流行性出血熱診治

1、 腎綜合征出血熱 （流行性出血熱）昊愛無限昊愛無限hlyhly 是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎衰。典型病例呈五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。流行廣泛，呈世界性分布，我國為高發(fā)疫區(qū)2 2一、概一、概 述述二、病二、病 原原 學學腎綜合征出血熱的病原是布尼亞病毒科(Bunyaviridae)的漢坦病毒屬(Hanta virus，HV)病毒。腎綜合征出血熱病毒為單股負鏈RNA病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，外膜上有纖突。抵抗力抵抗力：該病毒對乙醚、氯仿

2、、丙酮等脂溶劑和去氧膽鹽敏感，420溫度下相對穩(wěn)定，高于37及pH5.0以下易滅活。56 30min或100 1min可滅活。對紫外線、乙醇和碘酒敏感。（一）傳染源（一）傳染源宿主動物和傳染源有66種脊椎動物，我國50多種，鼠、貓、狗、兔黑線姬鼠農(nóng)村野鼠型出血熱褐家鼠家鼠型出血熱大林姬鼠林區(qū)人不是主要傳染源4 4三、流三、流 行行 病病 學學（二）傳播途徑（二）傳播途徑HFRS有三類傳播途徑： 動物源性傳播（鼠播）、媒介傳播（螨媒）、垂直傳播（1 1）動物源性傳播）動物源性傳播1.經(jīng)呼吸道感染 吸入被宿主動物帶病毒排泄物污染的氣溶膠而感染2.經(jīng)皮膚（粘膜）傷口感染 與宿主動物及其排泄物、分泌物

3、接觸，病毒經(jīng)污染皮膚或粘膜傷口感染3.經(jīng)消化道感染 食入被宿主動物帶病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染6 6流行性出血熱的主要宿主動物流行性出血熱的主要宿主動物黑線姬鼠黑線姬鼠褐家鼠褐家鼠（2 2）媒介傳播（螨媒）媒介傳播（螨媒）我國學者發(fā)現(xiàn)包括革螨和恙螨在內(nèi)的螨類可以傳播漢坦病毒。主要證據(jù)有：革螨的季節(jié)消長和姬鼠型HFRS一致；鼠窩螨中分離到漢坦病毒；感染漢坦病毒的螨可以通過叮咬傳染動物； 病毒可以經(jīng)卵傳代，但該途徑在人類漢坦病毒感染中的作用尚有待研究。（3 3）垂直傳播）垂直傳播 在孕婦出血熱患者和人工感染及自然感染懷孕鼠類中發(fā)現(xiàn)有本病病毒的垂直傳播。 垂直傳播最可能是經(jīng)胎盤傳播的（三）易

4、感人群（三）易感人群一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為34%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1-2周可達很高水平，抗體持續(xù)時間長。病后能獲得持久性免疫 男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:11660歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%農(nóng)民占發(fā)病的80%1 10 0（四）人群分布特點（四）人群分布特點四季均可發(fā)病姬鼠型疫區(qū)： 11月1月：流行大高峰 57月份:流行小高峰家鼠型疫區(qū)：以35月為高峰混合型疫區(qū)：冬、春季均出現(xiàn)流行高峰1 11 1（五）流行的季節(jié)性（五）流行的季節(jié)性1212中國的中國的HF

5、RSHFRS疫情分布疫情分布陜陜西西湖北湖北安安徽徽江江西西1313四、HFRS發(fā)病機制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱發(fā)熱廣泛小血管病廣泛小血管病變，內(nèi)皮細胞變，內(nèi)皮細胞腫脹、腫脹、 變性壞變性壞死死血漿外滲漿外滲 組織水腫組織水腫 血液濃縮血液濃縮病毒直接作用病毒直接作用血容量出血出血腎損害休克 低血壓免疫 作用少尿期多尿期恢復期擴張（充血）通透性通透性脆性脆性炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)細胞因子細胞因子典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害依次出現(xiàn)五期過程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過 本病的潛伏期為714d（546d）

6、 1 14 4五、臨五、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1 1、發(fā)熱期、發(fā)熱期 fever stage1)1)中毒癥狀中毒癥狀a.發(fā)熱：急起高熱，病短程，熱退病加重b.三痛：頭痛 腰痛 眼眶痛c.消化道癥狀：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉d.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較少。煩躁、譫妄等。2 2) )充血、出血、滲出征充血、出血、滲出征: :a.三紅：面紅，眼紅，頸胸紅“酒醉貌” b.皮膚粘膜出血：腋窩、胸背出血點 “搔抓樣或條痕樣” c.一腫：球結(jié)膜水腫“水泡眼”3)3)腎損害：早期大量蛋白尿腎損害：早期大量蛋白尿 “發(fā)熱、三痛、三紅、一水腫、腎損害”三紅三痛酒醉貌，皮膚粘膜出血點，突然大量蛋白尿1717 男男3434歲，

7、發(fā)病后第歲，發(fā)病后第2 2天，左眼球結(jié)膜明顯出血天，左眼球結(jié)膜明顯出血1818 女，女，3131歲，發(fā)病后第歲，發(fā)病后第4 4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）所示）2 2、低血壓休克期、低血壓休克期 hypotension shock stage失血漿性低血容量性休克 ，即“原發(fā)性休克“(Primary hock)。發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重，多發(fā)生在第46d，一般出現(xiàn)在退熱前12d，或熱退同時血壓下降 1）微循環(huán)灌注不足表現(xiàn) 2）急性腎衰 3）出血癥狀加重總體印象是總體印象是: :

