進(jìn)食和吞咽解剖和生理以及神經(jīng)控制

1、 Matsuo K,Palmer J，istry，amdyPhys Med Rehabil Clin N Am2008:19, 691-728 吞咽障礙診療學(xué) 尚克中 程英升主編 人民衛(wèi)生出版社 2005周士枋編譯 前言吞咽障礙是臨床常見的一組癥狀，近年來隨著人的吞咽障礙是臨床常見的一組癥狀，近年來隨著人的壽命延長、外傷的增加以及咽喉部插管的增多，吞壽命延長、外傷的增加以及咽喉部插管的增多，吞咽障礙的發(fā)生率明顯增加。由于引起吞咽障礙的原咽障礙的發(fā)生率明顯增加。由于引起吞咽障礙的原因較多，而且涉及的科室較多，所以吞咽障礙的診因較多，而且涉及的科室較多，所以吞咽障礙的診斷和治療較為困難。國外于斷和

2、治療較為困難。國外于1985年開始此項(xiàng)研究，年開始此項(xiàng)研究，因吞咽障礙涉及人數(shù)多，美國養(yǎng)老院中近一半人曾因吞咽障礙涉及人數(shù)多，美國養(yǎng)老院中近一半人曾發(fā)生過本癥，且后果嚴(yán)重。同樣在美國，每年因吞發(fā)生過本癥，且后果嚴(yán)重。同樣在美國，每年因吞咽障礙誤吞各種吞咽物導(dǎo)致窒息死亡者多達(dá)一萬人，咽障礙誤吞各種吞咽物導(dǎo)致窒息死亡者多達(dá)一萬人，引起各國高度重視。已成立了多個(gè)國際性的吞咽障引起各國高度重視。已成立了多個(gè)國際性的吞咽障礙研究中心，吞咽障礙已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)礙研究中心，吞咽障礙已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)新的熱點(diǎn)。新的熱點(diǎn)。一、解剖一、解剖（一）結(jié)構(gòu)解剖）結(jié)構(gòu)解剖 了解進(jìn)食與吞咽的生了解進(jìn)食與吞咽的

3、生理和病理生理是評估和治療吃和吞咽疾理和病理生理是評估和治療吃和吞咽疾病的基礎(chǔ)，并已發(fā)展為吞咽困難的康復(fù)病的基礎(chǔ)，并已發(fā)展為吞咽困難的康復(fù)程序。程序。吃和吞咽是一復(fù)雜的行為，它涉及意愿吃和吞咽是一復(fù)雜的行為，它涉及意愿和反射活動(dòng)，有超過和反射活動(dòng)，有超過30條神經(jīng)和肌肉的條神經(jīng)和肌肉的參與。參與。舌具有口腔和咽的上皮舌具有口腔和咽的上皮。 腭：腭為口腔的頂蓋，將口腔與鼻腔分開。腭：腭為口腔的頂蓋，將口腔與鼻腔分開。前為硬腭，后為軟腭。軟腭肌由下向上排列前為硬腭，后為軟腭。軟腭肌由下向上排列依次為腭舌肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、腭依次為腭舌肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、腭咽肌下層、腭帆提肌、腭垂肌、腭

4、咽肌上層咽肌下層、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌上層（以上副神經(jīng)延髓根）。如發(fā)生麻痹食物將（以上副神經(jīng)延髓根）。如發(fā)生麻痹食物將向鼻腔反流。向鼻腔反流。咽：又分鼻咽部，即咽的上部，多以骨骼為支架，咽：又分鼻咽部，即咽的上部，多以骨骼為支架，除軟腭外其余均很少活動(dòng)，以保證呼吸通路。吞咽除軟腭外其余均很少活動(dòng)，以保證呼吸通路。吞咽時(shí)軟腭上提與咽后壁接觸，始將鼻與咽隔開。時(shí)軟腭上提與咽后壁接觸，始將鼻與咽隔開?？谘什浚橛谲涬裰?xí)捝暇壷g。會(huì)厭正中壁與口咽部，介于軟腭至?xí)捝暇壷g。會(huì)厭正中壁與兩外側(cè)壁間形成兩淺窩稱會(huì)厭谷，有時(shí)異物可殘留兩外側(cè)壁間形成兩淺窩稱會(huì)厭谷，有時(shí)異物可殘留在谷內(nèi)。在谷內(nèi)。喉咽部

5、，位于會(huì)厭與環(huán)狀軟骨下緣之間，向下與食喉咽部，位于會(huì)厭與環(huán)狀軟骨下緣之間，向下與食管相連。在喉的兩側(cè)和甲狀軟骨之間形成梨狀隱窩，管相連。在喉的兩側(cè)和甲狀軟骨之間形成梨狀隱窩，異物亦易嵌頓在此。異物亦易嵌頓在此。 會(huì)厭源在喉部，并向上向后成角，前面與舌骨相接。在舌的咽面和會(huì)厭之間的空間稱為會(huì)厭谷（vallecula epiglottica）。喉，包括真聲帶（vocal cord)，又稱聲襞(vocal fold)和假聲帶(plica vestibularis)又稱前庭襞以及會(huì)厭的喉面。 表1有關(guān)吞咽的主要神經(jīng)和肌肉三叉神經(jīng)（三叉神經(jīng)（V）肌肉有）肌肉有 咀嚼肌，下頜舌骨肌咀嚼肌，下頜舌骨肌，腭帆

6、腭帆張肌，二腹肌的前腹，。張肌，二腹肌的前腹，。面神經(jīng)（面神經(jīng)（VII）肌肉有）肌肉有 面肌，莖突舌骨肌，面肌，莖突舌骨肌，二腹肌二腹肌的后腹。的后腹。舌咽神經(jīng)（舌咽神經(jīng)（IX）肌肉有）肌肉有 莖突咽肌。莖突咽肌。迷走神經(jīng)（迷走神經(jīng)（X）肌肉有）肌肉有 腭帆提肌，腭咽肌，腭帆提肌，腭咽肌， 咽鼓管咽鼓管咽肌，咽肌，內(nèi)附咽肌，環(huán)咽肌，咽縮肌。內(nèi)附咽肌，環(huán)咽肌，咽縮肌。舌下神經(jīng)（舌下神經(jīng)（XII）肌肉有）肌肉有 內(nèi)附舌肌，舌骨舌肌，頦內(nèi)附舌肌，舌骨舌肌，頦舌骨肌，頦舌肌舌骨肌，頦舌肌 ，莖突舌肌，甲狀舌骨肌。，莖突舌肌，甲狀舌骨肌。 （二）咽解剖的發(fā)育嬰兒的頭和頸的解剖與成人不同，嬰兒因牙嬰兒的頭

7、和頸的解剖與成人不同，嬰兒因牙齒尚未長出，硬腭較平，喉和舌骨對口腔而齒尚未長出，硬腭較平，喉和舌骨對口腔而言在頸部較高，會(huì)厭與軟腭的背后相接，所言在頸部較高，會(huì)厭與軟腭的背后相接，所以咽直接與鼻咽相通，而氣道則被軟組織以咽直接與鼻咽相通，而氣道則被軟組織隔隔斷。至斷。至成人，隨著咽喉部的發(fā)育，頸子變長，成人，隨著咽喉部的發(fā)育，頸子變長，喉下沉至頸的較低位，軟腭不與會(huì)厭接觸，喉下沉至頸的較低位，軟腭不與會(huì)厭接觸，咽在垂直位延長，這一改變也因?yàn)檎f話的發(fā)咽在垂直位延長，這一改變也因?yàn)檎f話的發(fā)育所致，但因?yàn)檠什砍蔀槭澄锖蜌獾赖囊徊坑拢驗(yàn)檠什砍蔀槭澄锖蜌獾赖囊徊糠?，所以有可能出現(xiàn)誤吸。分，所以有

8、可能出現(xiàn)誤吸。 二、生理吞咽的定義：在構(gòu)成吞咽通道的唇、舌、腭、吞咽的定義：在構(gòu)成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密切協(xié)咽、喉、食管等各器官肌肉、神經(jīng)的密切協(xié)同下，將吞咽物順利、安全地運(yùn)送至胃的全同下，將吞咽物順利、安全地運(yùn)送至胃的全過程。過程。在在飲用或吞咽流體及固態(tài)食物時(shí)，其過程可飲用或吞咽流體及固態(tài)食物時(shí)，其過程可分分4期即口期、咽期、下咽期和食管期。近年期即口期、咽期、下咽期和食管期。近年來有分為來有分為6期。 1、吞咽第一期即口腔期：又分、吞咽第一期即口腔期：又分準(zhǔn)備期準(zhǔn)備期即即 當(dāng)當(dāng)液體或液體或食物進(jìn)入食物進(jìn)入口腔內(nèi)，這口腔內(nèi)，這一食團(tuán)或液體一食團(tuán)或液體保留在

