卡介苗知識介紹

1、.第一節(jié) 卡介苗一、疫苗名稱通用名：皮內(nèi)注射用卡介苗英文名：BCG vaccine for intradermal injection俗 稱：卡介苗二、研發(fā)簡史歷史上用于預(yù)防結(jié)核病的疫苗種類繁多，有死疫苗、化學(xué)提取疫苗等，均因不同原因停止使用，目前廣泛應(yīng)用的是卡介苗（BCG）。1907年，法國巴斯德研究所的Calmette和Guerin將有毒力的牛型分枝桿菌（Mb）分離物在5%甘油膽汁馬鈴薯培養(yǎng)基上培養(yǎng)，歷經(jīng)13年，傳230代后使致病力完全喪失，獲得減毒株，于1921年研制成功BCG，并作為口服疫苗首次在嬰兒中進(jìn)行試驗。19221928年，法國有5萬多名兒童口服BCG。嗣后采用了其他新的接種方

2、法，如皮內(nèi)接種、多點針刺、劃痕法。1923年以后在全世界廣泛使用。1928年將這株細(xì)菌取名為卡介菌（bacille Calmette-Guerin，BCG）用卡介菌制成的活苗稱卡介苗（bacille Calmette-Guerin vaccine）。1948年在巴黎召開了全球第一次卡介苗會議，會議正式確認(rèn)了BCG預(yù)防結(jié)核病的效果。1974年，WHO將BCG接種納入擴大免疫計劃，全世界已有100多個國家推廣使用，已接種超過30億劑（每年約接種1億兒童）。我國留法學(xué)者王良于1933年自法國引進(jìn)菌株并在重慶籌辦了我國第一個BCG實驗室。1937年劉永純開始在上海巴斯德研究院生產(chǎn)BCG。1948年，陳

3、正仁、魏錫華、朱宗堯從丹麥血清疫苗研究所引進(jìn)丹麥亞株823，在北京組建BCG實驗室，從事疫苗毒種、生產(chǎn)工藝的研究，并進(jìn)行大批量的疫苗生產(chǎn)。為便于農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)的使用，1985年國內(nèi)全部推行上海生物制品研究所的種子批菌種D2PB320S2甲10株為生產(chǎn)疫苗株。我國于20世紀(jì)50年代初期已開始在全國推廣BCG接種工作，1978年納入兒童計劃免疫，目前全國使用數(shù)已超過十億人次。三、制品種類現(xiàn)行BCG疫苗株都是原牛分枝桿菌分離株的后代，幾十年后一直在不同地區(qū)的實驗室中進(jìn)行增殖，與原始親本株相比，表型和基因型均有差異，表明BCG在傳代過程丟失了許多基因，產(chǎn)生各種顯示表現(xiàn)型和基因型差別的新BCG菌株。為了

4、防止偏離原BCG太遠(yuǎn)，自1956年以來，WHO已保存凍干種子批疫苗株。新疫苗株通過將桿菌在人工培養(yǎng)基上生長的種子批材料準(zhǔn)備，生長69天后，收獲培養(yǎng)物、過濾、濃縮，均勻化和稀釋后，將產(chǎn)品凍干。重溶疫苗含有活菌和死菌。每劑活菌數(shù)和疫苗的生化組成隨疫苗的菌株和生產(chǎn)方法有很大的不同。目前有許多BCG菌株可供使用，其中，國際參考菌株D1331（丹麥株）及F1173P2（法國株）的淋巴結(jié)反應(yīng)在歐洲及北歐約為1%2%。北京生物制品研究所于1983年將法國株傳至FP45時所制液體卡介苗淋巴結(jié)腫大率高達(dá)11%、化膿率高達(dá)1.5%。1992年在陜西漢中召開的卡介苗選種工作會議上，確定全國統(tǒng)一使用丹麥II株菌種后，

