肝動脈栓塞化療聯(lián)合中藥治療原發(fā)性肝癌的療效觀察

1、.DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減肝動脈栓塞化療聯(lián)合中藥治療原發(fā)性肝癌的療效觀察（作者:_單位: _郵編: _）【摘要】 目的 評價肝動脈栓塞化療（transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE）聯(lián)合中藥治療在肝癌中臨床價值。方法 我科自2005年5月2007年10月，共62例肝癌患者接受肝動脈栓塞化療。所有患者被隨機(jī)分為兩組，其中研究組38例，在介入治療的同期或前后服用中藥治療，對照組24例，僅接受肝動脈栓塞化療。所有患者均接受2個或2個以上療程的TACE術(shù)，術(shù)后定期隨訪。根據(jù)實體瘤的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，2個療程TACE治療后進(jìn)

2、行臨床療效評價。結(jié)果 2個療程TACE術(shù)后1個月復(fù)查CT評價臨床療效，完全緩解（CR） 3例，部分緩解（PR） 43例，穩(wěn)定（SD） 12例，進(jìn)展（PD） 4例，其中研究組CR 2例，PR 30例，SD 4例，PD 2例，對照組CR 1例，PR 13例，SD 8例，PD 2例。中位隨訪時間11.3個月，1年生存率為67.7%（42/62），研究組和對照組1年生存率分別為73.7%（28/38）和58.3%（14/24）。治療過程中大多數(shù)毒性都是輕微、一過性的，隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。在度的毒性方面，研究組顯著低于對照組。結(jié)論 肝動脈栓塞化療聯(lián)合中藥治療肝癌能顯著提高臨床療效，同時降低不

3、良反應(yīng)的發(fā)生率及程度。 【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌；肝動脈栓塞化療；中藥A clinical observation of transcatheter hepatic arterial chemoembolization combined with Chinese materia medica for Primary Liver Cancer【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of transcatheter hepatic arterial chemoembolization （TACE） combined with Ch

4、inese materia medica for primary liver cancer.Methods From May 2005 to October 2007, a total of 62 patients with primary liver cancer were received TACE. 38 patients with primary liver cancer were assigned to receive TACE combined with Chinese materia medica （experimental group）, while another 24 pa

5、tients were received TACE alone （control group）. The effects were evaluated after 2 cycles of TACE according to response evaluation criteria in solid tumors.Results One month after 2 cycles of TACE, computer tomography was carried out to evaluate the response. Complete response （CR） was achieved in

6、3 of 62 evaluable patients, 43 had partial response （PR）, 12 had stable disease （SD） and 4 had progressive disease （PD）. In experimental group, CR was seen in 2 patients, PR in 30 patients, SD in 4 patients and PD in 2 patients. While in control group, CR was seen in 1 patient, PR in 13 patients, SD

7、 in 8 patients and PD in 2 patients. With a median follow-up of 11.3 months, 1-year overall survival rate was 67.7% （42/62）, 73.7% （28/38） in experimental group and 58.3% （14/24） in control group. During the follow-up periods, most toxicity was low-grade and transient and clinically significant adve

8、rse event was not observed. The grade 3-4 toxicity during treatments in experimental group was lower than that in control group.Conclusion TACE combined with Chinese materia medica is more effective than TACE alone for primary liver cancer with lower adverse reactions. 【Key words】 Primary liver canc

9、er; transcatheter hepatic arterial chemoembolization;Chinese materia medica目前肝癌首選的治療方法仍是手術(shù)切除，但由于肝癌起病隱匿，患者早期常無癥狀,而多數(shù)患者確診為肝癌時已為中晚期，喪失了手術(shù)機(jī)會，能手術(shù)切除者僅占10 %15 %。肝動脈栓塞化療（TACE） 是喪失手術(shù)機(jī)會或無法手術(shù)切除的中、晚期肝癌患者首選治療方法。中藥因能減毒增效，提高肝癌介入治療效果，提升患者生活質(zhì)量而倍受關(guān)注 1。最近，筆者總結(jié)了我科在應(yīng)用肝動脈栓塞化療聯(lián)合中藥治療對肝癌患者的臨床療效，現(xiàn)就其使用方法、安全性和近期療效等方面進(jìn)行評價，報道如下。