9、牙齒和舌保留在牙齒和舌與硬顎之間，周圍則為上齒弓，后部由舌和軟顎封與硬顎之間，周圍則為上齒弓，后部由舌和軟顎封閉，以防液體在吞咽前漏入口咽內(nèi)，如封閉不嚴(yán)密，閉，以防液體在吞咽前漏入口咽內(nèi)，如封閉不嚴(yán)密，即可出現(xiàn)漏流，隨增齡這一現(xiàn)象增加即可出現(xiàn)漏流，隨增齡這一現(xiàn)象增加。及。及口推進(jìn)期口推進(jìn)期，此時(shí)舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌的此時(shí)舌尖抬起，觸及硬腭在上齒后面的牙槽而舌的后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前后部下沉，打開口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松開舌和腭的接觸，將食團(tuán)向后運(yùn)送進(jìn)入向后依次松開舌和腭的接觸，將食團(tuán)向后運(yùn)送進(jìn)入咽部咽部。 2、吞咽第二期（腭咽峽關(guān)閉）：此

10、時(shí)食團(tuán)在口咽連接處，、吞咽第二期（腭咽峽關(guān)閉）：此時(shí)食團(tuán)在口咽連接處，刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖刺激軟腭的感受器引發(fā)吞咽反射，封閉口咽和鼻的通道，莖突咽肌、二腹肌、咽腭肌、甲狀舌骨肌等收縮，上提舌骨，突咽肌、二腹肌、咽腭肌、甲狀舌骨肌等收縮，上提舌骨，使喉頭向上向前緊靠會(huì)厭，喉前庭及聲帶關(guān)閉，會(huì)厭下傾，使喉頭向上向前緊靠會(huì)厭，喉前庭及聲帶關(guān)閉，會(huì)厭下傾，舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。食團(tuán)近側(cè)咽舌骨及喉升高，封閉咽與喉的通道，呼吸暫停。食團(tuán)近側(cè)咽壁肌肉出現(xiàn)收縮，將食團(tuán)進(jìn)一步下移至下咽部。喉升至高位壁肌肉出現(xiàn)收縮，將食團(tuán)進(jìn)一步下移至下咽部。喉升至高位對防止吞咽

11、物入喉很重要。對防止吞咽物入喉很重要。3，吞咽第三期：咽縮肌序貫收縮，推動(dòng)食團(tuán)以每秒，吞咽第三期：咽縮肌序貫收縮，推動(dòng)食團(tuán)以每秒12-25厘厘米沿喉旁的梨狀窩形成的食物通道向下。米沿喉旁的梨狀窩形成的食物通道向下。 進(jìn)進(jìn)固態(tài)飲食時(shí)的口腔期固態(tài)飲食時(shí)的口腔期(喂食過程模式喂食過程模式) 在人在人群中，正常進(jìn)食很難用群中，正常進(jìn)食很難用4階段序貫?zāi)Ｊ絹砻枋觯A段序貫?zāi)Ｊ絹砻枋?，特別是在此時(shí)食物團(tuán)的形成和推進(jìn)是在口咽特別是在此時(shí)食物團(tuán)的形成和推進(jìn)是在口咽部，當(dāng)吃固態(tài)食物時(shí)，經(jīng)研磨、濕潤后的食部，當(dāng)吃固態(tài)食物時(shí)，經(jīng)研磨、濕潤后的食物通過咽門喉頭，在吞咽的咽喉期前數(shù)秒，物通過咽門喉頭，在吞咽的咽喉期前數(shù)

12、秒，在口咽部包括會(huì)厭谷形成食團(tuán)，食物的其他在口咽部包括會(huì)厭谷形成食團(tuán)，食物的其他部分可留在口腔內(nèi)繼續(xù)咀嚼，因?yàn)椴糠挚闪粼诳谇粌?nèi)繼續(xù)咀嚼，因?yàn)榭谇粶?zhǔn)備口腔準(zhǔn)備期、口腔推進(jìn)期、和咽期相互重疊期、口腔推進(jìn)期、和咽期相互重疊 。輸送第輸送第1期：當(dāng)食物進(jìn)入口中，舌將食物帶至期：當(dāng)食物進(jìn)入口中，舌將食物帶至尖牙后面并翻轉(zhuǎn)，將食物置于下齒后面以便尖牙后面并翻轉(zhuǎn)，將食物置于下齒后面以便推進(jìn)。推進(jìn)。食物加工過程：緊接第食物加工過程：緊接第1期，在食物前進(jìn)時(shí)顆期，在食物前進(jìn)時(shí)顆粒因咀嚼而變小，因唾液腺而軟化直至適宜粒因咀嚼而變小，因唾液腺而軟化直至適宜于下咽。此時(shí)仍在繼續(xù)咀嚼以使所有食物均于下咽。此時(shí)仍在繼續(xù)咀

13、嚼以使所有食物均適于下咽適于下咽。 下頜骨周期性運(yùn)動(dòng)要和舌、面頰、軟腭和舌骨的動(dòng)下頜骨周期性運(yùn)動(dòng)要和舌、面頰、軟腭和舌骨的動(dòng)作密切協(xié)調(diào)。作密切協(xié)調(diào)。飲用液體時(shí)口腔后部在口腔預(yù)備期因舌和顎的接觸飲用液體時(shí)口腔后部在口腔預(yù)備期因舌和顎的接觸而封閉，所以液體留在口腔內(nèi)，相反，在食物推進(jìn)而封閉，所以液體留在口腔內(nèi)，相反，在食物推進(jìn)過程時(shí)，舌和軟腭伴隨下頜骨不斷周期性運(yùn)動(dòng)，所過程時(shí)，舌和軟腭伴隨下頜骨不斷周期性運(yùn)動(dòng)，所以口腔和咽喉是相通的，在吃飯時(shí)口腔后部不封閉，以口腔和咽喉是相通的，在吃飯時(shí)口腔后部不封閉，下顎和舌的運(yùn)動(dòng)把空氣經(jīng)咽部泵入鼻腔，使食物的下顎和舌的運(yùn)動(dòng)把空氣經(jīng)咽部泵入鼻腔，使食物的氣息刺激

14、鼻的化學(xué)感受器。在進(jìn)食時(shí)的舌作周期性氣息刺激鼻的化學(xué)感受器。在進(jìn)食時(shí)的舌作周期性運(yùn)動(dòng)，下頜也在上下垂直相活動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下頜也在上下垂直相活動(dòng)較大。較大。當(dāng)下顎張開，舌向前向下活動(dòng)，以達(dá)到中間的最遠(yuǎn)當(dāng)下顎張開，舌向前向下活動(dòng)，以達(dá)到中間的最遠(yuǎn)處，在下腭張開的后期，舌作相反運(yùn)動(dòng)即向后，以處，在下腭張開的后期，舌作相反運(yùn)動(dòng)即向后，以防止在閉口時(shí)咬到舌頭。防止在閉口時(shí)咬到舌頭。 在咀嚼時(shí)舌同樣還作沿長軸即前后軸向的內(nèi)在咀嚼時(shí)舌同樣還作沿長軸即前后軸向的內(nèi)外、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，這些活動(dòng)與頰活動(dòng)相協(xié)調(diào)，外、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，這些活動(dòng)與頰活動(dòng)相協(xié)調(diào)，以確保食物位于下齒的后面。在進(jìn)食時(shí)舌骨以確保食物位于下齒的后面。在進(jìn)食時(shí)舌骨同

15、樣持續(xù)活動(dòng)，但較下頜和舌更為可變。舌同樣持續(xù)活動(dòng)，但較下頜和舌更為可變。舌骨與顱骨底部、上腭骨、胸骨和甲狀軟骨通骨與顱骨底部、上腭骨、胸骨和甲狀軟骨通過舌骨上肌和舌骨下肌機(jī)械連接，這些肌使過舌骨上肌和舌骨下肌機(jī)械連接，這些肌使舌骨在下頜骨和舌活動(dòng)時(shí)起有重要的控制作舌骨在下頜骨和舌活動(dòng)時(shí)起有重要的控制作用。用。輸送第二期輸送第二期 當(dāng)食物適宜于下咽，即被置于舌背向后當(dāng)食物適宜于下咽，即被置于舌背向后移送經(jīng)咽門至口咽部，其機(jī)理與在飲用流質(zhì)時(shí)的口移送經(jīng)咽門至口咽部，其機(jī)理與在飲用流質(zhì)時(shí)的口腔推進(jìn)期相似，舌的前面表面與上部切齒后的硬腭腔推進(jìn)期相似，舌的前面表面與上部切齒后的硬腭相接觸，隨著舌和腭接觸向

