利尿劑和脫水藥

1、 由課前實驗導(dǎo)入排尿?qū)C(jī)體有哪些作用？由課前實驗導(dǎo)入排尿?qū)C(jī)體有哪些作用？若少尿或無尿可能會產(chǎn)生什么結(jié)果？平時若少尿或無尿可能會產(chǎn)生什么結(jié)果？平時生活中所看到的水腫可以由哪些原因引起？生活中所看到的水腫可以由哪些原因引起？該怎樣處理？該怎樣處理？ 學(xué)生分組討論并選代表回答，教師由水種學(xué)生分組討論并選代表回答，教師由水種的治療藥物導(dǎo)入本堂課的利尿藥的治療藥物導(dǎo)入本堂課的利尿藥。 第一節(jié)第一節(jié) 利利 尿尿 藥藥 ( ( diuretics)diuretics) 是一類直接作用于腎臟是一類直接作用于腎臟促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)的促進(jìn)體內(nèi)水和電解質(zhì)的排泄，從而增加尿量的排泄，從而增加尿量的藥物。臨床上用于各

2、種藥物。臨床上用于各種原因引起的水腫和高血原因引起的水腫和高血壓。壓。一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ)一、尿液的形成及利尿藥的作用基礎(chǔ) （一）腎小球的濾過（一）腎小球的濾過-原尿形成原尿形成 正正 常常 成成 人人每日原尿量每日原尿量（二）腎小管的重吸收二）腎小管的重吸收- 產(chǎn)生終尿產(chǎn)生終尿 正常成人每日：正常成人每日：1-2L乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與腎小管的重吸收與藥藥 物物 作作 用用 部部 位位原尿原尿生成示意圖生成示意圖原尿原尿 180L，Na+ 600g終尿終尿1 12L2L，

3、NaNa+ + 3 35g5g腎小管重吸收腎小管重吸收+CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CA在在近曲小近曲小管主要管主要通過通過H+-Na+交換被交換被重吸收重吸收 近曲小管的重吸收機(jī)制近曲小管的重吸收機(jī)制Na+-K+-2CL-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Na+Na+、K+、CL-通過通過Na+-K+-2CL-共同共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)完成重吸收重吸收K+ 髓袢升枝粗段的重吸收機(jī)髓袢升枝粗段的重吸收機(jī)制制腎小管腔腎小管腔 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管重吸收Na+的的方式方式: 1、Na+-K+交換交換,受醛固酮的調(diào)節(jié)受醛固酮的調(diào)節(jié) 2、H+- Na+ 交換。交換。 皮質(zhì)髓質(zhì)

4、 分類：分類： 高效類高效類: : 呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸( (速尿速尿) ) 利尿酸利尿酸 中效類中效類: : 噻嗪類噻嗪類 低效類低效類: : 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶二、常用的利尿藥二、常用的利尿藥 （一）高效利尿藥（袢利尿劑）（一）高效利尿藥（袢利尿劑） 呋噻米呋噻米 （furosemidefurosemide，速尿速尿, ,呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸） 布美他尼布美他尼( ( bumetanidebumetanide ) ) 作用作用 該作用迅速、強(qiáng)大、短暫。該作用迅速、強(qiáng)大、短暫。1 1、對水和電解質(zhì)排泄的作用、對水和電解質(zhì)排泄的作用 主要抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制主要抑制髓袢升

5、支粗段髓質(zhì)部，抑制NaNa+ +K K+ +-2-2 ClCl- -同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng), ,使尿中的使尿中的NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -重吸收重吸收，降低腎的稀釋降低腎的稀釋與濃縮功能，同時髓質(zhì)間液滲透壓隨與濃縮功能，同時髓質(zhì)間液滲透壓隨之降低，故之降低，故排出大量的等滲尿液。此排出大量的等滲尿液。此段抑制排鈉量的段抑制排鈉量的2323。2、擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 袢利尿劑有袢利尿劑有擴(kuò)張腎血管擴(kuò)張腎血管（抑制（抑制PGPG分分解酶的活性，使解酶的活性，使PGEPGE2 2活性增強(qiáng)），活性增強(qiáng)），增加腎血流量增加腎血流量，故有利于防治急性，故有利于防治急性腎功能衰竭。腎功能衰竭

