiàn)及相互影響。（2）進(jìn)而從生物醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域延伸到病人領(lǐng)域，了解病人的）進(jìn)而從生物醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域延伸到病人領(lǐng)域，了解病人的患病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為、遵醫(yī)行為，深刻地理解患病體驗(yàn)、患病行為、求醫(yī)行為、遵醫(yī)行為，深刻地理解病人病人,充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。（3）以病人需求為導(dǎo)向，以病人及其家庭為照顧單元組）以病人需求為導(dǎo)向，以病人及其家庭為照顧單元組建工作團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)利用多學(xué)科的各種資源為病人提供連續(xù)

29、建工作團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)利用多學(xué)科的各種資源為病人提供連續(xù)的全面服務(wù)，做到防治結(jié)合，體現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)的要求。的全面服務(wù)，做到防治結(jié)合，體現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)的要求。（4）注重病人安全，追求其整體的健康結(jié)局）注重病人安全，追求其整體的健康結(jié)局（Outcome）。全人照顧的基本要求全人照顧的基本要求第五十九頁(yè)，共164頁(yè)。一、生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)一、生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)解決軀體問(wèn)題解決軀體問(wèn)題為患者做出生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)并著手解決患者為患者做出生物醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)并著手解決患者的軀體問(wèn)題是全科醫(yī)生的一個(gè)重要任務(wù)的軀體問(wèn)題是全科醫(yī)生的一個(gè)重要任務(wù)全科醫(yī)生治愈疾病，解除軀體癥狀是為患者全科醫(yī)生治愈疾病，解除軀體癥狀是為患者提供全人照顧的一個(gè)基本前提

30、。提供全人照顧的一個(gè)基本前提。第六十頁(yè)，共164頁(yè)。二、心理社會(huì)評(píng)價(jià)二、心理社會(huì)評(píng)價(jià)關(guān)注心理需求與社會(huì)狀況關(guān)注心理需求與社會(huì)狀況關(guān)注生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的同時(shí)，做出心理社會(huì)評(píng)關(guān)注生物醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的同時(shí)，做出心理社會(huì)評(píng)價(jià)。價(jià)。全面了解患者（社會(huì)背景、社區(qū)背景、家庭全面了解患者（社會(huì)背景、社區(qū)背景、家庭背景和個(gè)人背景）背景和個(gè)人背景）理解病患對(duì)患者的意義（生活背景、個(gè)性特理解病患對(duì)患者的意義（生活背景、個(gè)性特征、健康信念模式）征、健康信念模式）第六十一頁(yè)，共164頁(yè)。Disease譯為“疾病” ， 是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，指可以判明的人體生物學(xué)上的異常情況，可以從體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查加以確定。全科醫(yī)師的全科醫(yī)師的

31、“病人病人”范疇范疇第六十二頁(yè)，共164頁(yè)。Illness譯為“病患”，有病的感覺(jué)，指一個(gè)人的自我感覺(jué)和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可是一種心理或社會(huì)方面的失調(diào)。第六十三頁(yè)，共164頁(yè)。Sickness譯為“患病”，指一種社會(huì)地位，即他人（社會(huì)）知道此人現(xiàn)在處于不健康狀態(tài)。三種情況可以單獨(dú)、同時(shí)或是交替存在第六十四頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)生的三種眼光 用顯微鏡顯微鏡檢查病人身體器官上可能的病灶； 用肉眼肉眼審視的病人，了解其患病的體驗(yàn)； 用望遠(yuǎn)鏡望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后，了解其社會(huì)情境（背景）情況。 立體、全方位的思維方式立體、全方位的思維方式第六十五頁(yè)，共164頁(yè)。 第六十六頁(yè)，共164頁(yè)。全

32、科醫(yī)生必須根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需求提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)。（1）無(wú)疾病時(shí)（易感期）：提供預(yù)防保健，健康教育、疾病的健康促進(jìn)，如健康咨詢，生活方式指導(dǎo)，關(guān)系協(xié)調(diào)等整體性照顧，防止疾病的發(fā)生。（一級(jí)預(yù)防）2. 全科醫(yī)生的職責(zé)和面臨的挑戰(zhàn)（一）全科醫(yī)生的職責(zé)和面臨的挑戰(zhàn)（一）第六十七頁(yè)，共164頁(yè)。（2）癥狀早期，疾病尚未分化（臨床早期）：醫(yī)師應(yīng)具有較好的警覺(jué)性，能識(shí)別問(wèn)題，早查早治，提供適當(dāng)干預(yù)措施，逆轉(zhuǎn)健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程。（二級(jí)預(yù)防）2. 全科醫(yī)生的職責(zé)和面臨的挑戰(zhàn)（二）全科醫(yī)生的職責(zé)和面臨的挑戰(zhàn)（二）第六十八頁(yè)，共164頁(yè)。（3）疾病確診時(shí)（臨床期）：減少并發(fā)癥和后遺癥，避免殘障，提