8、“熱退病加重熱退病加重”多發(fā)生在第5-8d，一般持續(xù)2-5d，越期或重疊少尿傾向：1000ml/24h少尿：400ml/24h無尿：2000ml/日 3）多尿后期：尿量3000ml/日，逐日增加，一 般4000-8000ml/日，少數(shù)可達15000ml/ 日以上。 本期水電解質(zhì)紊亂達高峰,也易并發(fā)感染,甚至 出現(xiàn)第二次休克。移行期及多尿早期：移行期及多尿早期：血尿素及肌酐異?；蚶^續(xù)升高癥狀及病情仍嚴重可發(fā)生少尿期的各種并發(fā)癥而死亡多尿后期多尿后期：氮質(zhì)血癥及臨床癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)水、電解質(zhì)紊亂繼發(fā)感染多器官衰竭2 25 55 5、恢復期、恢復期 convalescent stage 一般1-3月。

9、標志： 尿量逐漸回復到40OC40OC以上以上(超高溫超高溫)毒血癥毒血癥輕輕較重較重嚴重神經(jīng)精神嚴重神經(jīng)精神癥狀癥狀抽搐、昏迷、意識抽搐、昏迷、意識 障礙障礙 血壓血壓正常正常（12KPa）低血壓過程低血壓過程（9.5KPa） 有休克癥狀有休克癥狀頑固性休克頑固性休克24h以以上上出血出血皮膚粘膜皮膚粘膜出血出血出血現(xiàn)象明顯出血現(xiàn)象明顯嚴重嚴重,有腔道有腔道出血出血腔道大出血腔道大出血,血小板血小板2萬萬/mm3尿蛋白尿蛋白+ + +膜狀物膜狀物+ +膜狀物膜狀物特殊臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃

10、疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥 COMPLICATIONS COMPLICATIONS1、腔道出血：2、中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：腦炎，腦膜炎，高血壓腦病，顱內(nèi)出血3、肺水腫 ：1）心衰性水腫:高血容量或心肌損害引起，肺泡內(nèi)大量滲出所致。2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）: respiratory failure 死亡。 七、實驗室檢查：七、實驗室檢查： LABORATORY TES

11、T1、血常規(guī):WBC,RBC,PLT2、尿常規(guī):膜樣物,蛋白（+）（+） 3、腎功生化檢查:BUN,Cr/Na,Cl,Ca/K4、病原及免疫學檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細胞及中可檢出病毒抗原。IgG 和IgM抗體檢測 IgM 1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.血常規(guī)血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高尿常規(guī)尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞血液生化檢查血液生化

12、檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：凝血功能凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢進期：FDP升高免疫學檢查免疫學檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT 、TBIL心電圖：竇性心動過緩、 傳導阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)八、八、 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）診斷（一）診斷(diagnosis)diagnosis) 1、流行病學

13、資料：病史 2、臨床表現(xiàn)： 1）三主征：發(fā)熱中毒癥狀、充血/出 血/外滲、腎臟受損表現(xiàn)。 2）典型的五期經(jīng)過。 3、實驗室檢查：（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 (differential diagnosis) differential diagnosis) 1、流感 2、敗血癥 3、鉤體 4、流腦 5、急腹癥 6、重型肝炎九、治療九、治療 TREATMENT “三早一就”為本病治療原則即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。（一）發(fā)熱期治療（一）發(fā)熱期治療：本期以防休克為重點 1、抗病毒治療： 2、改善中毒癥狀： 3、減輕外滲： 4、預(yù)防DIC：（二）低血壓休克期治療（二）低血壓休克期治療:

14、: 1、補充血容量：“一早二快三適量” 2、糾正酸中毒： 3、血管活性藥物： 4、激素：（三）少尿期治療：（三）少尿期治療： 少尿早期與休克的腎前性少尿的鑒別；尿比重、尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮；補液 最關(guān)鍵時期， 救治重點：防“三高”。 原則：穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境 三限：水、鹽、蛋白 一降：降血壓 一維持：水電解質(zhì)滲透壓平衡 促：利尿 導：導瀉 放：放血（目前已少用） 透：透析（血透、腹透）（四）多尿期治療（四）多尿期治療 本期救治的重點是防治水、電解質(zhì)紊亂。 1、移行期和多尿早期處理原則同少尿期。 2、多尿期應(yīng)積極補充水、電解質(zhì)，尤其是 補鉀。以口服補液為主。 3、防治繼發(fā)感染。（五）恢復期治療五）恢

15、復期治療 此期仍應(yīng)加強護理，防止繼發(fā)感染。 總結(jié)一個口訣： 退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間期間 防防“三高三高”； 多尿注意補水電；整多尿注意補水電；整個病程防感染；個病程防感染； “三早一就三早一就”莫延遲。莫延遲。 預(yù)預(yù) 后后本病病死率差別較大，野鼠型高，家鼠型低；從320%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除與病型不同、輕重有關(guān)外，與治療早晚，措施得當與否有很大關(guān)系。如患者在患病之初自以為是感冒，想“扛”過去，不住院救治或因醫(yī)生誤診誤治，可導致死亡。死亡原因主要有：休克、肺水腫、心功能不全、尿毒癥、腔道大出血以及繼發(fā)感染等。病后恢復一般較順利，少數(shù)重型病人可在病后遺有腰痛、多尿癥狀達1年以上。 預(yù)防預(yù)防做好疫情監(jiān)測（人間疫情、人群免疫狀況、動物疫情等）防鼠滅鼠 ：應(yīng)用藥物、機械等方法滅鼠作好食品衛(wèi)生，防