5、不良反應(yīng)率比較穩(wěn)定。局部淋巴結(jié)腫大率為3%一下，化膿率也大為減少。BCG在我國先后經(jīng)歷了3個劑型，6個品種，即口服液體BCG、皮上劃痕BCG（包括液體、凍干及毛細(xì)管3種），皮內(nèi)注射BCG（液體、凍干2種）。由于口服、液體、皮上劃痕BCG或因服疫苗次數(shù)多（3次），或因有效期短、冷藏要求高，或因局部反應(yīng)大，我國于1985年起，全國統(tǒng)一使用凍干皮內(nèi)注射用BCG。其他劑型的BCG于1987年全部停止生產(chǎn)。四、儲存與有效期1988年，WHO公布的修正條例中規(guī)定，凍干BCG應(yīng)在8以下避光保存，其有效期自廠家發(fā)出之日起不應(yīng)超過24個月。最終有效期，從收獲菌種之日起不應(yīng)超過4年。中華人們共和國藥典（2005年

6、版三部）（以下稱藥典）規(guī)定，應(yīng)于28避光保存，有效期為1年。五、規(guī)格、劑量和用法 （一）規(guī)格成品為白色粉末或疏松體。目前，每支5次人用劑量，含卡介苗0.25mg。每1mg卡介苗含菌數(shù)應(yīng)不低于1.0*106CFU。（二）用法和劑量1. 5次人用劑量BCG加入0.5ml所附稀釋液，放置約1分鐘，搖動使之完全溶解并充分混勻成均勻懸液。疫苗溶解后必須在30分鐘內(nèi)用完。2. 用滅菌的1ml藍(lán)芯注射器（2526號針頭）吸取搖勻的疫苗，上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射0.1ml。本品嚴(yán)禁皮下或肌內(nèi)注射。六、接種對象與免疫程序（一）接種對象WHO建議的接種對象為：所有生活在結(jié)核病高發(fā)區(qū)的嬰兒；低發(fā)區(qū)與結(jié)核病接

7、觸高危嬰兒；暴露于多重耐藥結(jié)核桿菌者。在結(jié)核病負(fù)擔(dān)較重的國家，所有嬰兒在出生后應(yīng)盡快接種1劑BCG；對已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的HIV陽性嬰幼兒或已知有其他免疫缺陷狀況的嬰幼兒，不應(yīng)接種BCG。對HIV陽性且無臨床癥狀者或先天性感染的HIV新生兒，應(yīng)按照EPI要求接種BCG。如果嬰兒出生不久即暴露于涂片陽性肺結(jié)核，則應(yīng)在完成6個月的異煙肼預(yù)防性治療后再接種BCG。在結(jié)核病負(fù)擔(dān)較輕的國家，可僅選擇那些已被確認(rèn)對結(jié)核病高危的新生兒和嬰兒以及皮試陽性且年齡較大的兒童接種BCG。在某些結(jié)核病負(fù)擔(dān)較低的人群中，不再接種BCG，而代之以加強病例發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)早期治療。通常不建議在成人中接種BCG，但對結(jié)核菌素純蛋白衍生物

8、（TB-PPD）或卡介苗純蛋白衍生物（BCG-PPD）皮試呈陰性而又不可避免地會密切接觸多重耐藥結(jié)核（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）患者的人，則可考慮接種BCG。1954年和1957年，我國衛(wèi)生部發(fā)布的接種卡介苗暫行辦法、卡介苗接種工作方案均規(guī)定，BCG接種適用于身體健康的2個月以內(nèi)出生的新生嬰兒及2個月以上、15歲以下的結(jié)核菌素實驗陰性的兒童。1982年，衛(wèi)生部下發(fā)的卡介苗接種工作方案中規(guī)定，BCG的接種對象為：初種：以新生兒為主要接種對象，并應(yīng)在出生后3個月（最遲不超過1年）接種，入伍新兵、大學(xué)新生、邊遠(yuǎn)地區(qū)派出人員亦應(yīng)列為對象。邊遠(yuǎn)地區(qū)兒