33、供康復(fù)和善終服務(wù)。特別是對(duì)于一些不可治愈的慢性病，醫(yī)師應(yīng)充分理解病人的患病體驗(yàn)，了解病人的人生觀和價(jià)值觀，建立互動(dòng)協(xié)作式的醫(yī)患關(guān)系，提高病人的依從性，制定長(zhǎng)期管理計(jì)劃。（三級(jí)預(yù)防）2. 全科醫(yī)生的職責(zé)和面臨的挑戰(zhàn)（三）第六十九頁(yè)，共164頁(yè)。三、家庭評(píng)價(jià)三、家庭評(píng)價(jià)關(guān)注病患與家庭間的相互影響關(guān)注病患與家庭間的相互影響關(guān)注病患與家庭間的相互影響是全科醫(yī)生要關(guān)注病患與家庭間的相互影響是全科醫(yī)生要顧及的問(wèn)題顧及的問(wèn)題家庭內(nèi)部成員相互作用、相互影響家庭內(nèi)部成員相互作用、相互影響病患會(huì)影響到家庭中其他成員的生活病患會(huì)影響到家庭中其他成員的生活舉例說(shuō)明舉例說(shuō)明第七十頁(yè)，共164頁(yè)。四、提供人性化的照顧四、

34、提供人性化的照顧營(yíng)造人性化的就醫(yī)環(huán)境營(yíng)造人性化的就醫(yī)環(huán)境以病患為中心的體格檢查以病患為中心的體格檢查做有利于患者的決定做有利于患者的決定運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)第七十一頁(yè)，共164頁(yè)。第七十二頁(yè)，共164頁(yè)。營(yíng)造溫馨的就醫(yī)環(huán)境第七十三頁(yè)，共164頁(yè)。五、以患者為中心的醫(yī)患交流五、以患者為中心的醫(yī)患交流醫(yī)患交流是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段醫(yī)患交流是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段醫(yī)患交流的要點(diǎn)：醫(yī)患交流的要點(diǎn)：1、不要忽略、不要忽略“客套客套”2、在交流中保持目光接觸、在交流中保持目光接觸3、要善于傾聽(tīng)、要善于傾聽(tīng)4、不要看起來(lái)很急、不要看起來(lái)很急第七十四頁(yè)，共164頁(yè)?？偨Y(jié)總結(jié)全科醫(yī)生提供全科醫(yī)生提

35、供“全人全人”照顧模式照顧模式“軀體軀體”問(wèn)題背后隱藏著心理、社會(huì)問(wèn)題問(wèn)題背后隱藏著心理、社會(huì)問(wèn)題醫(yī)患交流的重要性醫(yī)患交流的重要性第七十五頁(yè)，共164頁(yè)。第三節(jié)第三節(jié)以病人為中心照顧的應(yīng)診過(guò)程及服務(wù)內(nèi)容以病人為中心照顧的應(yīng)診過(guò)程及服務(wù)內(nèi)容第七十六頁(yè)，共164頁(yè)。案例案例劉先生是一家運(yùn)輸公司的搬運(yùn)工，劉先生是一家運(yùn)輸公司的搬運(yùn)工，42歲。因歲。因“咳嗽咳嗽3天天”而就診，同時(shí)伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認(rèn)而就診，同時(shí)伴有鼻塞、頭痛、乏力等癥狀。他認(rèn)為他的了為他的了“感冒感冒”，要求醫(yī)生給他開(kāi)些抗生素，開(kāi)病假，要求醫(yī)生給他開(kāi)些抗生素，開(kāi)病假單。他吸煙單。他吸煙20年，平均每天吸煙年，平均每天吸煙

36、30支，喜歡吃咸菜，支，喜歡吃咸菜，少量飲酒。母親患有高血壓，父親患有心臟病。體格少量飲酒。母親患有高血壓，父親患有心臟病。體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓檢查發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg。其他檢查正常。他的。其他檢查正常。他的妻子是下崗工人，妻子是下崗工人，15歲的女兒在歲的女兒在3年前被診斷為紅斑年前被診斷為紅斑狼瘡，病情最近有惡化趨勢(shì)，為了給她治病，已經(jīng)花狼瘡，病情最近有惡化趨勢(shì)，為了給她治病，已經(jīng)花掉了家里所有的積蓄，為此，他的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)都掉了家里所有的積蓄，為此，他的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)都很重。很重。第七十七頁(yè)，共164頁(yè)。一、全科醫(yī)療應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)一、全科醫(yī)療應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)（Stott