6、。 同時，還可同時，還可擴(kuò)張肺部容量血管擴(kuò)張肺部容量血管 降低肺毛細(xì)血管通透性降低肺毛細(xì)血管通透性加上其利尿加上其利尿作用，作用，減少血流量和回心血量減少血流量和回心血量，充血性心衰患者左室充盈壓，充血性心衰患者左室充盈壓，肺肺充血。充血。 應(yīng)用應(yīng)用 1.1.嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 對心、肝、腎性水對心、肝、腎性水腫有效，腫有效，多用于其他利尿藥無效多用于其他利尿藥無效的頑固性水腫的頑固性水腫。2.2.急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫：常用速：常用速尿，通過利尿和擴(kuò)張血管，減少尿，通過利尿和擴(kuò)張血管，減少血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而減少回血容量和細(xì)胞外液，進(jìn)而減少回心血量。心血量。3.3.預(yù)防急性腎功

7、能衰竭預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利：通過利尿，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄和減輕尿，促進(jìn)有害物質(zhì)的排泄和減輕腎小管變性壞死。腎小管變性壞死。4.4.藥物中毒藥物中毒：通過利尿加速毒物：通過利尿加速毒物排泄。排泄。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.水和電解質(zhì)紊亂水和電解質(zhì)紊亂：可致血容量：可致血容量降低，低血鉀、低血鈉、低血氯降低，低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒和高尿酸血癥，長期使性堿中毒和高尿酸血癥，長期使用應(yīng)補(bǔ)鉀。用應(yīng)補(bǔ)鉀。2.2.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹：惡心、嘔吐、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。3.3.耳毒性耳毒性：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。

8、利尿酸的耳毒性比速尿大，性耳聾。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應(yīng)更易引起永久性耳聾。本類藥物應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用避免與氨基甙類抗生素合用。4.4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血癥。（二）中效利尿藥（二）中效利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide)hydrochlorothiazide)、 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 、環(huán)戊噻嗪、吲達(dá)帕胺、環(huán)戊噻嗪、吲達(dá)帕胺 為為臨床常用臨床常用的一類口服利尿藥的一類口服利尿藥和降壓藥。和降壓藥。 吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺具有不影響作用強(qiáng)具有不影響作用強(qiáng). .丟鉀丟鉀少少. .不影響糖耐量和血脂且

9、不良反應(yīng)不影響糖耐量和血脂且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。少的特點(diǎn)。 作用作用 為中等強(qiáng)度。為中等強(qiáng)度。1.1.利尿作用利尿作用：作用于：作用于腎小管髓袢腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管前端）升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管前端）抑制抑制ClCl- -NaNa+ +的同相轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的同相轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，降低降低NaCINaCI的重吸收（僅影響尿液的重吸收（僅影響尿液的稀釋過程）。的稀釋過程）。此段重吸收此段重吸收NaNa+ +為原尿為原尿NaNa+ +量的量的10101515。2.2.降壓作用降壓作用。3.3.抗利尿作用抗利尿作用：可能：可能與抑制磷酸與抑制磷酸二酯酶二酯酶，使遠(yuǎn)曲小管和集合管使遠(yuǎn)曲小管和集合管cAMP

10、cAMP增加增加（提高遠(yuǎn)曲小管對水的提高遠(yuǎn)曲小管對水的通透性，亦增加通透性，亦增加NaCINaCI 的排出，的排出，使血漿滲透壓降低使血漿滲透壓降低）有關(guān)。有關(guān)。 應(yīng)用應(yīng)用 1.1.各種水腫各種水腫：為輕、中度心性水腫的：為輕、中度心性水腫的首選藥。首選藥。2.2.高血壓高血壓：作為一線降壓藥與其他藥：作為一線降壓藥與其他藥物合用，減少不良反應(yīng)，提高療效。物合用，減少不良反應(yīng)，提高療效。3.3.腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥。尿崩癥。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)紊亂，長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂如低血鉀、低血鎂 、低氯堿血、