9、童青少年在進(jìn)入城市前23個月應(yīng)接種BCG。復(fù)種：初種基礎(chǔ)上，對小學(xué)一年級、初中一年級學(xué)生進(jìn)行復(fù)種。視必要與可能，也可以根據(jù)結(jié)核病流行情況給其他年齡復(fù)種。新開展BCG接種工作的地區(qū)，在集中力量做好新生兒接種工作的同時，也可進(jìn)行15歲以下兒童的普種工作，并逐步開展按年齡的復(fù)種。1986年，衛(wèi)生部下發(fā)的關(guān)于實施新的兒童免疫程序的通知規(guī)定，BCG在出生時接種，并于7歲復(fù)種1次，農(nóng)村于12歲再復(fù)種1次。1997年，衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于停止卡介苗復(fù)種的通知，決定取消原兒童免疫程序中隊7歲、12歲（農(nóng)村）兒童的復(fù)種要求，停止BCG復(fù)種工作，任何人群已進(jìn)行初種的，不再進(jìn)行復(fù)種。要求BCG初種盡可能在兒童出生后24小

10、時內(nèi)完成，達(dá)不到此要求的地區(qū)，應(yīng)保證兒童在12月齡內(nèi)盡可能早地獲得BCG免疫。目前我國規(guī)定的接種對象為出生3個月以內(nèi)的嬰幼兒，或PPD實驗（用5IU）陰性者3月齡以上的人群。（二）免疫程序BCG免疫政策各國差別很大，大致可分成4類：1. 僅在出生時（或首次與公共醫(yī)療機構(gòu)接觸時）接種BCG，這是當(dāng)今大多數(shù)國家的免疫政策，尤其是發(fā)展中國家。2. 兒童期接種1劑BCG。3. 復(fù)種/加強接種BCG。4. 不常規(guī)接種BCG。WHO認(rèn)為，在結(jié)核病發(fā)病率很低或繼續(xù)下降的地區(qū)，當(dāng)接種BCG與治療患者的效率比發(fā)生根本逆轉(zhuǎn)時，對一般人群則可停止接種，但對該地區(qū)高危對象仍應(yīng)接種。以上不同的免疫程序，是不同國家根據(jù)當(dāng)

11、地的結(jié)核病類型和前景的地區(qū)差異、衛(wèi)生體制的地區(qū)變化（經(jīng)濟(jì)、預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)的相對重要性、人力）和當(dāng)?shù)貧v史制定的。各國在接種規(guī)劃法定強制水平以及接種前是否需要（父母或監(jiān)護(hù)人的）正式知情同意書方面也不同。在推薦國家普遍接種BCG的歐洲國家中，有29個國家實行強制性接種，其他7個國家實行自愿接種。（三）關(guān)于實施BCG免疫程序中的幾個問題1. 關(guān)于嬰兒接種的時間選擇 目前WHO推薦出生時或首次接觸衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)時接種BCG。理想接種時間是在出生時還是12個月后尚無定論。各國對初種年齡因地制宜。如丹麥為小學(xué)入學(xué)（7歲），挪威為小學(xué)畢業(yè)（15歲），英國則為成人。我國規(guī)定，剛出生的新生兒應(yīng)及時接種。有人進(jìn)行了出

12、生3天內(nèi)和出生后90天（±3天）不同時間內(nèi)接種BCG的免疫效果研究，經(jīng)結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）實驗復(fù)查，2組無差異，而接種后反應(yīng)以出生后3個月較少。2. 關(guān)于3月齡以上兒童接種BCG是否需要進(jìn)行PPD試驗 目前藥典規(guī)定BCG接種對象為出生3個月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童。對于3月齡以上的兒童接種BCG是否需先進(jìn)行PPD試驗各地做法不一，在衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范中也未明確要求必須先進(jìn)行PPD試驗，對陰性者再接種BCG。筆者認(rèn)為，可不進(jìn)行PPD試驗直接接種BCG。（1）WHO結(jié)核病專家委員會多次建議，可不進(jìn)行PPD試驗直接接種BCG。（2）1982年7月25日，衛(wèi)生部下發(fā)

13、的卡介苗接種工作方案中指出“不作結(jié)核菌素試驗直接接種卡介苗已被認(rèn)為是安全的接種方法。各地可根據(jù)疫情情況，采用作結(jié)核菌素試驗或不作結(jié)核菌素試驗直接接種法。但在推行直接皮內(nèi)接種法前必須要有個本地的試點經(jīng)驗。（3）國內(nèi)外發(fā)表的一些有關(guān)接種BCG事故的報告中，如錯把BCG作為結(jié)核菌素對兒童接種后的觀察，未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。（4）如進(jìn)行PPD實驗后再接種BCG，勢必增加接種成本，并因為部分受試者不來復(fù)查PPD試驗結(jié)果，影響接種率。3. 是否需要進(jìn)行BCG復(fù)種 目前尚無明確的證據(jù)證明，BCG復(fù)種可增加抗結(jié)核病的保護(hù)作用。WHO報道，6歲和14歲兒童進(jìn)行BCG復(fù)種，結(jié)核病患者與對照組之間有1、2或3個