37、 和和 Davis ，1979）確認(rèn)和確認(rèn)和處理現(xiàn)處理現(xiàn)患問(wèn)題患問(wèn)題管理連管理連續(xù)性問(wèn)續(xù)性問(wèn)題題適時(shí)提供適時(shí)提供預(yù)防性服預(yù)防性服務(wù)務(wù)改善求醫(yī)改善求醫(yī)遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為應(yīng)診應(yīng)診第七十八頁(yè)，共164頁(yè)。一、確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題一、確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治能提供綜合性服務(wù)的合格的醫(yī)生，能醫(yī)治80%-90%各科常見(jiàn)的癥狀、常見(jiàn)病、常見(jiàn)問(wèn)各科常見(jiàn)的癥狀、常見(jiàn)病、常見(jiàn)問(wèn)題題能識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅病人生命的能識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅病人生命的疾?。▎?wèn)題）疾病（問(wèn)題）第七十九頁(yè)，共164頁(yè)。（一）收集信息（一）收集信息開(kāi)放式問(wèn)診（自主自由陳述暴露問(wèn)題）開(kāi)放式問(wèn)診（自主自由陳述

38、暴露問(wèn)題）封閉式問(wèn)診（有明確的對(duì)象和目的，回答是封閉式問(wèn)診（有明確的對(duì)象和目的，回答是選擇式的）選擇式的）問(wèn)題：?jiǎn)栴}：哪種問(wèn)診方式好？哪種問(wèn)診方式好？第八十頁(yè)，共164頁(yè)。詳盡、全面、客觀、準(zhǔn)確地采集病史并了詳盡、全面、客觀、準(zhǔn)確地采集病史并了解相關(guān)的背景資料解相關(guān)的背景資料1用心地傾聽(tīng)，并適時(shí)進(jìn)行確認(rèn)與反饋用心地傾聽(tīng)，并適時(shí)進(jìn)行確認(rèn)與反饋 聆聽(tīng)病人的主訴是醫(yī)生給病人的最初印象，而訴說(shuō)對(duì)聆聽(tīng)病人的主訴是醫(yī)生給病人的最初印象，而訴說(shuō)對(duì)病人來(lái)說(shuō)是一種求助性的行為，具有放松和治療的作病人來(lái)說(shuō)是一種求助性的行為，具有放松和治療的作用。用。 如果不在意病人的訴說(shuō)，或無(wú)故終止其訴說(shuō)，不僅會(huì)影如果不在意病人

39、的訴說(shuō)，或無(wú)故終止其訴說(shuō)，不僅會(huì)影響對(duì)病人病情的深入了解，而且也使病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不響對(duì)病人病情的深入了解，而且也使病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不滿。滿。 在病人訴說(shuō)的時(shí)候，要用在病人訴說(shuō)的時(shí)候，要用親切、同情的目光親切、同情的目光適當(dāng)?shù)刈⒁曔m當(dāng)?shù)刈⒁暡∪耍躁P(guān)心的表情全神貫注地病人，要以關(guān)心的表情全神貫注地傾聽(tīng)傾聽(tīng)。 要有適當(dāng)?shù)囊羞m當(dāng)?shù)姆答伔答仯匾膬?nèi)容請(qǐng)其說(shuō)得詳細(xì)點(diǎn)，結(jié)論，重要的內(nèi)容請(qǐng)其說(shuō)得詳細(xì)點(diǎn)，結(jié)論性的話要加以性的話要加以重復(fù)與確認(rèn)重復(fù)與確認(rèn)。第八十一頁(yè)，共164頁(yè)。2開(kāi)放式的引導(dǎo)提問(wèn)開(kāi)放式的引導(dǎo)提問(wèn) 首先進(jìn)行開(kāi)放式的引導(dǎo)提問(wèn)，然后使用結(jié)構(gòu)性問(wèn)句。首先進(jìn)行開(kāi)放式的引導(dǎo)提問(wèn)，然后使用結(jié)構(gòu)性問(wèn)句。要