11、低氯堿血癥等。癥等。2.2.代謝性變化代謝性變化 反復(fù)使用可出現(xiàn)高反復(fù)使用可出現(xiàn)高血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。血糖癥、高脂血癥、高尿酸血癥。糖尿病者慎用。糖尿病者慎用。（三）低效利尿藥（三）低效利尿藥 ：安體舒通安體舒通( (螺內(nèi)螺內(nèi)酯酯) )； ：氨苯喋啶氨苯喋啶。1 1、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、為保鉀利尿藥，作用弱、慢、持久。持久。2 2、主要的副作用是高鉀血癥。、主要的副作用是高鉀血癥。 作用作用 為為醛固酮的競爭性拮抗劑醛固酮的競爭性拮抗劑，對，對抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合的留抗醛固酮在遠(yuǎn)曲小管及集合的留鈉排鉀作用，干擾醛固酮對鈉排鉀作用，干擾醛固酮對K K NaNa+ + 交換的調(diào)

12、節(jié)作用，使交換的調(diào)節(jié)作用，使NaNa+ +及水及水排出增加。排出增加。安體舒通安體舒通（螺內(nèi)酯）（螺內(nèi)酯） 常與噻嗪類使用，用于伴有醛常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。性水腫。 久用致高血鉀癥。久用致高血鉀癥。 應(yīng)應(yīng) 用用氨苯喋啶氨苯喋啶作作 用用直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的直接抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管的K K+ +NaNa+ +交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安交換，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用比安體舒通強(qiáng)，且不受血中醛固酮的影響。體舒通強(qiáng)，且不受血中醛固酮的影響。 應(yīng)用應(yīng)用 常與中效、高效利尿藥合用于肝硬常與中效、高效利尿藥合用于肝硬化腹水及其他頑

13、固性水腫?；顾捌渌B固性水腫。臨床用藥原則臨床用藥原則1、心性水腫、心性水腫 用強(qiáng)心苷用強(qiáng)心苷+噻嗪類藥噻嗪類藥2、腎性水腫、腎性水腫 宜低鈉飲食宜低鈉飲食 .臥床休息一般不用利尿藥臥床休息一般不用利尿藥必要時使用必要時使用，臨床用藥原則：臨床用藥原則：1、心性水腫、心性水腫 用強(qiáng)心苷用強(qiáng)心苷 + 噻嗪類藥噻嗪類藥2、腎性水腫、腎性水腫 宜低鈉飲食宜低鈉飲食 .臥床休息一般不用利尿藥臥床休息一般不用利尿藥必要時使用必要時使用3、肝性水腫、肝性水腫 先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥先用醛固酮受體拮抗藥，再用噻嗪類藥無效時合用無效時合用4、急性肺水腫和腦水腫、急性肺水腫和腦水腫 綜和措施、綜

14、和措施、IV強(qiáng)效利尿藥；強(qiáng)效利尿藥；對于后者，宜與甘露淳合用對于后者，宜與甘露淳合用5、急性腎功能衰竭、急性腎功能衰竭 應(yīng)早期使用強(qiáng)效利尿藥應(yīng)早期使用強(qiáng)效利尿藥第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥( (滲透性利尿藥滲透性利尿藥) ) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)(50%) 其特點(diǎn)：易經(jīng)腎小球濾過；其特點(diǎn)：易經(jīng)腎小球濾過； 不被腎小管再吸收；不被腎小管再吸收； 不被代謝不被代謝 ； 不易從血管透入組織。不易從血管透入組織。 作用作用 1. 1.利尿：利尿： 脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透脫水藥分子使腎小管腔內(nèi)滲透壓升高，阻止水、壓升高，阻止水、NaNa+ +、K K+ +、ClCl-

15、 -的再吸收，從而增加尿量。的再吸收，從而增加尿量。2.2.脫水：脫水：提高血漿滲透壓，使組織中潴留提高血漿滲透壓，使組織中潴留的水分轉(zhuǎn)移到血液。的水分轉(zhuǎn)移到血液。 應(yīng)用應(yīng)用 1.1.腦水腫、青光眼。腦水腫、青光眼。2.2.預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利預(yù)防急性腎功能衰竭：通過利尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)尿以維持足夠尿量和減輕腎間質(zhì)水腫和腎缺血。水腫和腎缺血。 藥物藥物 噻嗪類噻嗪類吲噠帕胺吲噠帕胺 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位機(jī)機(jī) 制制利尿藥小結(jié)利尿藥小結(jié)進(jìn)展進(jìn)展 排鉀利尿藥排鉀利尿藥氨甲酚吡嗪氨甲酚吡嗪衍生物衍生物 有抗鈣（使血管擴(kuò)張）和輕微排鉀有抗