10、1 資料與方法1.1 病例資料 所選病例全部按衛(wèi)生部肝細(xì)胞肝癌的診治規(guī)范，經(jīng)行肝穿刺活檢病理組織學(xué)確診，或影像學(xué)（超聲加CT或MR）配合腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA19-9 等）檢查而確診。所有病例均滿足以下條件：未合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害；血液學(xué)檢查無栓塞化療禁忌；治療前無黃疸、腹水、惡液質(zhì)或腦轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)；無下腔靜脈或門靜脈癌栓形成；無明顯肝動、靜脈瘺形成； 均不適宜手術(shù)治療或無明顯手術(shù)指征。收集從2005年5月2007年10月在我科接受肝動脈栓塞化療的原發(fā)性肝癌患者臨床資料，共62例患者，男40例，女22例；年齡3172歲，中位年齡45歲。其中巨塊型肝癌45例，結(jié)節(jié)型肝癌17例。

11、肝功能Child 分級：A 級48例，B 級11例，C 級3例。根據(jù)是否接受中藥治療，分為聯(lián)合中藥治療的研究組（38例） 和單純應(yīng)用介入治療的對照組（24例），兩組上述一般臨床資料差異均無顯著性（P0.05） ，兩組患者一般臨床資料比較見表1。 表1 兩組患者一般臨床資料比較1.2 肝動脈栓塞化療 全部病例均接受TACE 治療2 次或2次以上，每次間隔45周。采用改良Seldinger 方法，在DSA 引導(dǎo)下，經(jīng)股動脈穿刺插管至肝固有動脈或其分支后造影，觀察腫瘤染色、供應(yīng)腫瘤血管以及是否有血管變異等情況?；熕幬镞x擇為氟尿嘧啶、絲裂毒素、羥基喜樹堿、阿霉素或吡喃阿霉素等，以上藥物23聯(lián)，灌注上

12、述藥物時用生理鹽水稀釋成40%50%的溶液，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘化油1030ml一般與阿霉素充分混合成乳劑后緩緩注入。最后用12mm的明膠海綿栓塞肝癌供血動脈。根據(jù)患者的情況，34周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等而決定是否繼續(xù)行TACE治療。所有患者均密切隨訪，2個療程TACE治療后1個月復(fù)查CT進(jìn)行臨床療效評價以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。1.3 中藥治療 研究組在介入的過程中進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，術(shù)后隨癥加減,中藥采用扶正解毒方加減。扶正解毒湯基本方：黨參、茯苓、白術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮、赤芍、柴胡、茵陳等。隨癥加減：惡心嘔吐者加竹茹、姜半夏、旋覆花；脅腹痛加重者加元胡、香附、莪術(shù)；納差者加炒谷麥芽、雞內(nèi)

13、金、萊菔子；腹瀉加重者加芡實、山藥、五味子；發(fā)熱者加丹皮、夏枯草、黃連；黃疸加重者加虎杖、姜黃、梔子；腹水者加大腹皮、車前草、豬茯苓等；肝區(qū)疼痛者加延胡索、郁金。每日1劑，加水煎成約400ml，分2次口服,連續(xù)服用2個月。1.4 療效評價 2個療程TACE術(shù)后1個月行CT掃描以確定臨床療效。療效評價參照WHO實體腫瘤評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)評價。比較治療前后影像學(xué)上2個垂直的腫瘤最大直徑乘積。療效評價標(biāo)準(zhǔn)為：（1） 完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤；（2） 部分緩解（PR）：腫瘤縮小，乘積比治療前減少50%；（3） 穩(wěn)定（SD）：乘積比治療前減少25%或增大25%；（4） 進(jìn)展

