學習液體管理

1、學習液體管理主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注危重病人液體管理的護理關注液體管理液體管理/治療的評估指標治療的評估指標體內(nèi)并無純水，體內(nèi)的水與溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機化合物以 及蛋白質(zhì)等組成體液，廣泛分布于組織細胞內(nèi)外，構成了人體的內(nèi)環(huán)境。正常成人的體液總量占體重的60%；體液的2/3分布在細胞內(nèi)，稱為細胞內(nèi)液（intra cellular fluid，ICF），約占體重的40%；體液的1/3分布在細胞外，稱為細胞外液（extra cellular fluid，ECF），約占體重的20%。細胞外液中的血漿約

2、占體重的5%，其余的15%為組織間液。組織間液中有極少的一部分分布于一些密閉的腔隙（如關節(jié)囊、顱腔、胸膜腔、腹膜腔）中，稱第三間液。由于這一部 分是由上皮細胞分泌產(chǎn)生的，又稱為跨細胞液（transcellularfluid）。人體每天的基本生理需水量202X-2500ml.體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。從嬰兒到成年人，體液量占體重的比例逐漸減少。新生兒體液量約占體重的80%，嬰兒占70%，學齡兒童約占65%，成年人占60%.另一方面，體液總量隨脂肪的增加而減少，脂肪組織含水量約為10%30%，而肌肉組織含水量約為75%80%，故肌肉組織液發(fā)達者較能耐受失水性疾病。人體人體體液的分布體

3、液的分布 新生兒 嬰兒 學齡兒童 成年人 總體液量 80% 70 % 65 % 60%(占體重的百分比%) 不同年齡人體的體液組成細胞內(nèi)液占細胞內(nèi)液占40%細胞外液細胞外液組織間液占組織間液占15% 血漿占血漿占5%體液中主要的電解質(zhì)有Na、K、Ca2、Mg2、Cl-、HCO3-、HPO4-和SO42-等。細胞外液主要的陽離子是Na，主要的陰離子是Cl-和HCO3-；細胞內(nèi)液主要的陽離子是K、Mg2+，主要的陰離子是HPO42-健康人體保持著水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡。危重病人的調(diào)節(jié)危重病人的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡能力完全水、電解質(zhì)、酸堿平衡能力完全或部分喪失，因此需要被動地接受

4、液體治療?；虿糠謫适?，因此需要被動地接受液體治療。人體人體體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分HPO42-K+Mg2+Na+Cl-和HCO3- 當機體有效循環(huán)血容量不足時，水電解質(zhì)酸堿平衡已失代償，應迅速進行液體治療。 這種液體治療稱之為液體復蘇。什么叫液體復蘇？什么叫液體復蘇？相關知識相關知識液體復蘇液體復蘇是救治生命的重要手段。應結合所獲取的臨床資料，及早地、適當?shù)夭扇∫后w復蘇措施。晶體膠 體血及血制品天然膠體人工體賀斯萬汶(羥乙基淀粉）明膠右旋糖酐白蛋白生理鹽水林格氏液高滲鹽液全血 紅細胞血漿 常見的復蘇液體常見的復蘇液體相關知識相關知識晶體液不能保證足夠的容量效應晶體液不能保證足夠的容量效

5、應液體管理的相關知識細胞內(nèi)液組織間隙液血管內(nèi)液輸入晶體液0.2L0.8L 大量晶體液導致組織水腫 晶體液，容量補充的晶體液，容量補充的“無奈無奈”選選擇擇S為了恢復正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液S降低血漿膠體滲透壓S輸注的晶體液會有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進入 組織間隙 血流動力學效應不穩(wěn)定 不能改善組織細胞氧輸送 重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復蘇時的組織水化液體！ 高滲氯化鈉n能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙 的液體吸入血管床，恢復有效血容量n高滲氯化鈉復蘇休克時可降低腦損傷患 者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱 內(nèi)壓升高n另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)

6、 等作用 膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體 （分子量至少是10000道爾頓），不易透 過毛細血管膜而彌散 膠 體 液 液體復蘇選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定 平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失， 而其擴容和維持血管內(nèi)容量效果是有限的 。 高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充 膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 根據(jù)特定的目的選擇特定的液體! 創(chuàng)傷后嚴重失血者，復蘇可首選人工膠體。 感染性休克伴膿毒血癥者，復蘇可首選晶體。 對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復攜氧功能 對于低血容量病人，快速補液是為了恢復血容量 小結主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風