40、使病人把自己要講的話講完，充分表述其對(duì)疾病要使病人把自己要講的話講完，充分表述其對(duì)疾病的印象、感覺(jué)、體驗(yàn)和擔(dān)心；同時(shí)，也鼓勵(lì)病人發(fā)的印象、感覺(jué)、體驗(yàn)和擔(dān)心；同時(shí)，也鼓勵(lì)病人發(fā)表自己的意見(jiàn)和看法。表自己的意見(jiàn)和看法。 問(wèn)語(yǔ)常常涉及以下幾個(gè)方面：?jiǎn)栴}發(fā)生的自然過(guò)問(wèn)語(yǔ)常常涉及以下幾個(gè)方面：?jiǎn)栴}發(fā)生的自然過(guò)程：程：“請(qǐng)你告訴我問(wèn)題是怎么發(fā)生的？請(qǐng)你告訴我問(wèn)題是怎么發(fā)生的？”問(wèn)題所問(wèn)題所涉及的范圍：涉及的范圍：“你認(rèn)為問(wèn)題與哪些因素有關(guān)？你認(rèn)為問(wèn)題與哪些因素有關(guān)？”病人的疾病因果觀和健康信念模式：病人的疾病因果觀和健康信念模式：“你認(rèn)為問(wèn)題你認(rèn)為問(wèn)題是怎么回事？是怎么回事？”“”“你覺(jué)得問(wèn)題嚴(yán)重嗎？你覺(jué)

41、得問(wèn)題嚴(yán)重嗎？”病人對(duì)病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要：醫(yī)生的期望和病人的需要：“你希望醫(yī)生為你做些你希望醫(yī)生為你做些什么？什么？”“”“你最希望解決的問(wèn)題是什么？你最希望解決的問(wèn)題是什么？”第八十二頁(yè)，共164頁(yè)。3、進(jìn)行臨床判斷和評(píng)價(jià)、進(jìn)行臨床判斷和評(píng)價(jià)（一）判斷疾病的存在及性質(zhì)（一）判斷疾病的存在及性質(zhì) 生理性為主的疾病生理性為主的疾病 病史病史(50%-80%)、體檢、體檢(17%)、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(5%-20%) 心理性為主的疾病心理性為主的疾病 心理焦慮過(guò)度心理焦慮過(guò)度 生活壓力過(guò)大生活壓力過(guò)大（二）分清疾病的輕、重、緩、急（二）分清疾病的輕、重、緩、急第八十三頁(yè)，共164頁(yè)。

42、（二）確認(rèn)就診原因（二）確認(rèn)就診原因不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會(huì)不僅要從疾病本身考慮，而且從心理、社會(huì)的多角度和多層面解剖、分析患者就診的原的多角度和多層面解剖、分析患者就診的原因。因。臨床格言：臨床格言：聽(tīng)患者說(shuō)，他們正在告訴你診聽(tīng)患者說(shuō)，他們正在告訴你診斷。斷。第八十四頁(yè)，共164頁(yè)。（三）處理現(xiàn)患問(wèn)題（三）處理現(xiàn)患問(wèn)題1、確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題是全科醫(yī)生在應(yīng)、確認(rèn)并處理現(xiàn)患問(wèn)題是全科醫(yī)生在應(yīng)診時(shí)的主要任務(wù)診時(shí)的主要任務(wù)2、以患者為中心臨床應(yīng)診：、以患者為中心臨床應(yīng)診：生物學(xué)診斷生物學(xué)診斷從心理、社會(huì)的多角度和多層面分析患者的從心理、社會(huì)的多角度和多層面分析患者的問(wèn)題問(wèn)題第八十五頁(yè)，

43、共164頁(yè)。兩個(gè)框架平行探詢收集信息患者描述不適病人框架病人框架想法關(guān)注點(diǎn)擔(dān)心期望感覺(jué)需要疾病框架疾病框架病史癥狀體征輔助檢查潛在病理問(wèn)題了解患者的病患體驗(yàn)鑒別診斷綜合進(jìn)行整體評(píng)價(jià)并制定相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃病人參與確定診治方案圖圖2-3 2-3 以人為中心的臨床診療模型以人為中心的臨床診療模型生物學(xué)診斷生物學(xué)診斷心理、社會(huì)等分析問(wèn)題心理、社會(huì)等分析問(wèn)題第八十六頁(yè)，共164頁(yè)。 病人的患病體驗(yàn)病人的患病體驗(yàn)病人的病人的患病體驗(yàn)患病體驗(yàn)(illness experience)是指病是指病人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功人經(jīng)歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、