14、（PD）：乘積比治療前增大25%或出現(xiàn)新病灶。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。用Kaplan-Meier法計算生存率、繪制生存曲線，兩組生存率的比較用Log-Rank檢驗。P值小于0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 臨床療效 62例患者共接受218例次TACE 治療，全部病例TACE術(shù)均順利完成，接受TACE治療最多的患者為8 次?；颊唠S訪時間在5.521個月之間不等，中位隨訪時間為11.3個月。2個療程TACE術(shù)后1個月行增強(qiáng)CT掃描進(jìn)行療效評價，所有病例均有不同程度的碘油沉積，肝臟腫瘤呈現(xiàn)部分或全部壞死。

15、62例患者均可進(jìn)行療效評價，其中完全緩解（CR）3例，部分緩解（PR）43例，穩(wěn)定（SD）12例，進(jìn)展（PD）4例。研究組CR 2例，PR 30例，SD 4例，PD 2例，對照組CR 1例，PR 13例，SD 8例，PD 2例。研究組客觀反應(yīng)率為84.2%，對照組客觀反應(yīng)率為58.3%（P=0.017）。兩組患者臨床療效比較見表2。表2 兩組患者臨床療效比較2.2 并發(fā)癥 血液學(xué)方面的毒性主要包括：白細(xì)胞降低、血小板降低、貧血等。大多數(shù)骨髓抑制，經(jīng)升白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞等藥物對癥治療或成分輸血后均可恢復(fù)正常。非血液學(xué)方面的毒性主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、納差、乏力等，經(jīng)對癥支持處理

16、后，上述不良反應(yīng)在37天后均可減輕甚至消失。研究組和對照組度的血液學(xué)和非血液學(xué)毒性方面比較見表3。表3 -度不良反應(yīng)發(fā)生率2.3 生存比較 中位隨訪時間為11.3個月，全部患者1年生存率為67.7%（42/62），研究組和對照組1年生存率分別為73.7%（28/38）和58.3%（14/24）。兩組患者生存率之間的差異具有顯著性（Log-Rank檢驗，P=0.021）。見圖 1。3 討論原發(fā)性肝癌因其起病隱蔽，發(fā)現(xiàn)時大多為中晚期而喪失了手術(shù)時機(jī)，使介入治療成為了晚期肝癌姑息性治療的重要手段。TACE是目前臨床上治療原發(fā)性肝癌介入手段的代表，是公認(rèn)的最佳治療方法之一 2, 3。TACE通過肝動脈

17、介入灌注化療，一方面有利于提高局部藥物濃度，減少患者化療的不良反應(yīng)，從而提高治療效果，另一方面，肝動脈栓塞治療可進(jìn)一步提高介入灌注化療的治療效果。由于正常肝實質(zhì)血供75%來自門靜脈，而肝癌細(xì)胞90%95%的血供來自肝動脈，故肝動脈栓塞后腫瘤血供減少90%95%，而對正常肝實質(zhì)的血供影響較小，僅降低35%40%。肝動脈栓塞治療使腫瘤血供減少，一方面能夠使瘤體發(fā)生缺血壞死，另一方面又能提高化療藥物的局部濃度，增強(qiáng)化療藥物的局部療效并減輕其全身不良反應(yīng)。然而原發(fā)性肝癌是富含血管的惡性實體瘤，其生長迅速，極易發(fā)生肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為TACE的療效與肝外側(cè)支循環(huán)的建立、殘存組織微循環(huán)的變化、

18、腫瘤發(fā)生耐藥性、導(dǎo)管插入部位及TACE治療的次數(shù)等密切相關(guān)。另外對于那些有黃疸、腹水、嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯凝血功能障礙及出血傾向的患者，TACE的臨床療效并不理想。由于TACE僅是一種局部的腫瘤治療手段，其局部療效確切，但其對于控制腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶并無幫助。同時術(shù)中應(yīng)用化療藥物所引起的骨髓抑制，使機(jī)體免疫力受到抑制從而促進(jìn)了腫瘤轉(zhuǎn)移灶的生長。TACE術(shù)后的毒副反應(yīng)嚴(yán)重影響了肝癌患者的生存質(zhì)量，阻礙了下一個療程TACE術(shù)的進(jìn)行。為此，減輕TACE術(shù)后的毒副作用，提高介入治療的臨床療效，同時配合全身治療，是改善肝癌患者的生存質(zhì)量、延長患者生存的重要途徑。中醫(yī)藥的積極參與有助于提高TACE治療原發(fā)性