7、險液體管理的相關知識液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注危重病人液體管理的護理關注液體管理液體管理/治療的評估指標治療的評估指標液體復蘇不足組織器官持續(xù)灌注不足組織細胞缺氧和功能受損MODS危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險在臨床中，常常碰到類似情況，當給予足夠的液 體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的 增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好， 仍然低血壓和無尿（休克），導致更多的液體輸 入，以至于病人出現(xiàn)肺水腫. 肺水腫 休克 復蘇 心血管并發(fā)癥 呼吸功能不全 機械通氣 死亡危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風險危重病人液體管理

8、的風險液體管理的相關知識液體管理的相關知識危重病人液體管理的護理關注危重病人液體管理的護理關注液體管理液體管理/治療的評估指標治療的評估指標危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險EGDTEGDT（早期目標性治療）是液體復蘇的基本方法（早期目標性治療）是液體復蘇的基本方法即即6h6h內(nèi)使病人的以下指標達標內(nèi)使病人的以下指標達標 尿量尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h MAP MAP65mmHg65mmHg CVP CVP8-12mmHg8-12mmHg SvcO2 SvcO2 70%70% 實施實施EGDTEGDT，可使感染性休克病人的死亡率由，可使感染性休克病人的死亡率由46.

9、5%46.5%將至將至30.5%30.5%。 EGDTEGDT于于202X202X年由年由RiversRivers提出后，至今已被廣大提出后，至今已被廣大ICUICU醫(yī)生所接受醫(yī)生所接受，并在臨床實施。，并在臨床實施。液體治療的評估指標液體治療的評估指標 EGDT使使Severe Sepsis 的死亡率由 46.5%降至降至30.5%液體治療的評估指標液體治療的評估指標 護理評估:早期識別容量變化 沒有突然發(fā)生的病情變化， 只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化!T HR RBP尿量乳酸 鎮(zhèn)靜 主要內(nèi)容 危重病人液體管理的風險危重病人液體管理的風險液體管理的相關知識液體管理的相關知識危重病人液體管理的實施危重

10、病人液體管理的實施液體管理液體管理/治療的評估指標治療的評估指標動態(tài)化動態(tài)化系統(tǒng)化系統(tǒng)化 個體化個體化 液體管理的實施方法： 危重病人液體管理的實施危重病人液體管理的實施 輸液量、輸液速度 常規(guī)指標：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、 神志、毛細血管再充盈速度等 平均動脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血氣分析 、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能 監(jiān)測等液體管理液體管理系統(tǒng)化的評估系統(tǒng)化的評估u

11、出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/huCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在 參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化則 有一定意義液體管理液體管理動態(tài)化的觀察動態(tài)化的觀察n推薦意見8：CVP 8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目 標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）n推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀 態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療 具有重要的臨床意義。（C級）n推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該動態(tài) 監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。 （C級）嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南嚴重感染與感染性休克血流動力

12、學監(jiān)測與支持指南202X 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會n一級水平：最基本的液體管理水平。預計 24小時的液體平衡。n二級水平：較高級的液體管理水平。以完 成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的 液體平衡。n三級水平：理想的液體管理水平。擴展了 二級的概念，調(diào)節(jié)每小時液體凈平衡，達 到要求的血流動力學指標，如CVP、PAWP、 MAP。對機體生理系統(tǒng)的支對機體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或一次持不是一維的或一次性的，而是循環(huán)往復性的，而是循環(huán)往復 持持續(xù)不斷的。續(xù)不斷的。液體治療的量、種類液體輸注的速度根據(jù)病情嚴重性，疾病的不同 階段個體差異很大液體管理液體管理-個體化個體化 兩種方