14、BCG疤痕的青少年的百分率沒有差異，提示復(fù)種沒有效果。七、禁忌癥1. 免疫功能受損的人（有癥狀的HIV感染、已確認(rèn)或疑似的先天性免疫缺陷、白血病、淋巴瘤或全身性惡性疾?。?。2. 正在接受免疫抑制治療的患者（皮質(zhì)激素、烷化劑、抗代謝藥物、放療）。3. 早產(chǎn)、體重<2500g、難產(chǎn)或有先天畸形的新生兒。4. 患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者。5. 患濕疹或其他皮膚病者。6. 對疫苗中任一成分過敏者。7. 妊娠期婦女。八、接種反應(yīng)（一）一般反應(yīng)皮內(nèi)接種BCG后23天，接種處皮膚略有紅腫，可隆起一凸痕，約30分鐘后消失，為非特異性反應(yīng)。接種后23周局部發(fā)生紅腫、丘疹狀浸潤硬塊，平均直徑10m

15、m左右，逐漸化成白色膿皰可自行破潰，812周后大部分愈合，痂脫落后可在局部留一永久性凹陷性瘢痕，此為特異性反應(yīng)。一般整個過程持續(xù)23個月。少數(shù)人在接種后13個月內(nèi)，接種側(cè)腋下淋巴結(jié)（少數(shù)在鎖骨上或?qū)?cè)腋下淋巴結(jié)）可出現(xiàn)輕微腫大，但<10mm，有時出現(xiàn)潰破化膿。我國使用皮內(nèi)注射用BCG后，淋巴結(jié)反應(yīng)有原來的腫大率0.18%2.2%、化膿率0.1%0.2%，下降為腫大率0.3%以下、化膿率幾乎消失。BCG接種一般無全身反應(yīng)。一般反應(yīng)大多不需要處理。但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染。為避免接觸水貨用手搔抓，可用干燥消毒紗布包扎。在膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），是其干燥結(jié)痂；有繼發(fā)感染者，

16、可在創(chuàng)面撒布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。（二）異常反應(yīng)局部潰瘍直徑10mm并且12周不愈，或者腋下淋巴結(jié)腫大10mm，甚至出現(xiàn)化膿、破潰。淋巴結(jié)反應(yīng)可分干酪型、膿腫型、竇道型3型。有時常伴有體溫升高，大部分在37.838.5左右，少數(shù)在38.5以上，并有乏力、煩躁不安、食欲減退等癥狀。對單純淋巴結(jié)腫大者可局部熱敷，每日34次，每次10分鐘。膿腫型可用無菌注射器將膿液抽出，并用5%異煙肼溶液沖洗，同時注入鏈霉素1020mg，必要時隔710天重復(fù)抽膿沖洗。嚴(yán)禁熱敷（因易致破潰）和切開引流（因不易收口）。如淋巴結(jié)已有破潰傾向時，應(yīng)及時切開引流；如淋巴結(jié)已破潰時，應(yīng)作擴創(chuàng)，排除豆渣樣壞死組織，并以凡

17、士林紗布蘸鏈霉素粉或異煙肼粉或碘仿甘油引流，并用5%異煙肼軟膏或20%對氨基水楊酸軟膏外敷，每23日換藥1次，直至創(chuàng)口愈合為止。竇道型可用20%對氨基水楊酸軟膏或5%異煙肼軟膏局部涂敷，通常13個月可痊愈。同時口服抗結(jié)核藥物。接種BCG及其罕見的一場反應(yīng)有BCG骨髓炎、BCG全身播散癥、過敏性休克、過敏性皮炎、過敏性紫癜等。九、使用注意事項1. 目前我國使用的制劑僅為凍干皮內(nèi)注射BCG，嚴(yán)禁口服、皮下、肌內(nèi)和靜脈注射。2. 使用前應(yīng)檢查包裝容器、標(biāo)簽、外觀、效期是否符合要求，疫苗瓶有裂紋者不得使用。3. 使用時應(yīng)注意避光，安瓶啟開后超過半小時未用完時，應(yīng)當(dāng)將剩余疫苗廢棄。4. 使用一次性注射器