44、孤能障礙等，特別是患重病后可有力不從心、孤獨(dú)依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺(jué)。病人獨(dú)依賴、恐懼焦慮、戀生或厭世等感覺(jué)。病人多被一種患病的特殊體驗(yàn)所困擾，盡管這種感多被一種患病的特殊體驗(yàn)所困擾，盡管這種感受常帶有經(jīng)驗(yàn)與主觀的色彩，但確實(shí)是健康人受常帶有經(jīng)驗(yàn)與主觀的色彩，但確實(shí)是健康人難以體驗(yàn)的。難以體驗(yàn)的。第八十七頁(yè)，共164頁(yè)。病人的患病體驗(yàn)與感受是很復(fù)雜的，雖具有病人的患病體驗(yàn)與感受是很復(fù)雜的，雖具有一定的普遍性，但更要注意其個(gè)性化的表現(xiàn)，一定的普遍性，但更要注意其個(gè)性化的表現(xiàn)，常因人、因病、因時(shí)而異。病人的患病體驗(yàn)常因人、因病、因時(shí)而異。病人的患病體驗(yàn)與感受可有與感受可有軀體、精神和社會(huì)軀

45、體、精神和社會(huì)三方面的表現(xiàn)，三方面的表現(xiàn)，三者間是緊密聯(lián)系、相互作用的。三者間是緊密聯(lián)系、相互作用的。第八十八頁(yè)，共164頁(yè)。 病人的感受包括：病人的感受包括： 拒絕接受癥狀拒絕接受癥狀 精神與軀體的分離精神與軀體的分離 與世界逐漸隔離與世界逐漸隔離1.1.一般的患病體驗(yàn)一般的患病體驗(yàn) 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 對(duì)健康的羨慕對(duì)健康的羨慕 對(duì)理性本能的損害對(duì)理性本能的損害 容易被激惹容易被激惹 無(wú)時(shí)間感無(wú)時(shí)間感2.2.疼痛與痛苦疼痛與痛苦第八十九頁(yè)，共164頁(yè)。三、病人的行為及其健康信念模式三、病人的行為及其健康信念模式病人的行為包括其患病行為、就醫(yī)行為與遵醫(yī)行為等，它病人的行為包括其患病行為、就醫(yī)

46、行為與遵醫(yī)行為等，它與病人的健康信念模式直接相關(guān)。與病人的健康信念模式直接相關(guān)。健康信念模式健康信念模式：人們對(duì)自己健康的價(jià)值觀念，反映了：人們對(duì)自己健康的價(jià)值觀念，反映了人們對(duì)自身健康的關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)行為的價(jià)人們對(duì)自身健康的關(guān)心程度，主要涉及就醫(yī)行為的價(jià)值和可能性。值和可能性。包括包括兩變量?jī)勺兞浚?一是對(duì)疾病威脅的感受，包括疾病對(duì)人危害程度（嚴(yán)一是對(duì)疾病威脅的感受，包括疾病對(duì)人危害程度（嚴(yán)重性）及個(gè)人被侵犯的可能性（易感性）；重性）及個(gè)人被侵犯的可能性（易感性）； 二是對(duì)防治與保健行為帶來(lái)的利益的認(rèn)識(shí)。二是對(duì)防治與保健行為帶來(lái)的利益的認(rèn)識(shí)。第九十頁(yè)，共164頁(yè)。 修正因素修正因素

47、人口學(xué)因素：年齡、性別、種族人口學(xué)因素：年齡、性別、種族社會(huì)心理學(xué)因素（人格、社會(huì)地位社會(huì)心理學(xué)因素（人格、社會(huì)地位、同事、團(tuán)體等）、同事、團(tuán)體等）結(jié)構(gòu)因素（對(duì)此疾病的知識(shí)、以前結(jié)構(gòu)因素（對(duì)此疾病的知識(shí)、以前患此疾病的經(jīng)驗(yàn)）患此疾病的經(jīng)驗(yàn)）已感知受到某已感知受到某疾病的威脅疾病的威脅接受相應(yīng)防治行動(dòng)并接受相應(yīng)防治行動(dòng)并實(shí)施健康行為實(shí)施健康行為 個(gè)體認(rèn)知個(gè)體認(rèn)知 對(duì)疾病易感性的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病易感性的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí) 行動(dòng)的可能性行動(dòng)的可能性 防治行動(dòng)帶來(lái)的利益防治行動(dòng)帶來(lái)的利益減去減去防治行動(dòng)付出的代價(jià)防治行動(dòng)付出的代價(jià) 行動(dòng)提示行動(dòng)提示 媒體的宣傳媒體的宣傳癥狀的出現(xiàn)癥狀的

