重癥肺炎與VAP

1、 是指患者在經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機(jī)械通氣至少48小時(shí)或撤機(jī)拔管后48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性肺炎。 統(tǒng)計(jì)資料顯示有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非有創(chuàng)通氣患者高3-21倍。誘發(fā)因素 疾病、人工氣道的建立以及應(yīng)用機(jī)械通氣等，均可破壞呼吸系統(tǒng)的自然防御功能，使致病菌進(jìn)入下呼吸道。另外，患者全身抵抗力下降，均為VAP發(fā)生率高的重要因素。4 廣譜抗生素和激素的的應(yīng)用 可導(dǎo)致菌群失調(diào)和腸道病原菌移位，多種病原菌混合感染和真菌二重感染機(jī)會(huì)增多，是VAP的主要臨床特征一一 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)) 使用機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)X 線胸片可出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部

2、實(shí)變體征和(或)可聞及濕啰音。同時(shí)具備下列條件之一： 1 外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC10.0109/L) 2 體溫37.5 3 呼吸道有膿性分泌物 4 從支氣管分泌物中分離出新的病原菌 金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)上的炎癥表現(xiàn)和從組織標(biāo)本培養(yǎng)分離到病原體。臨床上很難完成。很多病人在建立機(jī)械通氣之前即有肺炎，應(yīng)與VAP區(qū)別。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)) 一一 VAPVAP抗生素是正確選用是VAP治療的關(guān)鍵。臨床常用的選藥方法可分為兩個(gè)階段：病原菌不明確的和病原菌明確后的選藥。 VAP病原中，革蘭氏陰性桿菌占60%，所以選用抗生素主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌，綠膿桿菌最常見，混合感染占相當(dāng)比例。 VAP的最初經(jīng)驗(yàn)

3、性抗生素治療不足主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA、ESBLs等。 早期使用抗生素可改善患者預(yù)后。48小時(shí)內(nèi)使用抗生素與48小時(shí)以后使用抗生素，其死亡率明顯下降。 指南關(guān)于初始抗生素治療的要點(diǎn)和建議： 1. 根據(jù)是否有MDR病原菌的危險(xiǎn)因素選擇初始經(jīng)驗(yàn)治療方案 （III級(jí)）。這些危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間長（5天），從醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入和最近有長期用抗生素治療的情況（II級(jí)）。 2. 具體藥物的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、費(fèi)用、條件和處方限制等因素（II級(jí)）。 3. 有醫(yī)療相關(guān)肺炎的患者應(yīng)當(dāng)按可能有耐藥菌的情況進(jìn)行治療，無論其肺炎發(fā)生于住院期間的哪個(gè)時(shí)間（II級(jí)）。 4. 不恰當(dāng)治療

4、（病原菌對(duì)所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率過高和住院時(shí)間過長的主要危險(xiǎn)因素，抗生素耐藥細(xì)菌是與不恰當(dāng)治療相關(guān)的最常見病原菌（II級(jí)）病原菌明確后的選藥 應(yīng)當(dāng)盡量縮短VAP的療程。若大于14天會(huì)產(chǎn)生：1）個(gè)體水平或醫(yī)院水平篩選出耐藥菌；2）增加抗生素副反應(yīng)發(fā)生率；3）增加住院費(fèi)用（高擋抗生素）。 研究證明多數(shù)接受恰當(dāng)抗生素治療的VAP患者在前6天中有臨床效果。治療時(shí)間延長只會(huì)引起抗生素耐藥細(xì)菌的定植，而耐藥細(xì)菌定植可能是VAP復(fù)發(fā)的前奏。 一項(xiàng)多中心的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，針對(duì)VAP接受恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療8天的患者，其結(jié)局與治療14天的患者的結(jié)局相似 二 綜合治療： 營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭的治療、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥的處理。 三 免疫生物治療： 免疫球蛋白、內(nèi)毒素抗體、細(xì)胞因子抗體和受體拮抗劑。治療失敗治療失?。涸颍?、病原學(xué)診斷錯(cuò)誤 2、抗菌藥物選用不當(dāng) 3、藥物劑量不足 4、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 5、治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)感染、二重感染 6、藥物毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng) 7、沒有采取綜合治療1、全面控制感染 檢查病人和執(zhí)行每項(xiàng)操作前要洗手 屏障式護(hù)理預(yù)防措施 操作時(shí)的無菌技術(shù) 機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔離3 保持正確的體位 加拿大預(yù)防指南增強(qiáng)宿主的廓清功能、減少對(duì)宿主防