18、接種。5. 疫苗靜置時菌體下沉，使用前必須用力搖勻，如遇有不能搖散的顆粒應(yīng)廢棄不用。6. 卡介苗可同時與百白破、麻疹、糖丸、A群流行性腦脊髓膜炎多糖、流行性乙型腦炎疫苗、乙肝疫苗在不同部位接種，嚴(yán)禁將2種及2種以上疫苗混在同一注射器內(nèi)注射。十、可預(yù)防的疾病及免疫效果使用BCG已有近90年歷史，在世界各地進(jìn)行過數(shù)百次臨床觀察，對它的保護(hù)效果仍存在爭議。19351968年增進(jìn)行9次有對照現(xiàn)場試驗， BCG總的保護(hù)率為0%80%。總體來說，BCG接種的效力似隨地理緯度的變化而變化，緯度越高，疫苗效力越強。在北美和北歐的保護(hù)率最高（60%80%），而在熱帶地區(qū)臨床試驗顯示的保護(hù)率通常較低甚至無保護(hù)。例

19、如，哥本哈根疫苗株在英國兒童中使用后的保護(hù)率達(dá)到了77%，而在印度南部的普通人群中使用后保護(hù)率為0。針對這些相互矛盾的結(jié)果，特別是在印度南部的試驗，WHO擴大免疫規(guī)劃顧問小組于1980年召開專題會議進(jìn)行討論。認(rèn)為這次現(xiàn)場試驗失敗，可能與兩種情況有關(guān)，一是生活在熱帶者與生活在寒帶者保護(hù)率的差異與接觸環(huán)境分枝桿菌有關(guān)。環(huán)境分枝桿菌與BCG的保護(hù)作用相似，接觸后可誘生抗結(jié)核的保護(hù)作用，以后在接種BCG將不會提高保護(hù)作用的水平；二是抗環(huán)境分枝桿菌的先存免疫力可干擾宿主中BCG的存活力，因而減弱對疫苗的免疫應(yīng)答。據(jù)調(diào)查，我國非結(jié)核分枝桿菌感染率為15.4%，低毒力結(jié)核桿菌占新分離未經(jīng)治療的菌株中的1%，

20、此兩種影響B(tài)CG接種效果的因素，在我國尚不重要，不影響我國BCG接種策略。BCG是目前唯一的預(yù)防結(jié)核病疫苗。多數(shù)研究證明，嬰兒接種BCG并不能防止MDR-TB感染，不能影響發(fā)病率，對已感染結(jié)核的個體及復(fù)發(fā)結(jié)核病例幾乎沒有作用，而這也正是MDR-TB在人群中傳播的主要感染源。因此，接種BCG就其本質(zhì)而言并不影響結(jié)核病的傳播。WHO對10項隨機對照研究的meta分析表明，預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和散播性疾病的平均有效率為86%；病例對照研究的相應(yīng)結(jié)果為75%。長達(dá)12.5年的前瞻性研究，預(yù)防結(jié)核病的平均有效率為51%；病例對照研究的有效率為50%。預(yù)防結(jié)核病相關(guān)死亡的有效率為65%，預(yù)防結(jié)核性腦膜炎的有效

21、率為64%，預(yù)防播散性結(jié)核病的有效率為78%?？偟膩砜?，在那些經(jīng)實驗室確證的病例中所達(dá)到的保護(hù)率最高，對BCG保護(hù)效果的估計也最為精確。BCG對重型結(jié)核病（如播散性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎）的預(yù)防作用強于對輕型結(jié)核病。對結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核評估研究表明，BCG能為幼兒提供抵抗這些重型結(jié)核病的保護(hù)作用，保護(hù)率達(dá)到46%100%。很少有報道顯示在成人中接種BCG后可達(dá)到較高的保護(hù)效果。新生兒接種BCG后的保護(hù)期尚未明確，但通常認(rèn)為保護(hù)水平會逐年下降，經(jīng)1020年后降至不顯著的水平。在沙特阿拉伯，針對新生兒BCG接種對肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或播散性結(jié)核的保護(hù)效果開展了長達(dá)20年的隨訪，發(fā)現(xiàn)保護(hù)率在&l