16、后擴(kuò)展，將加工后的食相接觸，隨著舌和腭接觸向后擴(kuò)展，將加工后的食物沿著腭向后擠送至口咽部。物沿著腭向后擠送至口咽部。第二期移送開始時(shí)主第二期移送開始時(shí)主要是舌不是重力，第二期實(shí)際上是食物移送周期的要是舌不是重力，第二期實(shí)際上是食物移送周期的中間過程。移送的食物堆在咽部的舌表面和會(huì)厭部，中間過程。移送的食物堆在咽部的舌表面和會(huì)厭部，當(dāng)食物留在口腔中時(shí)咀嚼繼續(xù)進(jìn)行，食團(tuán)在口咽部當(dāng)食物留在口腔中時(shí)咀嚼繼續(xù)進(jìn)行，食團(tuán)在口咽部不斷增大，在正常成人這一時(shí)間大約為不斷增大，在正常成人這一時(shí)間大約為1秒至秒至10秒。秒。咽咽期期 咽期的吞咽是一極快過程，大約需咽期的吞咽是一極快過程，大約需1秒，秒，有兩有兩個(gè)

17、決定性生物現(xiàn)象：即一是食物通過，將食團(tuán)推過個(gè)決定性生物現(xiàn)象：即一是食物通過，將食團(tuán)推過咽及食管的上括約?。ㄑ始笆彻艿纳侠s?。║ES），二是保護(hù)氣道，將），二是保護(hù)氣道，將喉和氣道與咽隔開以免食物通過時(shí)進(jìn)入氣道內(nèi)。此喉和氣道與咽隔開以免食物通過時(shí)進(jìn)入氣道內(nèi)。此時(shí)軟腭抬起與咽的側(cè)壁和后壁相接，幾乎在食團(tuán)頭時(shí)軟腭抬起與咽的側(cè)壁和后壁相接，幾乎在食團(tuán)頭部進(jìn)至咽部的同時(shí)關(guān)閉鼻咽部。軟腭的抬起還可防部進(jìn)至咽部的同時(shí)關(guān)閉鼻咽部。軟腭的抬起還可防止食團(tuán)誤進(jìn)鼻腔。舌根部回縮，推送食團(tuán)至咽后壁，止食團(tuán)誤進(jìn)鼻腔。舌根部回縮，推送食團(tuán)至咽后壁，咽的縮肌依次從頂向底部收縮，將食團(tuán)擠向下，此咽的縮肌依次從頂向底部收縮，

18、將食團(tuán)擠向下，此時(shí)咽部也變短以減少咽腔部的容積。時(shí)咽部也變短以減少咽腔部的容積。 在人群，確保食團(tuán)安全進(jìn)入食管防止誤吸極在人群，確保食團(tuán)安全進(jìn)入食管防止誤吸極為重要。有數(shù)個(gè)保護(hù)機(jī)制：聲帶緊閉以封鎖為重要。有數(shù)個(gè)保護(hù)機(jī)制：聲帶緊閉以封鎖聲門聲門，杓狀軟骨（主控聲帶）向前傾，舌骨，杓狀軟骨（主控聲帶）向前傾，舌骨和喉因舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮而牽向和喉因舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮而牽向上、向前，這些移位使舌根部以下的咽阻斷，上、向前，這些移位使舌根部以下的咽阻斷，會(huì)厭向后傾斜以封閉喉口或稱喉前庭會(huì)厭向后傾斜以封閉喉口或稱喉前庭(laryngeal vestibul). UES的開放對食團(tuán)進(jìn)入食管

19、甚為重要，的開放對食團(tuán)進(jìn)入食管甚為重要，UES包括下包括下咽縮肌、環(huán)咽肌和最上段的食管。在平時(shí)，咽縮肌、環(huán)咽肌和最上段的食管。在平時(shí)，UES因因張力肌收縮而關(guān)閉。有三個(gè)重要因素導(dǎo)致張力肌收縮而關(guān)閉。有三個(gè)重要因素導(dǎo)致UES的開的開放：放：1，環(huán)咽肌的松弛，這一松弛恰恰發(fā)生在開放，環(huán)咽肌的松弛，這一松弛恰恰發(fā)生在開放UES或食團(tuán)到達(dá)之前?；蚴硤F(tuán)到達(dá)之前。2，舌骨上肌和甲狀舌骨肌，舌骨上肌和甲狀舌骨肌的收縮，這些肌的收縮牽拉舌咽部向前，打開括約的收縮，這些肌的收縮牽拉舌咽部向前，打開括約肌。肌。3，下降食團(tuán)的壓力，用以張開，下降食團(tuán)的壓力，用以張開UES。這些機(jī)。這些機(jī)理的最重要點(diǎn)是理的最重要點(diǎn)是

20、主動(dòng)打開過程主動(dòng)打開過程，是食管括約肌與其，是食管括約肌與其他括約肌不同之處，如外尿道括約肌是因尿量而促他括約肌不同之處，如外尿道括約肌是因尿量而促使尿道括約肌被動(dòng)松弛。使尿道括約肌被動(dòng)松弛。 食管食管相相 食管為一管狀結(jié)構(gòu)，自食管為一管狀結(jié)構(gòu)，自UES的下段開始至的下段開始至下食管括約?。ㄏ率彻芾s?。↙ES），這），這LES同樣在靜息時(shí)呈高同樣在靜息時(shí)呈高張力性以防止胃的反芻，當(dāng)吞咽時(shí)即松弛，以允許張力性以防止胃的反芻，當(dāng)吞咽時(shí)即松弛，以允許食物團(tuán)進(jìn)入胃內(nèi)。頸段食管即食物團(tuán)進(jìn)入胃內(nèi)。頸段食管即上上1/3為橫紋肌，在胸為橫紋肌，在胸段即段即下下2/3則為平滑肌。食團(tuán)在胸段運(yùn)行不同于咽部，則為

21、平滑肌。食團(tuán)在胸段運(yùn)行不同于咽部，因?yàn)樗怯勺灾魃窠?jīng)控制下的真正食管蠕動(dòng)。當(dāng)食因?yàn)樗怯勺灾魃窠?jīng)控制下的真正食管蠕動(dòng)。當(dāng)食團(tuán)通過團(tuán)通過UES后蠕動(dòng)波即帶著食團(tuán)向下通過后蠕動(dòng)波即帶著食團(tuán)向下通過LES進(jìn)入進(jìn)入胃中。蠕動(dòng)波由兩部分組成，隨著食團(tuán)進(jìn)入食管而胃中。蠕動(dòng)波由兩部分組成，隨著食團(tuán)進(jìn)入食管而出現(xiàn)松弛的起始波，隨后的蠕動(dòng)波推動(dòng)食團(tuán)下行；出現(xiàn)松弛的起始波，隨后的蠕動(dòng)波推動(dòng)食團(tuán)下行；如在直立位，重力幫助蠕動(dòng)下至胃。如在直立位，重力幫助蠕動(dòng)下至胃。 吞咽和呼吸吃、吞咽和呼吸間的協(xié)調(diào)吃、吞咽和呼吸間的協(xié)調(diào) 吃、吞咽和呼吸間緊密吃、吞咽和呼吸間緊密協(xié)調(diào)，在正常人群中，吞咽主導(dǎo)著呼吸，在吞咽時(shí)協(xié)調(diào)，在正常

22、人群中，吞咽主導(dǎo)著呼吸，在吞咽時(shí)呼吸短暫停止，這不僅是因抬高軟顎和會(huì)厭傾斜呼吸短暫停止，這不僅是因抬高軟顎和會(huì)厭傾斜而而氣道關(guān)閉氣道關(guān)閉，同樣在同樣在腦干神經(jīng)受到抑制而呼吸停止。腦干神經(jīng)受到抑制而呼吸停止。當(dāng)吞咽流體團(tuán)時(shí)，吞咽都在呼吸的呼氣相，在吞咽當(dāng)吞咽流體團(tuán)時(shí)，吞咽都在呼吸的呼氣相，在吞咽時(shí)呼吸仃止持續(xù)大約時(shí)呼吸仃止持續(xù)大約0515秒，秒，并在呼氣相恢復(fù)，并在呼氣相恢復(fù)，這一過程是為了防止在吞咽后殘留食物的誤吸。當(dāng)這一過程是為了防止在吞咽后殘留食物的誤吸。當(dāng)一杯水持續(xù)吞咽，呼吸在吸氣相恢復(fù)。一杯水持續(xù)吞咽，呼吸在吸氣相恢復(fù)。進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)也改變呼吸節(jié)律，它開始于咀嚼，進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)也改變呼