19、肝癌的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為，肝癌發(fā)病證屬本虛標(biāo)實。本虛者氣、血、陰、陽虧虛；標(biāo)實者血瘀、氣滯、痰濕、熱毒。由于七情、飲食等致病因素導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，正氣衰退，為癌腫的生長創(chuàng)造了條件，誘發(fā)癌腫形成；另一方面癌腫的迅速發(fā)展，又可加劇正氣耗傷，促進(jìn)癌腫生長。原發(fā)性肝癌由于發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者明確診斷時往往已處于中晚期，正氣已衰，臨床若單純采用肝動脈栓塞化療，可使正氣更損，不利于肝癌的治療。中醫(yī)辨證論治治療肝癌可以提高機(jī)體的正氣，通過增強(qiáng)機(jī)體自身的免疫力達(dá)到抗腫瘤效果。另一方面通過辨證施治，可以改善肝癌患者的臨床癥狀，減輕西醫(yī)治療手段所帶來的不良反應(yīng)。中藥配合介入治療可改善患者癥狀、減輕治療的毒副反應(yīng)、

20、提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存期。李金昌4將106例原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為對照組和綜合治療組（中藥配合介入治療）。綜合治療組在介入治療的同期或前后服用中藥，氣滯血瘀型用膈下逐瘀湯，肝郁脾虛型用逍遙散，肝膽濕熱型用茵陳五苓散，陰虛內(nèi)熱型用滋水清肝飲。結(jié)果認(rèn)為綜合治療組能夠顯著改善患者的臨床癥狀，在肝區(qū)疼痛、疲乏無力、食欲不振等癥狀的改善方面，明顯優(yōu)于對照組。丁小琳等5將80例肝癌患者于肝動脈化療栓塞術(shù)后隨機(jī)分為對照組及元胡柴芍承氣湯治療組（延胡索、柴胡、白芍、黃芩、枳實、厚樸、玄明粉、生大黃），觀察兩組副反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。結(jié)果兩組副反應(yīng)的發(fā)生率并差異無顯著性，但中藥治療組能夠降低副反應(yīng)的發(fā)

21、生程度。臨床觀察表明，中藥配合TACE術(shù)治療可以明顯減輕患者在TACE術(shù)后不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量。本研究通過對62例在我科接受TACE術(shù)的肝癌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)配合中藥治療能夠顯著提高肝癌患者的臨床療效，研究組客觀反應(yīng)率為84.2%，對照組客觀反應(yīng)率為58.3%，配合中藥治療同時還能夠提高肝癌患者的1年生存率，研究組和對照組的1年生存率分別為73.7%和58.3%。原發(fā)性肝癌血供豐富、其生長迅速，極易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TACE術(shù)雖然在肝癌中取得了巨大的成功，但由于其僅是一種局部的腫瘤治療手段，對于控制腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶并無幫助。另外，TACE中所應(yīng)用的化療藥物嚴(yán)重打擊了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，造成免疫系統(tǒng)受抑制，從而促進(jìn)腫瘤生長。中藥治療作為一種全身的治療手段，通過扶正祛邪、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等效應(yīng)，能夠彌補(bǔ)TACE術(shù)的缺陷，從而使兩種治療手段協(xié)同發(fā)揮作用，提高臨床療效、延長患者生存期。由于大多數(shù)肝癌患者均合并有肝硬化，肝功能往往處于代償和失代償狀態(tài)，對介入治療的反應(yīng)耐受性差，對化療藥物的反應(yīng)敏感，常常出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