22、t;15歲兒童中為82%，在1524歲的人群中為67%，在2534歲的人群中為20%。由于BCG集中效果多變，只能是國家防控結(jié)核病的輔助手段。早期診斷、迅速發(fā)現(xiàn)病例、直接觀察療法、適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療、公共衛(wèi)生和感染控制措施仍然是各國控制結(jié)核病的重點。十一、卡介苗的免疫治療作用在國外，很早就有人發(fā)現(xiàn)接種BCG兒童的白血病發(fā)病率較未接種者顯著降低。近年來研究表明BCG能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，是良好的非特異性免疫增強劑。從20世紀(jì)60年代開始，相繼有人將BCG用于治療癌癥，如淺表膀胱癌、黑色素瘤等。利用BCG預(yù)防麻風(fēng)已有很長的歷史，幾次大規(guī)模的現(xiàn)場試驗證實，效果為2080%，其效果不同的原因尚不明了

23、。BCG預(yù)防麻風(fēng)必須對麻風(fēng)菌素試驗陰性者反復(fù)進(jìn)行BCG接種，這在許多國家已成為麻風(fēng)病現(xiàn)行的預(yù)防策略。我國采用死BCG作為免疫增強劑，采取小量、多次、長期的療程，使機體積累并維持低度的非特異性免疫水平，應(yīng)用于臨床有40年之久。已報道對慢性支氣管炎、反復(fù)呼吸道感染、感冒及兒童支氣管哮喘作用明顯。近些年來用于治療淺表膀胱癌、過敏性鼻炎、扁平疣、慢性蕁麻疹、原發(fā)性腎炎、頑固性癤腫、尋常疣、乙型肝炎等疾病均取得一定的療效。附1 結(jié)核病免疫的科赫現(xiàn)象1891年，科赫（Robert Koch）給健康豚鼠接種結(jié)核桿菌，1014天后局部出現(xiàn)硬結(jié)，逐漸破潰，從潰瘍里分離出結(jié)核桿菌，潰瘍持續(xù)不愈，局部淋巴結(jié)腫大，結(jié)

24、核桿菌擴散至全身，導(dǎo)致死亡。當(dāng)科赫給46周前注射過結(jié)核桿菌幸存的豚鼠進(jìn)行第2 次結(jié)核桿菌注射時時表現(xiàn)方式大不相同，23天后，局部皮膚發(fā)硬、發(fā)黑形成0.51.0cm硬結(jié)，隨后皮膚壞死，形成潰瘍，但很快愈合，局部淋巴結(jié)腫大?？坪詹粌H發(fā)現(xiàn)注射結(jié)核桿菌時有此不同的現(xiàn)象，在注射結(jié)核桿菌或結(jié)核菌素也出現(xiàn)這種現(xiàn)象，大家稱這種特殊現(xiàn)象為科赫現(xiàn)象（Koch phenomenon）。科赫現(xiàn)象在抗結(jié)核免疫中的重要意義，即已感染結(jié)核的動物不能耐受再感染的結(jié)核桿菌，急于排除它，表現(xiàn)出有抵抗力。所以科赫現(xiàn)象是初感染對再感染有免疫力的現(xiàn)象，稱之為感染性免疫或帶菌免疫。在產(chǎn)生免疫力的同時也產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。附2 結(jié)核菌素試