23、吸節(jié)律，它開始于咀嚼，呼吸周期時(shí)間在咀嚼時(shí)縮短，但在吞咽時(shí)延長，按呼吸周期時(shí)間在咀嚼時(shí)縮短，但在吞咽時(shí)延長，按呼氣呼氣-吞咽吞咽-呼氣呼氣節(jié)律在進(jìn)食時(shí)進(jìn)行節(jié)律在進(jìn)食時(shí)進(jìn)行，但呼吸中止時(shí)，但呼吸中止時(shí)間較吞咽水時(shí)長間較吞咽水時(shí)長，呼吸常在吞咽前自發(fā)恢復(fù)。，呼吸常在吞咽前自發(fā)恢復(fù)。三、吞咽困難的癥狀和原因異常進(jìn)食和吞咽異常進(jìn)食和吞咽 吞咽困難（吞咽困難（dysphagia)可可見見于一系列疾病或病征中，無論是口腔、咽、于一系列疾病或病征中，無論是口腔、咽、喉、食管、或食管括約肌的功能性或結(jié)構(gòu)性喉、食管、或食管括約肌的功能性或結(jié)構(gòu)性異常，均可導(dǎo)致吞咽困難。吞咽困難可引發(fā)異常，均可導(dǎo)致吞咽困難。吞咽困

24、難可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如失水、營養(yǎng)不良、肺炎、嚴(yán)重并發(fā)癥，例如失水、營養(yǎng)不良、肺炎、或食管梗阻等。在吞咽困難或食管梗阻等。在吞咽困難康復(fù)治療中康復(fù)治療中，應(yīng)，應(yīng)考慮引起食團(tuán)考慮引起食團(tuán)通過困難的通過困難的原因或氣道保護(hù)。原因或氣道保護(hù)。 （一）常見癥狀 1，咽痛，咽痛1）相關(guān)神經(jīng)有舌咽、三叉、副、迷走神經(jīng)的感覺支。）相關(guān)神經(jīng)有舌咽、三叉、副、迷走神經(jīng)的感覺支。2）自發(fā)性和激發(fā)性咽痛，前者有腫瘤）自發(fā)性和激發(fā)性咽痛，前者有腫瘤、頸動(dòng)脈鞘炎、咽神頸動(dòng)脈鞘炎、咽神經(jīng)癥、聲痛等，有自發(fā)性咽痛者大多有激發(fā)痛，反之，不然。經(jīng)癥、聲痛等，有自發(fā)性咽痛者大多有激發(fā)痛，反之，不然。3）咽痛原因可因局部或全身感染

25、引起，也可以外傷等，鄰）咽痛原因可因局部或全身感染引起，也可以外傷等，鄰近器官疾病如牙，鼻，喉，頸，食管等病變引起。全身病有近器官疾病如牙，鼻，喉，頸，食管等病變引起。全身病有血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等。血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病等。2，咽部異物感有炎癥、新生物、異物、外傷、憩室等。，咽部異物感有炎癥、新生物、異物、外傷、憩室等。3，梗阻性吞咽困難有腫瘤、異物、頸椎骨質(zhì)增生、食管狹，梗阻性吞咽困難有腫瘤、異物、頸椎骨質(zhì)增生、食管狹窄及其他病變。窄及其他病變。4，飲水反流是吞咽困難的一種表現(xiàn)或伴隨癥狀。，飲水反流是吞咽困難的一種表現(xiàn)或伴隨癥狀。5，聲音異常系共鳴腔失常引起。，聲音異常系

26、共鳴腔失常引起。表2 引起吞咽困難的疾病和病征 外科手術(shù)切除 ，放射線照射后纖維化 ，藥物應(yīng)用后 醫(yī)源性原因 多發(fā)性肌炎 ，肌營養(yǎng)不良結(jié)締組織疾病 精神源性吞咽困難精神性疾病 甲狀腺腫大 ，頸椎增生 ，先天性阻塞 ，Zenkers憩室（食管壓出性憩室） ，誤吞引起阻塞的物品 ，新生物 結(jié)構(gòu)性疾病 腦梗塞 ，腦干梗塞 ，顱內(nèi)出血 ，帕金森病 ，多發(fā)硬化 ，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病 ，脊髓灰質(zhì)炎 ，重癥肌無力 ，癡呆 神經(jīng)疾病和卒中 （二）結(jié)構(gòu)性異常1、唇裂和顎裂均是先天性異常，使吮飲時(shí)難以控制口唇，、唇裂和顎裂均是先天性異常，使吮飲時(shí)難以控制口唇，并導(dǎo)致腭帆與咽的不能關(guān)閉充分而發(fā)生鼻反流，咀嚼可因腭并導(dǎo)致

27、腭帆與咽的不能關(guān)閉充分而發(fā)生鼻反流，咀嚼可因腭骨發(fā)育不良和牙齒不良排列而受損。骨發(fā)育不良和牙齒不良排列而受損。2、頸椎骨刺形成多見于老年人中，前面生成的骨刺可使食、頸椎骨刺形成多見于老年人中，前面生成的骨刺可使食管狹窄而使食團(tuán)向前擠向氣管。管狹窄而使食團(tuán)向前擠向氣管。3、憩室可出現(xiàn)在咽或食管處，壓出性憩室好發(fā)在下咽部，、憩室可出現(xiàn)在咽或食管處，壓出性憩室好發(fā)在下咽部，該部的肌肉較弱，其入口處位于環(huán)咽肌的稍上部，但其袋體該部的肌肉較弱，其入口處位于環(huán)咽肌的稍上部，但其袋體可伸至較低位，食團(tuán)可進(jìn)入憩室內(nèi)，并被反芻至咽而發(fā)生咳可伸至較低位，食團(tuán)可進(jìn)入憩室內(nèi)，并被反芻至咽而發(fā)生咳嗽或誤吸嗽或誤吸。 4

28、、在咽部、食管或括約肌可發(fā)生狹窄，這一、在咽部、食管或括約肌可發(fā)生狹窄，這一異?？勺枞硤F(tuán)的通道，最多見的部位在異?？勺枞硤F(tuán)的通道，最多見的部位在UES。阻塞阻塞可以因結(jié)構(gòu)異常如狹窄或網(wǎng)蹼所致，也可以因結(jié)構(gòu)異常如狹窄或網(wǎng)蹼所致，也可因打開可因打開UES的肌肉無力的功能性原因。臨的肌肉無力的功能性原因。臨床很難區(qū)別，治療可用擴(kuò)張術(shù)。狹窄還常發(fā)床很難區(qū)別，治療可用擴(kuò)張術(shù)。狹窄還常發(fā)生于食管體例如胃生于食管體例如胃-食管反流病，在作鑒別診食管反流病，在作鑒別診斷時(shí)不要忘記食管癌，因?yàn)檫@一疾病嚴(yán)重，斷時(shí)不要忘記食管癌，因?yàn)檫@一疾病嚴(yán)重，治療治療可挽救可挽救生命和提高生活質(zhì)量。生命和提高生活質(zhì)量。（三

29、）功能性異常1，下頜、唇、舌或頰部異?？捎绊懣谇幌嗷蚴澄锏倪M(jìn)程，下頜、唇、舌或頰部異?？捎绊懣谇幌嗷蚴澄锏倪M(jìn)程，唇閉鎖壓下降可導(dǎo)致流口水，舌和軟腭收縮力差可使食或水唇閉鎖壓下降可導(dǎo)致流口水，舌和軟腭收縮力差可使食或水過早進(jìn)入咽喉。頰和唇肌無力可使食物分別留在臉頰或唇與過早進(jìn)入咽喉。頰和唇肌無力可使食物分別留在臉頰或唇與齒或齒齦之間。舌功能失常如舌無力或不協(xié)調(diào)可發(fā)生咀嚼、齒或齒齦之間。舌功能失常如舌無力或不協(xié)調(diào)可發(fā)生咀嚼、食團(tuán)形成和輸送困難。如感覺異常，也可發(fā)生類似癥狀，包食團(tuán)形成和輸送困難。如感覺異常，也可發(fā)生類似癥狀，包括在吞咽后食物仍留在口腔內(nèi)。括在吞咽后食物仍留在口腔內(nèi)。2，缺齒可降低咀

30、嚼能力，因此食物的顆粒常大于不缺齒者。，缺齒可降低咀嚼能力，因此食物的顆粒常大于不缺齒者?？诟稍锇Y可引起食物進(jìn)程、食團(tuán)形成和輸送。因頭頸部腫瘤口干燥癥可引起食物進(jìn)程、食團(tuán)形成和輸送。因頭頸部腫瘤需進(jìn)行化療或放療，可出現(xiàn)吞咽啟動(dòng)延緩，咽輸送降低、且需進(jìn)行化療或放療，可出現(xiàn)吞咽啟動(dòng)延緩，咽輸送降低、且對喉保護(hù)減少。對喉保護(hù)減少。3，咽，咽功能失常可使吞咽啟動(dòng)延緩，無力推動(dòng)食團(tuán)功能失?？墒雇萄蕟?dòng)延緩，無力推動(dòng)食團(tuán)前進(jìn)，使食團(tuán)在吞咽后仍停留在咽部，因咽帆無力前進(jìn)，使食團(tuán)在吞咽后仍停留在咽部，因咽帆無力閉鎖而導(dǎo)致鼻反流，降低咽的吞咽壓力，阻礙通過閉鎖而導(dǎo)致鼻反流，降低咽的吞咽壓力，阻礙通過UES。如舌