13、式： 一是用一日補液的總量除以輸液時間，得出 每小時流速。 優(yōu)點是：保證單位時間內(nèi)入量均衡，缺點 是危重病人病情瞬息萬變，此時補液尚顯 不足，但經(jīng)過治療后彼時又顯多余。 二是經(jīng)驗法：根據(jù)血壓、脈搏、尿量、 皮膚干燥程度等反映缺液的情況進行補液， 老人小孩慢些，青壯年快一點，缺乏量化 指標指導。輸液流速的控制公式：V =BSWC1C2（單位：ml/h）輸液流速的控制指標指標單位單位數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)值調(diào)節(jié)值B（基礎補液量）（基礎補液量）ml/h 定值100S（休克指數(shù)（休克指數(shù)P/BP之之值）值）ml/hS1+S10mlW（體重）（體重）kgW70kg1ml/kgW50kg -3ml/kgC1（中心靜

14、脈壓）（中心靜脈壓）cmH2OCVP12cmH2O -3ml/cmH2OCVP6cmH2O +3ml/cmH2OC2（心功能）（心功能）級o級01級級數(shù)10ml/級輸液流速的控制 S休克指數(shù)：即休克指數(shù)：即P/BP值，比較客觀地反映了機值，比較客觀地反映了機體容量盈虧的現(xiàn)狀體容量盈虧的現(xiàn)狀 W體重：體重意味著機體對液體容納的能力。體重：體重意味著機體對液體容納的能力。C1 CVP：是表明右心前負荷的常用指標。：是表明右心前負荷的常用指標。 C2 心功能：表明機體對補液的納入和排出的心功能：表明機體對補液的納入和排出的運轉(zhuǎn)能力。運轉(zhuǎn)能力。 高危藥物建議使用中心靜脈導管輸入。如病 人拒絕則應告知病

15、人相關風險并簽署拒絕使 用中心靜脈導管知情同意書； 一定要開放一條可靠的靜脈通路，尤其要求 快速輸液時，針頭要粗、固定要牢； 應同時開放兩條通路，一條補液，另一條根 據(jù)病情加用各種血管活性藥物靜脈滴注； 血管活性藥物應確保在排在所有進入人體的 藥物的最前端，即在所有三通接口的最前面；液體輸注的通路選擇n對于創(chuàng)傷患者，需建立以中心靜脈為主 的數(shù)條大靜脈通路，確保液體迅速輸 入，要求快速、簡便、可靠、有效。n 尤其在創(chuàng)傷患者的搶救當中，建立35條 靜脈通路和一條動脈過路是必要的。n對于靜脈的使用，第一條為快速補液和 或監(jiān)測中心靜脈壓；第二條為快速補血 或膠體液；第三條為補液和用堿性藥或 針對腦水腫

16、的脫水藥等；第四條為血管 活性藥物。液體輸注的通路選擇 在四肢建立靜脈通路的原則是避免開受傷的肢 體，對于有骨盆骨折或腹腔外傷應該優(yōu)選上肢。 中心靜脈的選擇除按上述臨床需要和各自特點 外，對于有胸部外傷或其他情況時，應按如下原 則進行選擇： 優(yōu)先選擇胸部有開放損傷一側； 優(yōu)先選擇做胸腔閉式引流一側； 優(yōu)先選擇有血和（或）氣胸一側； 優(yōu)先選擇先進處置的胸腔一側； 當一側有損傷時，保留健側做為代償，而不宜冒風險損害健側，使雙側處于病理狀態(tài)，難免隨后要進行雙側胸腔處置；選擇靜脈的原則選擇靜脈的原則合理調(diào)整輸液順序,對確保藥品安全十分重要;臨床治療中聯(lián)合用藥頗為常見。應用多種輸液滴注藥物的方案很多，而藥物之間的配伍禁忌卻直接影響到治療效果。掌握正確的給藥時間和途徑，調(diào)節(jié)輸液順序，以提高療效和減少不良反應。輸注順序應遵循以下原則：脫水藥-消炎藥解痙藥-保護胃粘膜藥激素-營養(yǎng)神經(jīng)藥營養(yǎng)藥；掌握合理的輸注順序 靈活運用現(xiàn)代的輸 液系統(tǒng)n危重病人的液體治 療過程，往往需要 較長時間，而輸液 系統(tǒng)的長足發(fā)展對 治療的最終效果起 著舉足輕重的作 用：靈活運用現(xiàn)化化的輸注工具 出血性