48、出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的教育醫(yī)護(hù)人員的教育親友的疾病體驗(yàn)親友的疾病體驗(yàn)健康信念模式圖健康信念模式圖第九十一頁(yè)，共164頁(yè)。病人的行為包括：病人的行為包括： 患病行為患病行為(illness behavior)(illness behavior) 就（求）醫(yī)行為就（求）醫(yī)行為（生理性、心理性、社會(huì)性）（生理性、心理性、社會(huì)性） （主動(dòng)性、被動(dòng)性、強(qiáng)制性）（主動(dòng)性、被動(dòng)性、強(qiáng)制性） 遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為（依從性（依從性,compliance,compliance）第九十二頁(yè)，共164頁(yè)。案例三：一位44歲的浙江籍中年男性，某公司總經(jīng)理。吸煙史20年，每日1包。檢查結(jié)果是：身高173cm，體重84kg，體重指數(shù)

49、25，血壓160/100mmHg，總膽固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.5 mmol/L，低密度脂蛋白5.6 mmol/L，空腹血糖8. 0mmol/L，餐后2h血糖14.0mmol/L。第九十三頁(yè)，共164頁(yè)。案例三：（二）醫(yī)師告訴他已經(jīng)患了糖尿病、高血壓、血脂也不正常，但該患者認(rèn)為自己吃得下、睡得著、能工作，也沒(méi)有口渴、多尿、消瘦、乏力等情況，沒(méi)有什么病。第九十四頁(yè)，共164頁(yè)。下面是他們的對(duì)話：醫(yī)師：這次體檢結(jié)果出來(lái)了，你既有高血壓、糖尿病，又有高血脂、肥胖，應(yīng)該好好治療?；颊撸何覜](méi)有覺(jué)得什么不舒服，既然查出來(lái)有病，那就吃藥吧。案例三：（三）第九十五頁(yè)，共164頁(yè)。醫(yī)師：藥物治療是必要

50、的，但你更重要的是需要改變一下你的生活方式，要多活動(dòng)，控制飲食，菜不要吃得太咸，要戒煙，生活起居要正常。案例三：（四）第九十六頁(yè)，共164頁(yè)?；颊撸哼@個(gè)比較困難，我出門(mén)都 乘汽車(chē)，工作很緊張，沒(méi)時(shí)間鍛煉身體。我做這個(gè)工作應(yīng)酬是免不了的，戒煙、酒更不可能，每天晚上都要搞到深更半夜才能睡覺(jué)我是身不由己。醫(yī)師：我很理解你的處境和心情。你是否能把應(yīng)酬放在中午，吸煙量減少一半，完餐后步行半小時(shí)，吃得淡一些，再給你一些藥物服用。好吧，讓我計(jì)算一下你的食譜。案例三：（五）第九十七頁(yè)，共164頁(yè)。 四、病人對(duì)醫(yī)生的期望與健康需求四、病人對(duì)醫(yī)生的期望與健康需求 McWhinney在在超越診斷超越診斷提到：提到：

51、 病人就診的病人就診的7 7個(gè)主要原因：個(gè)主要原因：軀體不適難以忍受軀體不適難以忍受心理焦慮達(dá)到極限心理焦慮達(dá)到極限出現(xiàn)信號(hào)行為出現(xiàn)信號(hào)行為出于管理上的原因：定期體檢出于管理上的原因：定期體檢機(jī)會(huì)性就醫(yī)機(jī)會(huì)性就醫(yī)周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，無(wú)不適周期性健康檢查或預(yù)防、保健目的，無(wú)不適隨訪隨訪 病人的需求病人的需求第九十八頁(yè)，共164頁(yè)。二、病人管理與教育二、病人管理與教育連續(xù)性問(wèn)題的管理連續(xù)性問(wèn)題的管理第九十九頁(yè)，共164頁(yè)。一、病人管理的原則與基本內(nèi)容一、病人管理的原則與基本內(nèi)容（一）病人管理的原則（一）病人管理的原則充分利用社區(qū)和家庭資源對(duì)病人進(jìn)行合充分利用社區(qū)和家庭資源對(duì)病人進(jìn)行合理

52、處置理處置向病人詳細(xì)說(shuō)明病情、診斷、治療，獲向病人詳細(xì)說(shuō)明病情、診斷、治療，獲取同意取同意改善病人和家屬自我保健的意識(shí)能力改善病人和家屬自我保健的意識(shí)能力治療要考慮不良反應(yīng)和花費(fèi)治療要考慮不良反應(yīng)和花費(fèi)合并使用非藥物療法合并使用非藥物療法1.重視病人問(wèn)題對(duì)其本人和家庭的影響重視病人問(wèn)題對(duì)其本人和家庭的影響第一百頁(yè)，共164頁(yè)。（二）病人管理的基本內(nèi)容（二）病人管理的基本內(nèi)容RAPRIOP 支持（支持（reassurance） 告誡（告誡（advice） 處方（處方（prescription） 轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診（referral） 實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（investigation） 隨訪（隨訪（ob