31、根部回縮或咽縮肌無力可使咽部推動(dòng)力。如舌根部回縮或咽縮肌無力可使咽部推動(dòng)力減退，可使全部或部分食團(tuán)在吞咽后殘留，大部分減退，可使全部或部分食團(tuán)在吞咽后殘留，大部分在會(huì)厭谷和梨狀竇。會(huì)厭的不完全傾斜也可阻塞食在會(huì)厭谷和梨狀竇。會(huì)厭的不完全傾斜也可阻塞食團(tuán)推進(jìn)，特別是高粘稠性食團(tuán)導(dǎo)致殘留在會(huì)厭谷團(tuán)推進(jìn)，特別是高粘稠性食團(tuán)導(dǎo)致殘留在會(huì)厭谷。4，UES的開放障礙可導(dǎo)致食團(tuán)通路部分或全部阻的開放障礙可導(dǎo)致食團(tuán)通路部分或全部阻塞，并在梨狀竇和下咽部殘?jiān)鼩埩?，在吞咽后可發(fā)塞，并在梨狀竇和下咽部殘?jiān)鼩埩簦谕萄屎罂砂l(fā)生誤吸。生誤吸。 UES開放不足可因開放不足可因UES的硬度增加，如纖維化或炎的硬度增加，如纖

32、維化或炎癥，或括約肌肌肉松弛不能。前舌上肌無力可使癥，或括約肌肌肉松弛不能。前舌上肌無力可使UES開放困難，因在正常情怳下，在吞咽時(shí)這些肌開放困難，因在正常情怳下，在吞咽時(shí)這些肌肉可牽拉肉可牽拉括約肌。括約肌。5，食管，食管功能功能失常常見，且失常常見，且無癥狀，食管運(yùn)動(dòng)障礙無癥狀，食管運(yùn)動(dòng)障礙包括運(yùn)動(dòng)過度如食管痙攣，活動(dòng)過少如無力，或食包括運(yùn)動(dòng)過度如食管痙攣，活動(dòng)過少如無力，或食管肌活動(dòng)失協(xié)調(diào)。任何一種情怳均可導(dǎo)致蠕動(dòng)失能，管肌活動(dòng)失協(xié)調(diào)。任何一種情怳均可導(dǎo)致蠕動(dòng)失能，使食物在吞咽后仍滯留在食管中。滯留還可引發(fā)反使食物在吞咽后仍滯留在食管中。滯留還可引發(fā)反芻而發(fā)生誤吸。食管功能失?？梢蛭钙c而

33、發(fā)生誤吸。食管功能失常可因胃-食管反流所激食管反流所激發(fā)，有些病例用質(zhì)子泵抑制劑治療而獲益。發(fā)，有些病例用質(zhì)子泵抑制劑治療而獲益。（四）氣管保護(hù)貫通傷和誤吸 在吞咽時(shí)氣道保護(hù)極為重要在吞咽時(shí)氣道保護(hù)極為重要，通常喉貫通傷發(fā)生，通常喉貫通傷發(fā)生在外傷、誤食或反胃后。誤吸在外傷、誤食或反胃后。誤吸后果多樣，可以無癥后果多樣，可以無癥狀至嚴(yán)重吸入性肺炎。誤吸的常見癥狀狀至嚴(yán)重吸入性肺炎。誤吸的常見癥狀是劇烈是劇烈反射反射性咳嗽或清嗓子，在重癥吞咽障礙患者有喉部感覺性咳嗽或清嗓子，在重癥吞咽障礙患者有喉部感覺異常。有異常。有25%30%者雖有誤吸但無癥狀，這決定者雖有誤吸但無癥狀，這決定于吸入于吸入物

34、的量物的量、深度、吸入物的物理性能（酸性物、深度、吸入物的物理性能（酸性物對肺刺激最大，可發(fā)生化學(xué)性肺炎）和個(gè)體的肺清對肺刺激最大，可發(fā)生化學(xué)性肺炎）和個(gè)體的肺清潔能力（機(jī)制）。口腔不潔可增加吸入物細(xì)菌載荷，潔能力（機(jī)制）?？谇徊粷嵖稍黾游胛锛?xì)菌載荷，從而增加細(xì)菌性肺炎的可能。從而增加細(xì)菌性肺炎的可能。四，進(jìn)食和吞咽時(shí)的神經(jīng)控制由于進(jìn)食為一通過視力、嗅覺、味覺、由于進(jìn)食為一通過視力、嗅覺、味覺、食物食物的的結(jié)構(gòu)、溫度等復(fù)合因素對個(gè)體的刺激結(jié)構(gòu)、溫度等復(fù)合因素對個(gè)體的刺激，并，并經(jīng)多個(gè)神經(jīng)回路間的聯(lián)系和應(yīng)答以及經(jīng)多個(gè)神經(jīng)回路間的聯(lián)系和應(yīng)答以及個(gè)體的個(gè)體的體驗(yàn)來完成體驗(yàn)來完成。有些自穩(wěn)態(tài)和進(jìn)食的

35、愉快感機(jī)理則已超出了有些自穩(wěn)態(tài)和進(jìn)食的愉快感機(jī)理則已超出了本文探討的范圍。本文探討的范圍。咀嚼咀嚼本身是一間斷的、有節(jié)律的過程，此時(shí)本身是一間斷的、有節(jié)律的過程，此時(shí)的咀嚼肌如舌、頰、唇、的咀嚼肌如舌、頰、唇、腭及頜肌相互協(xié)調(diào)，腭及頜肌相互協(xié)調(diào)，通過牙齒以機(jī)械性地切割固態(tài)食物，同時(shí)伴通過牙齒以機(jī)械性地切割固態(tài)食物，同時(shí)伴有唾液，形成粘性食團(tuán)便于下咽。它對固態(tài)有唾液，形成粘性食團(tuán)便于下咽。它對固態(tài)食物是消化的第一步，它還可最大限度增加食物是消化的第一步，它還可最大限度增加食物表面積以與消化酶接觸進(jìn)行消化。這一食物表面積以與消化酶接觸進(jìn)行消化。這一過程過去認(rèn)為是過程過去認(rèn)為是反射性反射性的。的。

36、現(xiàn)在認(rèn)識到，這是通過現(xiàn)在認(rèn)識到，這是通過大腦高級中樞大腦高級中樞的的隨意隨意控制，通過控制，通過腦干的中樞腦干的中樞模式驅(qū)動(dòng)器模式驅(qū)動(dòng)器作用的結(jié)作用的結(jié)果。咀嚼的節(jié)律活動(dòng)包括頜肌是由腦干的中果。咀嚼的節(jié)律活動(dòng)包括頜肌是由腦干的中樞樞模式驅(qū)動(dòng)器模式驅(qū)動(dòng)器控制，并由大腦運(yùn)動(dòng)皮層由它控制，并由大腦運(yùn)動(dòng)皮層由它啟動(dòng)或終止，按預(yù)先要求設(shè)計(jì)的動(dòng)作節(jié)律模啟動(dòng)或終止，按預(yù)先要求設(shè)計(jì)的動(dòng)作節(jié)律模式，與基底節(jié)和感覺反饋連接進(jìn)行調(diào)控。雖式，與基底節(jié)和感覺反饋連接進(jìn)行調(diào)控。雖然咀嚼是由意識控制，但一旦啟動(dòng)其后的咀然咀嚼是由意識控制，但一旦啟動(dòng)其后的咀嚼大部可自動(dòng)完成嚼大部可自動(dòng)完成。最近一項(xiàng)研究結(jié)果表明，食物的進(jìn)程、

37、輸送、最近一項(xiàng)研究結(jié)果表明，食物的進(jìn)程、輸送、食團(tuán)形成接受意識控制而可以有所修正，如食團(tuán)形成接受意識控制而可以有所修正，如可抑制第二期將食團(tuán)輸送至?xí)捁?，說明皮可抑制第二期將食團(tuán)輸送至?xí)捁?，說明皮層控制了腦干的發(fā)生器。據(jù)另一研究稱層控制了腦干的發(fā)生器。據(jù)另一研究稱，應(yīng)用應(yīng)用fMRI觀察在咀嚼時(shí)的相應(yīng)腦區(qū)，兩側(cè)感觀察在咀嚼時(shí)的相應(yīng)腦區(qū)，兩側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉、視丘、覺運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉、視丘、小腦相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)灌流增加，并在意愿性吞小腦相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)灌流增加，并在意愿性吞咽時(shí)也有增強(qiáng)現(xiàn)象，但在咀嚼時(shí)有更多募集。咽時(shí)也有增強(qiáng)現(xiàn)象，但在咀嚼時(shí)有更多募集。咀嚼時(shí)，主要是硬度的感覺