25、驗（一）結(jié)核菌素科赫用人型或牛型結(jié)核菌接種在5%甘油肉湯培養(yǎng)基上，經(jīng)68周培養(yǎng)，收集濾液，加熱濃縮，稱之為舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT，簡稱舊結(jié)素）。鑒于結(jié)核菌素成分十分復(fù)雜，反應(yīng)較重，1932年Seibert改用了綜合培養(yǎng)基并用化學(xué)對結(jié)核菌的培養(yǎng)濾液進(jìn)行提取，獲取了純蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）。1948年進(jìn)一步用硫酸銨提純，所得稱PPD-S。以后，丹麥國立血清研究所受WHO委托于1958年試制了PPD-RT23，其中加有0.005%Tween80作穩(wěn)定劑，PPD-S及PPD-RT23曾被WHO生物制品標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦為國際標(biāo)

26、準(zhǔn)品。中國藥品生物制品檢定所生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍化物（TB-PPD）及卡介苗純蛋白衍化物（BCG-PPD），經(jīng)實驗室及人體使用觀察，各項指標(biāo)均達(dá)到WHO結(jié)核菌素規(guī)程的要求，經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)于1989年正式批量生產(chǎn)。我國1990年起全部采用PPD做結(jié)核菌素試驗（tuberculin test）。OT的效價是用結(jié)核菌素單位（tuberculin unit，TU）來表示，結(jié)素單位是指結(jié)核菌素的生物學(xué)活性。PPD的效價是用IU（international unit）來表示的，但歷史上PPD的效價，是用OT做對照而制定的，雖說，PPD與OT在成分上、應(yīng)答劑量及反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)上不盡相同，原則上不能進(jìn)行對比，但在歷

27、史已經(jīng)對比使用多年，這種表示方法在1960年的WHO生物制品專家委員會上得到承認(rèn)，所以實際上，PPD的IU就是TU，這是沿用歷史稱法。結(jié)核菌素的效期及保存：結(jié)核菌素的效期為5年，稀釋結(jié)核菌素為6周。純化結(jié)核菌素未見有效期的規(guī)定，如PPD-S及PPD-RT23都如此。稀釋PPD的效期，因加有穩(wěn)定劑，效期為12年，我國目前定為1年。（二）結(jié)核菌素皮膚試驗方法結(jié)核菌素對正常機體是無害的，但若以小量結(jié)核菌素注入曾經(jīng)受過結(jié)核桿菌感染的抗體，2448小時后局部出現(xiàn)紅腫及浸潤等反應(yīng)增高的現(xiàn)象，是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一種超敏反應(yīng)。屬第IV型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。1.結(jié)核菌素試驗方法 有皮內(nèi)法、皮上劃痕法、軟膏粘貼法等。

28、目前，國際通用的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素試驗方法是皮內(nèi)法（mantoux test）。皮內(nèi)法的程序為用0.1ml內(nèi)含5IU的結(jié)核菌素在左手前臂內(nèi)側(cè)中央皮內(nèi)注射，注射后72小時觀察反應(yīng)。2.反應(yīng)觀察 我國BCG接種程序中規(guī)定，注射后4872小時進(jìn)行觀察，以72小時為準(zhǔn)。量取局部硬結(jié)縱橫2個直徑的平均毫米數(shù)為結(jié)核菌素反應(yīng)的大?。ㄓ脵M徑*縱徑的表示方法記錄）。關(guān)于陽性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)問題，不同的制品有所不同，如OT以5IU引起5mm的硬結(jié)為陽性反應(yīng)；PPD-RT23以2IU引起6mm的硬結(jié)為陽性反應(yīng)。目前，美國采用的陽性標(biāo)準(zhǔn)因當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r而有所不同，如在結(jié)核病最高危險地區(qū)的兒童及成人，對5IU PPD呈5mm反應(yīng)者為

29、陽性；在結(jié)核病一般危險地區(qū)，則以10mm為陽性；在無結(jié)核病危險因素的地區(qū)，則以15mm為陽性。總之因國情不同，判斷結(jié)核菌素陽性反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)有異。又如英國則以10IU PPD，呈硬結(jié)在6mm以上者為陽性。我國生產(chǎn)的BCG-PPD及TB-PPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無硬結(jié)或硬結(jié)均徑14mm為陰性；硬結(jié)5mm為陽性；20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、丘疹、雙圈、淋巴管炎等為強陽性；3歲兒童以下15mm為強陽性。（三）PPD皮試反應(yīng)的意義1.結(jié)核菌素反應(yīng)陽性表明：（1）機體曾經(jīng)有過結(jié)核菌感染。（2）接種過BCG。（3）結(jié)核現(xiàn)癥感染患者（但不能據(jù)此診斷為結(jié)核?。?。（4）只有3歲以下幼兒，未經(jīng)卡介苗接種而結(jié)核菌素反