53、servation） 預(yù)防（預(yù)防（prevention）第一百零一頁(yè)，共164頁(yè)。制定處理計(jì)劃制定處理計(jì)劃 醫(yī)生和病人達(dá)成共識(shí)醫(yī)生和病人達(dá)成共識(shí) （充分的理解工作）（充分的理解工作） 協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié) （充分動(dòng)員家庭、社區(qū)資源）（充分動(dòng)員家庭、社區(qū)資源） 鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施責(zé)任鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施責(zé)任132第一百零二頁(yè)，共164頁(yè)。第一百零三頁(yè)，共164頁(yè)。第一百零四頁(yè)，共164頁(yè)。二、對(duì)病人做詳細(xì)的解釋和必要的教育二、對(duì)病人做詳細(xì)的解釋和必要的教育（一）應(yīng)向病人解釋的內(nèi)容有：（一）應(yīng)向病人解釋的內(nèi)容有：1. . 可能是什么原因?qū)е碌募膊?，產(chǎn)生的機(jī)制可能是什么原因?qū)е碌募膊?，產(chǎn)生的機(jī)

54、制是什么。是什么。2. . 問(wèn)題是否嚴(yán)重，預(yù)后如何？問(wèn)題是否嚴(yán)重，預(yù)后如何？3. . 最好的處理方案是什么，需付出什么代價(jià)？最好的處理方案是什么，需付出什么代價(jià)？第一百零五頁(yè)，共164頁(yè)。（二）應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行教育的內(nèi)容有：（二）應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行教育的內(nèi)容有：1 . .對(duì)已發(fā)生的疾病或問(wèn)題的正確認(rèn)識(shí)。對(duì)已發(fā)生的疾病或問(wèn)題的正確認(rèn)識(shí)。2 . .應(yīng)珍惜自己的生命和健康，為自己的健康負(fù)責(zé)。應(yīng)珍惜自己的生命和健康，為自己的健康負(fù)責(zé)。3 . .病人參與有關(guān)診療決策的教育及執(zhí)行相應(yīng)方案時(shí)病人參與有關(guān)診療決策的教育及執(zhí)行相應(yīng)方案時(shí)的注意事項(xiàng)。的注意事項(xiàng)。4 . .在疾病診治過(guò)程中，病人、醫(yī)生、家庭親屬分別在疾病診治

55、過(guò)程中，病人、醫(yī)生、家庭親屬分別應(yīng)扮演什么角色。應(yīng)扮演什么角色。5 . .對(duì)于慢性病管理來(lái)說(shuō)，解鈴還須系鈴人對(duì)于慢性病管理來(lái)說(shuō)，解鈴還須系鈴人開(kāi)展基開(kāi)展基于病人的自我保健和自我管理的教育，要重點(diǎn)培養(yǎng)他于病人的自我保健和自我管理的教育，要重點(diǎn)培養(yǎng)他們的健康行為和遵醫(yī)行為。們的健康行為和遵醫(yī)行為。 第一百零六頁(yè)，共164頁(yè)。 慢性病管理概念框架慢性病管理概念框架- -對(duì)慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式對(duì)慢性病的醫(yī)療保健和自我管理方式第一百零七頁(yè)，共164頁(yè)。 第一百零八頁(yè)，共164頁(yè)。死亡率死亡率第一百零九頁(yè)，共164頁(yè)。lCOOP/WONCA功能狀態(tài)量表功能狀態(tài)量表 為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，

56、使醫(yī)療照顧為了衡量病人的健康或功能狀態(tài)，使醫(yī)療照顧更為完善、有效，更為完善、有效，19871988年，世界家庭醫(yī)年，世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（生學(xué)會(huì)（WONCA）分類委員會(huì)和科研委員會(huì)）分類委員會(huì)和科研委員會(huì)合作，在美國(guó)合作，在美國(guó)Dartmouth醫(yī)學(xué)院研制的醫(yī)學(xué)院研制的COOP量表的基礎(chǔ)上形成了量表的基礎(chǔ)上形成了COOP/WONCA功能狀態(tài)功能狀態(tài)量表，該量表從量表，該量表從7個(gè)方面對(duì)病人過(guò)去個(gè)方面對(duì)病人過(guò)去2周內(nèi)周內(nèi)(其中其中疼痛為過(guò)去疼痛為過(guò)去4周內(nèi)周內(nèi))的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)(表表6-2)。 第一百一十頁(yè)，共164頁(yè)。COOP/WONCA功能狀態(tài)量表功能狀態(tài)量表 體能體能 你能承受下列