38、反饋，接受咀嚼時(shí)，主要是硬度的感覺反饋，接受來自來自牙齒、舌、頰、下頜提肌和顳頜關(guān)節(jié)的感受牙齒、舌、頰、下頜提肌和顳頜關(guān)節(jié)的感受器的外周信息同樣極為重要，雖然它們對啟器的外周信息同樣極為重要，雖然它們對啟動(dòng)咀嚼的基本節(jié)律并非必需，但對其后的咀動(dòng)咀嚼的基本節(jié)律并非必需，但對其后的咀嚼進(jìn)程，修改輸出信息，直接或間接通過運(yùn)嚼進(jìn)程，修改輸出信息，直接或間接通過運(yùn)動(dòng)傳出傳導(dǎo)束或下頜關(guān)節(jié)反射，對相應(yīng)的肌動(dòng)傳出傳導(dǎo)束或下頜關(guān)節(jié)反射，對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行調(diào)整。在這些部位的退行性疾病、損肉進(jìn)行調(diào)整。在這些部位的退行性疾病、損傷、腦梗塞、或出血均可明顯影響咀嚼及下傷、腦梗塞、或出血均可明顯影響咀嚼及下頜功能。頜功能。

39、Hiiemae等（等（1999）應(yīng)用電視放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)）應(yīng)用電視放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)進(jìn)食軟食如香蕉、雞肉醬比了硬食如甜餅、核桃仁進(jìn)食軟食如香蕉、雞肉醬比了硬食如甜餅、核桃仁的進(jìn)程要快。另一研究認(rèn)為與食物大小和形狀也相的進(jìn)程要快。另一研究認(rèn)為與食物大小和形狀也相關(guān)。男女之間也有不同，對于某一食物的咀嚼周期關(guān)。男女之間也有不同，對于某一食物的咀嚼周期隨著年齡的增加而增多。雖然各種不同食物性能都隨著年齡的增加而增多。雖然各種不同食物性能都可影響咀嚼，對中樞神經(jīng)最重要的信息是硬度，其可影響咀嚼，對中樞神經(jīng)最重要的信息是硬度，其傳入是通過外周的肌梭和齒周的機(jī)械感受器。如將傳入是通過外周的肌梭和齒周的機(jī)

40、械感受器。如將外周感覺反饋去除，則可影響咀嚼肌的活性。外周感覺反饋去除，則可影響咀嚼肌的活性。化學(xué)感覺的整合化學(xué)感覺的整合 化學(xué)感覺包括味覺和嗅覺，化學(xué)感覺包括味覺和嗅覺，它們通過嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)化學(xué)感受器可產(chǎn)它們通過嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)化學(xué)感受器可產(chǎn)生良好的感受。嗅覺信息在很多動(dòng)物中影響生良好的感受。嗅覺信息在很多動(dòng)物中影響進(jìn)食行為、社會(huì)交流和生育，味覺系統(tǒng)視提進(jìn)食行為、社會(huì)交流和生育，味覺系統(tǒng)視提供所進(jìn)食物的質(zhì)、量、喜歡和安全性，三叉供所進(jìn)食物的質(zhì)、量、喜歡和安全性，三叉神經(jīng)的化學(xué)感覺則提供了興奮刺激或有害刺神經(jīng)的化學(xué)感覺則提供了興奮刺激或有害刺激。激。嗅覺嗅覺 嗅覺上皮（嗅覺上皮（70千克體

41、重，男性，千克體重，男性，約約10cm2）包含有感覺接受器對食物相關(guān)特征、濃度、和性質(zhì)包含有感覺接受器對食物相關(guān)特征、濃度、和性質(zhì)的化學(xué)刺激通稱之為氣味感應(yīng)。通過嗅球上的神經(jīng)的化學(xué)刺激通稱之為氣味感應(yīng)。通過嗅球上的神經(jīng)元經(jīng)嗅神經(jīng)傳入，直至顳葉的梨狀皮層即嗅神經(jīng)皮元經(jīng)嗅神經(jīng)傳入，直至顳葉的梨狀皮層即嗅神經(jīng)皮層和其他腦區(qū)如杏仁核、下視丘和島核。層和其他腦區(qū)如杏仁核、下視丘和島核。嗅覺系統(tǒng)在所有感覺系統(tǒng)中功能較為專一，即可在嗅覺系統(tǒng)在所有感覺系統(tǒng)中功能較為專一，即可在初級皮層區(qū)域出現(xiàn)感覺信息。從梨狀皮層及其他前初級皮層區(qū)域出現(xiàn)感覺信息。從梨狀皮層及其他前腦區(qū)的投射，通過視丘通路提供嗅覺信息至大腦皮腦

42、區(qū)的投射，通過視丘通路提供嗅覺信息至大腦皮層的附加區(qū)域，在該處可進(jìn)一步對有氣味的物質(zhì)，層的附加區(qū)域，在該處可進(jìn)一步對有氣味的物質(zhì)，啟動(dòng)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、視覺和情感反應(yīng)。啟動(dòng)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、視覺和情感反應(yīng)。依據(jù)氣味的不同來源物，既可通過外部即鼻依據(jù)氣味的不同來源物，既可通過外部即鼻本身，也可內(nèi)部的即鼻后部。鼻本身的刺激，本身，也可內(nèi)部的即鼻后部。鼻本身的刺激，可以是從環(huán)境中產(chǎn)生的氣味，通過鼻孔由嗅可以是從環(huán)境中產(chǎn)生的氣味，通過鼻孔由嗅皮層的進(jìn)程傳至位于眶前額皮層的初級嗅覺皮層的進(jìn)程傳至位于眶前額皮層的初級嗅覺皮層。鼻后部的刺激則氣味來自食物的分解皮層。鼻后部的刺激則氣味來自食物的分解后所產(chǎn)生揮發(fā)性分子，從

43、口腔向后通過鼻咽后所產(chǎn)生揮發(fā)性分子，從口腔向后通過鼻咽部刺激嗅覺上皮，這一通路僅在咀嚼或吞咽部刺激嗅覺上皮，這一通路僅在咀嚼或吞咽時(shí)經(jīng)鼻呼氣時(shí)激活，常同時(shí)伴有味覺、質(zhì)地、時(shí)經(jīng)鼻呼氣時(shí)激活，常同時(shí)伴有味覺、質(zhì)地、聲音等感覺的綜合。聲音等感覺的綜合。味覺味覺 在人類味覺系統(tǒng)的作用在于與嗅覺和三在人類味覺系統(tǒng)的作用在于與嗅覺和三叉神經(jīng)的化學(xué)感受器系統(tǒng)協(xié)同來決定所進(jìn)食叉神經(jīng)的化學(xué)感受器系統(tǒng)協(xié)同來決定所進(jìn)食物是否需要進(jìn)行消化，一當(dāng)食物進(jìn)入口中，物是否需要進(jìn)行消化，一當(dāng)食物進(jìn)入口中，食物的化學(xué)成分經(jīng)口腔中舌和舌外部位的外食物的化學(xué)成分經(jīng)口腔中舌和舌外部位的外周味覺感受器，提供相應(yīng)的性質(zhì)包括甜、酸、周味覺感

44、受器，提供相應(yīng)的性質(zhì)包括甜、酸、咸、苦和辣咸、苦和辣,及其濃度和受歡迎或不受歡迎等及其濃度和受歡迎或不受歡迎等的特性。這信息幫助消化道的其他系統(tǒng)為消的特性。這信息幫助消化道的其他系統(tǒng)為消化作準(zhǔn)備，如唾液腺分泌和吞咽化作準(zhǔn)備，如唾液腺分泌和吞咽，如不適合如不適合也可拒絕或嘔吐。也可拒絕或嘔吐。在人群在人群，2/3的味覺感受器位于舌，的味覺感受器位于舌，其他其他1/3位于會(huì)位于會(huì)厭、軟腭、咽及喉部。有關(guān)食物的溫度、軟硬度如厭、軟腭、咽及喉部。有關(guān)食物的溫度、軟硬度如黏滯性、脂肪成分，是由三叉神經(jīng)和其他顱神經(jīng)的黏滯性、脂肪成分，是由三叉神經(jīng)和其他顱神經(jīng)的向心纖維傳入，通過腦干孤束核和視丘的腹背側(cè)復(fù)向

45、心纖維傳入，通過腦干孤束核和視丘的腹背側(cè)復(fù)合體，直至皮層味覺區(qū)，如腦島合體，直至皮層味覺區(qū)，如腦島（insula,初級初級味覺味覺皮層）和鼻額皮層皮層）和鼻額皮層orbitofrontal cortex(次級味覺次級味覺皮層皮層)。投射還與孤束核連接，借道橋腦至下視丘和。投射還與孤束核連接，借道橋腦至下視丘和杏仁核以影響食慾、飽感和相關(guān)進(jìn)食的其他應(yīng)答。杏仁核以影響食慾、飽感和相關(guān)進(jìn)食的其他應(yīng)答。這些部位在影像研究中得到證實(shí)，且部分與吞咽重這些部位在影像研究中得到證實(shí)，且部分與吞咽重疊。疊。吞咽的神經(jīng)生理學(xué)吞咽的神經(jīng)生理學(xué) ： 對吞咽的中樞神經(jīng)控制被認(rèn)對吞咽的中樞神經(jīng)控制被認(rèn)為本質(zhì)是多層次的，需