30、應(yīng)呈陽性時，是機體感染了結(jié)核菌的標(biāo)志。凡兒童及青少年對5IU結(jié)核菌素呈強陽性者（20mm，兒童15mm），應(yīng)定期檢查，一般其結(jié)核病檢出率較高。（5）在非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)相當(dāng)一部分人對結(jié)核菌素反應(yīng)呈現(xiàn)交叉陽性反應(yīng)，但硬結(jié)較小，所以診斷時宜鑒別情況。2. 結(jié)核菌素反應(yīng)陰性表明：（1）未受結(jié)核菌的感染（包括自然和人工感染）。（2）假陰性，不能排除結(jié)核病，因為發(fā)熱、營養(yǎng)不良、病毒性感染、嚴(yán)重結(jié)核病、人類免疫缺陷病毒感染（HIV）及近期活疫苗（麻疹、水痘及流感等）接種者。結(jié)核菌素反應(yīng)可呈弱陽性或陰性。老年人因免疫反應(yīng)減低對5IU結(jié)核菌素呈陰性反應(yīng)時，可加大劑量到10IU重試。結(jié)核菌素質(zhì)量問題、注射技

31、術(shù)錯誤或判斷錯誤，亦可造成假陰性結(jié)果。在實際工作中，PPD試驗經(jīng)常用于結(jié)核病的流行病學(xué)和監(jiān)測，評價BCG接種質(zhì)量，考核BCG接種效果，選擇預(yù)防治療結(jié)核感染者，以及輔助結(jié)核病的診斷與鑒別診斷。附3 凍干治療用母牛分枝桿菌菌苗（一）名稱通用名：凍干治療用母牛分枝桿菌菌苗英文名：free-dried M.vaccine for therapy商品名：維卡（Vaccae）（二）研發(fā)簡史1964年英國學(xué)者（Bonicke和Juhasz）從母牛乳腺中分離出母牛分枝桿菌（M.vaccae），原代菌種現(xiàn)保存于英國國家菌種保藏中心。母牛分枝桿菌含有高濃度分枝桿菌的可作為保護(hù)性免疫的共同抗原。同時對人和動物無毒性

32、。1991年WHO在其結(jié)核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃白皮書中推薦的唯一免疫治療劑。在中國藥品生物制品檢定所與解放軍309醫(yī)院研究的基礎(chǔ)上，安徽龍科馬生物制藥有限責(zé)任公司開發(fā)出微卡，1999年獲得國家二類新藥證書（國藥準(zhǔn)字S20010003），2000年通過GMP認(rèn)證，2001年投入生產(chǎn)。（三）成分、規(guī)格本品為白色疏松狀粉末，主要成分為母牛分枝桿菌菌體蛋白，西林瓶包裝1支/小盒，每支22.50g。（四）作用機制基礎(chǔ)研究和臨床實驗證實，微卡具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，對免疫功能低下和亢進(jìn)者均有調(diào)節(jié)和治療作用。1. 能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及增殖，改善患者的細(xì)胞免疫功能，使CD3和CD4值升高，CD8值降低，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，改善細(xì)胞免疫功能，并可使PPD反應(yīng)強者減弱。2. 提高巨噬細(xì)胞產(chǎn)生過氧化氫和氧化亞氮水平，增強吞噬功能，增強機體抵抗力，消除巨噬細(xì)胞內(nèi)的頑固滯留菌。3. 具有直接抗結(jié)核作用，對結(jié)核菌感染的小鼠有較強的抑菌作用，有效抑制結(jié)核桿菌等感染，明顯減輕結(jié)核桿菌對組織的損傷，增強結(jié)核病化療的療效，縮短療程，加快痰菌的陰轉(zhuǎn)及結(jié)核病灶的吸收，同時能顯著抑制和減輕變態(tài)反應(yīng)所致的病理性損害。（五）適應(yīng)癥本品為雙向免疫調(diào)節(jié)制劑，