16、鈣（使血管擴(kuò)張）和輕微排鉀作用。作用。 鉀通道阻滯劑鉀通道阻滯劑，通過阻滯髓袢升，通過阻滯髓袢升枝段鉀通道而影響管腔側(cè)的枝段鉀通道而影響管腔側(cè)的 鉀再鉀再循環(huán)，降低循環(huán)，降低Na Na K K2CL2CL同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制系統(tǒng)，抑制Na Na 的再吸收。的再吸收。高效利尿藥：高效利尿藥：呋呋塞米（速尿）、依他尼酸塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼 （作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部）（作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部） 中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪中效利尿藥：氫氯噻嗪、氯肽酮、芐氟噻嗪 （作用遠(yuǎn)曲小管近端（作用遠(yuǎn)曲小管近端 ）低效

17、利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋低效利尿藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋 啶、阿米洛利啶、阿米洛利 （作用遠(yuǎn)曲小管和集合管）（作用遠(yuǎn)曲小管和集合管） 脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖脫水藥：甘露醇、山梨醇、尿素和高滲葡萄糖 。利尿藥利尿藥 利利尿尿與與脫脫水水藥藥 利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪類噻嗪類螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶髄質(zhì)高滲髄質(zhì)高滲腎小管的重吸收與腎小管的重吸收與藥藥 物物 作作 用用 部部 位位Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants

18、 高效能利尿藥高效能利尿藥Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 中效能利尿藥中效能利尿藥Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮質(zhì)部皮質(zhì)部髓質(zhì)部髓質(zhì)部腎小球腎小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管高效能利尿藥高效能利尿藥作用原理、藥理作用作用原理、藥理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能

19、破壞腎稀釋、濃縮功能破壞K K+ + NaNa+ + ClCl- -CaCa2+ 2+ MgMg2+ 2+ 排出排出高高效效利利尿尿 擴(kuò)張擴(kuò)張血管血管 可能促進(jìn)前列腺素的合成可能促進(jìn)前列腺素的合成高效能利尿藥高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞腎稀釋、濃縮功能破壞嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 腦水腫腦水腫 腎血流量腎血流量 急性肺水腫急性肺水腫 排毒排毒高鈣血癥高鈣血癥高高效效利利尿尿 擴(kuò)張擴(kuò)張血管血管 應(yīng)用應(yīng)用治療治療急慢性腎衰急慢性腎衰治療治療高效能利尿藥高效能利尿藥不不良

20、良反反應(yīng)應(yīng)n 耳毒性耳毒性 u低鉀血癥低鉀血癥u低血容量低血容量u低鈉血癥低鈉血癥u低氯性堿中毒低氯性堿中毒 u高尿酸血癥高尿酸血癥 n 其他其他 n “四低一高四低一高”u胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)u過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)中效能利尿藥中效能利尿藥作用原理、作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用藥理作用、臨床應(yīng)用抑制抑制遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端NaNa+ +/ /ClCl- -共轉(zhuǎn)運(yùn)子共轉(zhuǎn)運(yùn)子 K K+ +、NaNa+ +、ClCl- - 排出排出促進(jìn)甲旁促進(jìn)甲旁PTHPTH的作用的作用CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3- - 排出排出降壓降壓抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿 水腫水腫治

21、療治療高尿鈣高尿鈣治療治療原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 治療治療尿崩癥尿崩癥 治療治療中效能利尿藥中效能利尿藥不不良良反反應(yīng)應(yīng)n 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) u低鉀血癥低鉀血癥u低血容量低血容量u低鈉血癥低鈉血癥u低氯性堿中毒低氯性堿中毒 n “四低三高四低三高”u高尿酸血癥高尿酸血癥 u高血糖高血糖u高脂血癥高脂血癥低效能利尿藥低效能利尿藥螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比較作用的比較 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理作用原理 與醛固酮競爭集合管與醛固酮競爭集合管上的醛固酮受體而排上的醛固酮受體而排NaNa+ +保保K K+ +直接抑制遠(yuǎn)曲小管、直接抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管的集合管的NaNa通道而排通道而排NaNa+ +保保K K+ +臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 醛固酮升高有關(guān)的頑醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫固性水腫充血性心力衰竭充血性心力衰竭 與噻嗪類合用治療頑與噻嗪類合用治療頑固性水腫固性水腫 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 高