46、募集神經(jīng)系統(tǒng)的所有層面，為本質(zhì)是多層次的，需募集神經(jīng)系統(tǒng)的所有層面，并解釋為有等級地進(jìn)行管理。腦干的吞咽中樞，它并解釋為有等級地進(jìn)行管理。腦干的吞咽中樞，它含有中樞模式含有中樞模式驅(qū)動(dòng)器，代表著第一層次的控制。第驅(qū)動(dòng)器，代表著第一層次的控制。第二層次則為皮層下結(jié)構(gòu)二層次則為皮層下結(jié)構(gòu)(subcortical structures)，如基底節(jié)，下視丘、杏仁核和中腦的被蓋如基底節(jié)，下視丘、杏仁核和中腦的被蓋，即邊緣，即邊緣系統(tǒng)。代表系統(tǒng)。代表第三層次的為延髓上皮層吞咽中心第三層次的為延髓上皮層吞咽中心(suprabulba cortical swallowing center)即大腦即大腦皮層控制

47、。皮層控制。 1， 吞咽中感覺的重要性：合適的食物準(zhǔn)備，有賴吞咽中感覺的重要性：合適的食物準(zhǔn)備，有賴于從舌、軟腭、口腔底部、齒髓等對食物的大小、于從舌、軟腭、口腔底部、齒髓等對食物的大小、食團(tuán)的質(zhì)地等信息的持續(xù)感覺反饋，以決定是否需食團(tuán)的質(zhì)地等信息的持續(xù)感覺反饋，以決定是否需要咀嚼肌的咀嚼作用。咽部的吞咽同樣需要從口腔要咀嚼肌的咀嚼作用。咽部的吞咽同樣需要從口腔后部和咽的感覺以啟動(dòng)應(yīng)答。咽肌活動(dòng)的強(qiáng)度依吞后部和咽的感覺以啟動(dòng)應(yīng)答。咽肌活動(dòng)的強(qiáng)度依吞咽相的時(shí)間各不相同，由食團(tuán)性質(zhì)的傳入感受器感咽相的時(shí)間各不相同，由食團(tuán)性質(zhì)的傳入感受器感受后決定。局部粘膜麻痹后延長了激活反復(fù)吞咽的受后決定。局部粘

48、膜麻痹后延長了激活反復(fù)吞咽的時(shí)間，破壞吞咽調(diào)節(jié)但仍保留吞咽完全。時(shí)間，破壞吞咽調(diào)節(jié)但仍保留吞咽完全。吞咽通路的感覺傳入具有吞咽通路的感覺傳入具有3個(gè)主要功能，即個(gè)主要功能，即1，輔助啟動(dòng)吞咽，輔助啟動(dòng)吞咽，2，在一次吞咽中修正其閾值，在一次吞咽中修正其閾值，3，在吞咽時(shí)改變肌募集的層次。，在吞咽時(shí)改變肌募集的層次。感覺信息是由三對顱神經(jīng)來完成，它們是三感覺信息是由三對顱神經(jīng)來完成，它們是三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。其中最強(qiáng)的叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)。其中最強(qiáng)的潛在激發(fā)吞咽能力的是喉上神經(jīng)，迷走神經(jīng)潛在激發(fā)吞咽能力的是喉上神經(jīng)，迷走神經(jīng)的分支。的分支。（一）吞咽肌群的神經(jīng)支配由由五對顱神經(jīng)分

49、別支配各自的吞咽肌，在神經(jīng)五對顱神經(jīng)分別支配各自的吞咽肌，在神經(jīng)-肌肉肌肉連接處分泌乙酰膽堿，以激活相應(yīng)肌進(jìn)行收縮作功連接處分泌乙酰膽堿，以激活相應(yīng)肌進(jìn)行收縮作功。1、三叉神經(jīng)：感覺支，傳播除味覺以外的大部感覺，如、三叉神經(jīng)：感覺支，傳播除味覺以外的大部感覺，如觸覺、溫度覺、壓力、和疼痛，從舌的觸覺、溫度覺、壓力、和疼痛，從舌的前前2/3，臉部，嘴，臉部，嘴和下頜。運(yùn)動(dòng)支，支配咀嚼肌，并將食團(tuán)后移和下頜。運(yùn)動(dòng)支，支配咀嚼肌，并將食團(tuán)后移。如受損。如受損出現(xiàn)咀嚼力減弱。出現(xiàn)咀嚼力減弱。2、面神經(jīng)：感覺支，由前、面神經(jīng)：感覺支，由前舌舌2/3和軟腭的味覺，通過顳和軟腭的味覺，通過顳骨的大巖部（骨的

50、大巖部（greater petrosal）和鼓索（）和鼓索（chorda tympani）這些同樣刺激唾液腺分泌）這些同樣刺激唾液腺分泌。混合運(yùn)動(dòng)支，提供面部表情肌，特別是唇，可防止食物混合運(yùn)動(dòng)支，提供面部表情肌，特別是唇，可防止食物和水在吞咽時(shí)從唇部漏出。如受損食團(tuán)控制能力減弱，和水在吞咽時(shí)從唇部漏出。如受損食團(tuán)控制能力減弱，口唇閉鎖力減弱。口唇閉鎖力減弱。 3、舌咽神經(jīng)：一般感覺支，傳輸從舌、舌咽神經(jīng)：一般感覺支，傳輸從舌后后1/3、口咽部粘、口咽部粘膜、腭、扁桃體和腭弓的所有感覺。如該神經(jīng)受損可出膜、腭、扁桃體和腭弓的所有感覺。如該神經(jīng)受損可出現(xiàn)單側(cè)咽或嘔反射（現(xiàn)單側(cè)咽或嘔反射（gag

51、reflex）障礙。特殊感覺支，傳）障礙。特殊感覺支，傳送舌送舌后后1/3的味覺的味覺。咽期吞咽難以啟動(dòng)，口內(nèi)食物過早漏。咽期吞咽難以啟動(dòng)，口內(nèi)食物過早漏至氣管；如升喉肌肉功能完整，吞咽可無明顯障礙。至氣管；如升喉肌肉功能完整，吞咽可無明顯障礙。運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)支，與迷走神經(jīng)一起支配莖突咽肌，它抬高和牽拉支，與迷走神經(jīng)一起支配莖突咽肌，它抬高和牽拉喉部向前以放松環(huán)咽部。分泌運(yùn)動(dòng)支刺激腮腺分泌唾液喉部向前以放松環(huán)咽部。分泌運(yùn)動(dòng)支刺激腮腺分泌唾液。如受損聲門保護(hù)性關(guān)閉和當(dāng)食物進(jìn)入喉聲門上區(qū)保護(hù)氣如受損聲門保護(hù)性關(guān)閉和當(dāng)食物進(jìn)入喉聲門上區(qū)保護(hù)氣管的咳嗽反射功能喪失。管的咳嗽反射功能喪失。4、迷走神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)支

52、，支配舌腭肌和提帆腭肌、迷走神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)支，支配舌腭肌和提帆腭肌以提高帆弓，與舌咽神經(jīng)一起，其咽支支配咽縮以提高帆弓，與舌咽神經(jīng)一起，其咽支支配咽縮肌，與副神經(jīng)支配內(nèi)喉肌群，它在吞咽時(shí)內(nèi)收即肌，與副神經(jīng)支配內(nèi)喉肌群，它在吞咽時(shí)內(nèi)收即關(guān)閉聲帶和放松環(huán)咽部。在吞咽的食管相和控制關(guān)閉聲帶和放松環(huán)咽部。在吞咽的食管相和控制呼吸的肌群也由迷走神經(jīng)支配呼吸的肌群也由迷走神經(jīng)支配。如受損食團(tuán)通過。如受損食團(tuán)通過咽時(shí)聲門關(guān)閉不足。咽時(shí)聲門關(guān)閉不足。感覺支感覺支，喉上及喉，喉上及喉反神經(jīng)傳送由腭帆和咽的后下部反神經(jīng)傳送由腭帆和咽的后下部發(fā)出的信息，并傳遞喉部的感覺發(fā)出的信息，并傳遞喉部的感覺。喉上神經(jīng)。喉上神經(jīng)在

