骨科克賽VS拜瑞妥

1、骨科骨科VTE預(yù)防之抗凝藥物探討預(yù)防之抗凝藥物探討一一.骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？骨科手術(shù)如何選擇合適的抗凝藥物？二二.低分子肝素都是一樣的嗎？低分子肝素都是一樣的嗎？三三. 如何平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)？如何平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)？VTE，特別是肺栓塞，特別是肺栓塞，是骨科大手術(shù)后一個(gè)致是骨科大手術(shù)后一個(gè)致死性的并發(fā)癥死性的并發(fā)癥 全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C） 髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，推薦給予以下

2、預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷充氣加壓裝置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S 全髖（全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的）的患者患者, 無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司也優(yōu)于華法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。 髖部骨折

3、手術(shù)（髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者）的患者, 無(wú)論其治療時(shí)無(wú)論其治療時(shí)間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，間，也無(wú)論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦推薦LMWH優(yōu)于優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。）。Chest 2012;141;e278S-e325S該指南中所有的推薦都是基于：該指南中所有的推薦都是基于： 預(yù)防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）和升高出血風(fēng)險(xiǎn)之間實(shí)現(xiàn)凈獲益。在所有的預(yù)防措施中，在所有的預(yù)防措施中，LMWH同時(shí)擁有如下特性同時(shí)擁有如下特性：

4、 與其他預(yù)防措施相比，具有相似或者更好的療效； 出血風(fēng)險(xiǎn)低； 廣泛的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)； 術(shù)后預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至35天，能進(jìn)一步降低癥狀性VTE，同時(shí)安全性不降低（與術(shù)后預(yù)防時(shí)間10-14天相比）。3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 克賽良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）達(dá)最大抗Xa活性時(shí)間（h）*依諾肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100達(dá)肝素*依諾肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依諾肝素 vs. 達(dá)肝素， P0.001LMWH不同不同，端基結(jié)構(gòu)不同，端

5、基結(jié)構(gòu)不同VTE、PE出血利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班說(shuō)明書(shū)依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū) 利伐沙班的所有臨床研究?jī)H在TKR和THR患者中進(jìn)行，因此沒(méi)有髖部骨折手術(shù)患者的循證證據(jù)和適應(yīng)癥。 中國(guó)骨科VTE指南中也明確指出這點(diǎn)。2009 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南RECORD1RECORD1研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，納入研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，納入45414541例全髖關(guān)例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者節(jié)置換術(shù)患者證實(shí)證實(shí)：利伐沙班預(yù)防利伐沙班預(yù)防PEPE的療效并不優(yōu)于克賽的療效并不優(yōu)于克賽 ，而且與，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少利伐沙班相比，依諾肝素更有減少PEPE發(fā)生的趨勢(shì)發(fā)生的

6、趨勢(shì)N Engl J Med 2008;358:2765-75 利伐沙班和依諾肝素的薈萃分析（13,000例）顯示， 利伐沙班有增加大出血的趨勢(shì)（RR 1.65, p=0.09）。Eur J Clin Pharmacol. 2010 Sep 2. 無(wú)論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)1,2；與磺達(dá)肝癸鈉相比，依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE，大出血風(fēng)險(xiǎn)更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001.

7、345(18): p. 1305-10. UFH 依諾肝素 磺達(dá)肝癸鈉 依諾肝素 利伐沙班 依諾肝素（n=225） （n=228） （n=517） （n=517） （n=2209） （n=2224） 無(wú)特殊患者劑量調(diào)整無(wú)特殊患者劑量調(diào)整利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班說(shuō)明書(shū)有特殊患者劑量調(diào)整有特殊患者劑量調(diào)整依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)1mg魚(yú)精蛋白（100抗肝素單位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)依諾肝素鈉注射液說(shuō)明書(shū)利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班說(shuō)明書(shū)Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et a

8、l. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-

9、54依諾肝素 擁有目前最充分的循證證據(jù)抗凝領(lǐng)域超過(guò)10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)照組利伐沙班對(duì)照組磺達(dá)肝葵鈉抗凝藥抗凝藥物物抗凝活抗凝活性性達(dá)峰時(shí)達(dá)峰時(shí)間間半衰半衰期期適應(yīng)癥適應(yīng)癥規(guī)格規(guī)格/價(jià)格價(jià)格醫(yī)保醫(yī)保/農(nóng)合農(nóng)合日治療費(fèi)用日治療費(fèi)用依諾肝依諾肝素素抗抗Xa/a 4.1 3-4h 4.5 h 適應(yīng)癥最全適應(yīng)癥最全內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防預(yù)防合并合并PE適應(yīng)癥適應(yīng)癥4000IU:0.4ml59.9元元/支支國(guó)家乙類(lèi)，國(guó)家乙類(lèi)，農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)11.98元元/日日那屈肝那屈肝素素抗抗Xa/a 3.5 4-6 h 3.5 h 無(wú)內(nèi)科無(wú)內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥預(yù)防適應(yīng)癥無(wú)無(wú)PE適應(yīng)癥適應(yīng)癥4100 IU:0.4ml63元元/支支國(guó)家乙類(lèi)國(guó)家乙類(lèi)12.58元元/日日利伐沙利伐沙班班口服抗口服抗Xa 對(duì)接觸對(duì)接觸性血栓性血栓無(wú)效無(wú)效2-4 h 7-11 h 無(wú)治療適應(yīng)癥無(wú)治療適應(yīng)癥無(wú)髖部骨折手無(wú)髖部骨折手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)適應(yīng)癥10mg*5片片430元元/盒盒國(guó)家乙類(lèi)國(guó)家乙類(lèi)但僅限于下但僅限于下肢肢DVT術(shù)后術(shù)后治療的報(bào)銷(xiāo)治療的報(bào)銷(xiāo)農(nóng)合不報(bào)銷(xiāo)農(nóng)合不報(bào)銷(xiāo)85元元/日日磺達(dá)肝磺達(dá)肝癸鈉癸鈉純抗純抗Xa對(duì)接觸對(duì)接觸性血栓性血栓無(wú)效無(wú)效2 h 17-21 h 無(wú)內(nèi)科無(wú)內(nèi)科VTE預(yù)防適應(yīng)癥預(yù)防適應(yīng)癥無(wú)無(wú)PE適應(yīng)癥適應(yīng)癥2.5mg/0.5ml162元元/支支自費(fèi)自費(fèi)162元元/日日低分子低分子量肝素量肝