57、何種運(yùn)動(dòng)量并持續(xù)你能承受下列何種運(yùn)動(dòng)量并持續(xù)2分鐘以上分鐘以上? 很大運(yùn)動(dòng)量很大運(yùn)動(dòng)量: 快跑快跑 大運(yùn)動(dòng)量大運(yùn)動(dòng)量: 慢跑慢跑 中等運(yùn)動(dòng)量中等運(yùn)動(dòng)量: 快步行走快步行走 小運(yùn)動(dòng)量小運(yùn)動(dòng)量: 中速行走中速行走 很小運(yùn)動(dòng)量很小運(yùn)動(dòng)量: 慢走或不能行走慢走或不能行走 情緒情緒 你有沒(méi)有受情緒的困擾你有沒(méi)有受情緒的困擾,如焦慮煩躁如焦慮煩躁,抑郁消沉或悲哀抑郁消沉或悲哀? 完全沒(méi)有完全沒(méi)有 輕微輕微 中度中度 嚴(yán)重嚴(yán)重 非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重 日?；顒?dòng)日?；顒?dòng) 你的身心健康問(wèn)題對(duì)日常生活或工作造成了多大的困難你的身心健康問(wèn)題對(duì)日常生活或工作造成了多大的困難? 無(wú)困難無(wú)困難 輕微困難輕微困難 有些困難有些困

58、難 很困難很困難 做不了做不了 社交活動(dòng)社交活動(dòng) 你的身心健康問(wèn)題有沒(méi)有限制你和家人、朋友、鄰居或團(tuán)體你的身心健康問(wèn)題有沒(méi)有限制你和家人、朋友、鄰居或團(tuán)體 間的交往活動(dòng)間的交往活動(dòng)? 無(wú)限制無(wú)限制 輕微限制輕微限制 有些限制有些限制 很大限制很大限制 極其嚴(yán)重極其嚴(yán)重 健康狀況健康狀況 和和2周前相比周前相比,你現(xiàn)在的健康狀況是你現(xiàn)在的健康狀況是: 好得多好得多 好一點(diǎn)好一點(diǎn) 大致一樣大致一樣 稍差一點(diǎn)稍差一點(diǎn) 差很多差很多 整體健康整體健康 你的整體健康狀況是你的整體健康狀況是: 非常好非常好 很好很好 還好還好 不太好不太好 很差很差 疼痛疼痛 在過(guò)去在過(guò)去4周內(nèi)周內(nèi),你常感到身體上有多大

59、程度的疼痛你常感到身體上有多大程度的疼痛? 無(wú)無(wú) 很輕微很輕微 輕微輕微 中度中度 嚴(yán)重嚴(yán)重 第一百一十一頁(yè)，共164頁(yè)。 第一百一十二頁(yè)，共164頁(yè)。 第一百一十三頁(yè)，共164頁(yè)。 第一百一十四頁(yè)，共164頁(yè)。第一百一十五頁(yè)，共164頁(yè)。COOP/WONCA功能量表的作用功能量表的作用1. 1. 評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)， 方法簡(jiǎn)便、有效；方法簡(jiǎn)便、有效； 2. 2. 評(píng)價(jià)一段時(shí)間干預(yù)治療或自然病評(píng)價(jià)一段時(shí)間干預(yù)治療或自然病 程的結(jié)果；程的結(jié)果； 3. 3. 強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，有利于改善醫(yī)患強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，有利于改善醫(yī)患 關(guān)系。關(guān)系。 第一百一十六頁(yè)，共164頁(yè)。

60、SUMMARY美國(guó)美國(guó)Picker 研究所和哈佛大學(xué)的研究人員研究所和哈佛大學(xué)的研究人員在十年間與在十年間與8000位病人和衛(wèi)生保健專業(yè)位病人和衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行了一般訪談和專題小組訪談人員進(jìn)行了一般訪談和專題小組訪談（focus group），研究發(fā)現(xiàn)以病人為中），研究發(fā)現(xiàn)以病人為中心的照顧應(yīng)主要體現(xiàn)在下列心的照顧應(yīng)主要體現(xiàn)在下列8個(gè)重要的方個(gè)重要的方面：面：第一百一十七頁(yè)，共164頁(yè)。1尊重病人尊重病人的權(quán)利、意愿、價(jià)值取向和已表達(dá)的需求。的權(quán)利、意愿、價(jià)值取向和已表達(dá)的需求。2協(xié)調(diào)不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供防治結(jié)合的團(tuán)隊(duì)式的協(xié)調(diào)不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供防治結(jié)合的團(tuán)隊(duì)式的整體服務(wù)整體服務(wù)。3保持有關(guān)病