53、吞咽在吞咽中同樣重要，當(dāng)結(jié)合皮層刺激時(shí)具有潛在的吞咽應(yīng)中同樣重要，當(dāng)結(jié)合皮層刺激時(shí)具有潛在的吞咽應(yīng)答答。至甲狀軟骨它分成。至甲狀軟骨它分成兩支，兩支，內(nèi)側(cè)支分布在內(nèi)側(cè)支分布在聲帶上聲帶上方附著的喉肌膜，方附著的喉肌膜，外側(cè)支則至下咽外側(cè)支則至下咽縮肌縮肌和環(huán)甲肌。和環(huán)甲肌。如受損咽帆關(guān)閉不足，鼻反流；下咽殘留物清除不如受損咽帆關(guān)閉不足，鼻反流；下咽殘留物清除不全；聲帶上區(qū)液體滯留，聲帶一開即漏入氣管。全；聲帶上區(qū)液體滯留，聲帶一開即漏入氣管。5、舌下神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)支支配舌的所有內(nèi)外肌，（腭舌肌舌下神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)支支配舌的所有內(nèi)外肌，（腭舌肌則由副神經(jīng)支配）。如受損食團(tuán)控制困難，雙側(cè)受損則由副神經(jīng)支配）

54、。如受損食團(tuán)控制困難，雙側(cè)受損吞咽困難。吞咽困難。 （二） 腦干對吞咽的控制吞咽功能涉及面廣，且相互交叉重疊。吞咽功能涉及面廣，且相互交叉重疊。腦干腦干中的吞咽中心位于腦的上髓和橋腦，兩側(cè)分布中的吞咽中心位于腦的上髓和橋腦，兩側(cè)分布于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中。這一神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)是由三個(gè)功能成分于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中。這一神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)是由三個(gè)功能成分組成：向心、離心和中間神經(jīng)元的復(fù)合結(jié)構(gòu)組成：向心、離心和中間神經(jīng)元的復(fù)合結(jié)構(gòu)，命名，命名為為中樞模式驅(qū)動(dòng)器（中樞模式驅(qū)動(dòng)器（central pattern generator CPG），大腦皮層在啟動(dòng)吞咽，其后的序貫過程則），大腦皮層在啟動(dòng)吞咽，其后的序貫過程則由由CPG結(jié)構(gòu)支配

55、吞咽肌群來完成。這些中間神經(jīng)元結(jié)構(gòu)支配吞咽肌群來完成。這些中間神經(jīng)元具有節(jié)律特性，并分為早、晚、很晚神經(jīng)元以與吞具有節(jié)律特性，并分為早、晚、很晚神經(jīng)元以與吞咽的口腔相、咽相咽的口腔相、咽相和橫紋肌食管相和橫紋肌食管相對應(yīng)。對應(yīng)。 它們同樣分成背側(cè)群和腹側(cè)群，背側(cè)群位于它們同樣分成背側(cè)群和腹側(cè)群，背側(cè)群位于孤束核內(nèi)和臨近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而腹側(cè)群則在孤束核內(nèi)和臨近的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而腹側(cè)群則在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和與疑核相近。背側(cè)神經(jīng)元整合從網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和與疑核相近。背側(cè)神經(jīng)元整合從大腦皮層來的下傳信息和第大腦皮層來的下傳信息和第5、9、及、及10對顱對顱神經(jīng)神經(jīng)的喉上神經(jīng)的喉上神經(jīng)的傳入信息，刺激任何一條的傳入信息，刺激

56、任何一條顱神經(jīng)均可啟動(dòng)吞咽，但其中最為重要的顱神經(jīng)均可啟動(dòng)吞咽，但其中最為重要的是是喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)。這一激活可與直接刺激孤束核相匹配一致，因此猜想孤束核這一激活可與直接刺激孤束核相匹配一致，因此猜想孤束核系統(tǒng)是主要產(chǎn)生吞咽的部位。向心纖維同樣可上升，通過橋系統(tǒng)是主要產(chǎn)生吞咽的部位。向心纖維同樣可上升，通過橋腦的通路至皮層，背側(cè)神經(jīng)元激活腹側(cè)神經(jīng)元，轉(zhuǎn)而激活腦的通路至皮層，背側(cè)神經(jīng)元激活腹側(cè)神經(jīng)元，轉(zhuǎn)而激活5、7、10對顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，觸發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)程序。反復(fù)向心沖對顱神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)核，觸發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)程序。反復(fù)向心沖動(dòng)可易化吞咽并進(jìn)入強(qiáng)度和頻率依賴模式。對這些傳入信息動(dòng)可易化吞咽并進(jìn)入強(qiáng)度和頻率依賴模

57、式。對這些傳入信息的神經(jīng)區(qū)進(jìn)行麻醉，可中斷但不完全放棄吞咽能力，所以猜的神經(jīng)區(qū)進(jìn)行麻醉，可中斷但不完全放棄吞咽能力，所以猜想這些從吞咽通路來的向心感覺可調(diào)節(jié)吞咽回路。從動(dòng)物實(shí)想這些從吞咽通路來的向心感覺可調(diào)節(jié)吞咽回路。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，皮層下結(jié)構(gòu)在控制和調(diào)節(jié)吞咽中的顯著作用。這些驗(yàn)證實(shí)，皮層下結(jié)構(gòu)在控制和調(diào)節(jié)吞咽中的顯著作用。這些結(jié)構(gòu)在后腦（小腦），中腦（黑質(zhì)和中腦腹側(cè)被蓋），前腦結(jié)構(gòu)在后腦（小腦），中腦（黑質(zhì)和中腦腹側(cè)被蓋），前腦的基底部（下視丘、杏仁核、和基底節(jié)），被認(rèn)為是在被皮的基底部（下視丘、杏仁核、和基底節(jié)），被認(rèn)為是在被皮層或上喉神經(jīng)起始觸發(fā)，既可引發(fā)吞咽或也可修改調(diào)節(jié)吞咽層或上喉神

58、經(jīng)起始觸發(fā)，既可引發(fā)吞咽或也可修改調(diào)節(jié)吞咽序貫的部位。序貫的部位。 （三）大腦皮層在吞咽中的作用早早在一百年前，大腦皮層在人類吞咽控制中在一百年前，大腦皮層在人類吞咽控制中的重要性已被證實(shí)，（的重要性已被證實(shí)，（1898年，在卒中患者年，在卒中患者中證實(shí)）大部了解對吞咽控制的中樞作用，中證實(shí)）大部了解對吞咽控制的中樞作用，均來自有創(chuàng)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在麻醉動(dòng)物中，均來自有創(chuàng)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在麻醉動(dòng)物中，用微電極刺激無論何側(cè)的大腦皮層，可產(chǎn)生用微電極刺激無論何側(cè)的大腦皮層，可產(chǎn)生充分的吞咽，并可見吞咽肌是雙側(cè)支配的。充分的吞咽，并可見吞咽肌是雙側(cè)支配的。認(rèn)為兩側(cè)皮層具有相同的控制能力，從病理認(rèn)為兩

59、側(cè)皮層具有相同的控制能力，從病理生理學(xué)則認(rèn)為，在卒中患者中可能有優(yōu)勢側(cè)生理學(xué)則認(rèn)為，在卒中患者中可能有優(yōu)勢側(cè)存在。存在。吞咽的神經(jīng)生理學(xué)影像研究，包括經(jīng)顱吞咽的神經(jīng)生理學(xué)影像研究，包括經(jīng)顱磁刺激（磁刺激（TMS），），PET(Positron emission tomography),腦磁圖腦磁圖(Magnetencephalography MEG) ，功，功能性磁共振能性磁共振(fMRI)等，均已普遍用于吞等，均已普遍用于吞咽的研究中。咽的研究中。 （四）今后的研究方向研究咀嚼、口腔運(yùn)送、吞咽和呼吸間協(xié)調(diào)性研究咀嚼、口腔運(yùn)送、吞咽和呼吸間協(xié)調(diào)性的神經(jīng)控制，還存在著很多未解的答案，本的神經(jīng)控制

60、，還存在著很多未解的答案，本文提供了相關(guān)的近期的信息，隨著最新影像文提供了相關(guān)的近期的信息，隨著最新影像技術(shù)的進(jìn)步，如技術(shù)的進(jìn)步，如TMS，PET， fMRI，MEG等的觀察資料，使我們在認(rèn)識上有了提高。等的觀察資料，使我們在認(rèn)識上有了提高。當(dāng)我們了解更多的知識后，最終可導(dǎo)致臨床當(dāng)我們了解更多的知識后，最終可導(dǎo)致臨床的進(jìn)步，為更多的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)治的進(jìn)步，為更多的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療的依據(jù)。療的依據(jù)。 五，吞咽障礙的康復(fù)治療1，運(yùn)動(dòng)治療目的：恢復(fù)功能、預(yù)防功能惡化、防運(yùn)動(dòng)治療目的：恢復(fù)功能、預(yù)防功能惡化、防止失用性肌萎縮。止失用性肌萎縮。2，作用：通過頭頸、咽喉部肌的運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)，