水電解質(zhì)代謝紊亂

1、水電解質(zhì)代謝紊亂【本章要求本章要求】掌握機(jī)體對(duì)水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制；掌握機(jī)體對(duì)水和電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制；掌握脫水的概念、分類(lèi)；掌握脫水的概念、分類(lèi)；掌握水中毒的概念；掌握水中毒的概念；掌握水腫的概念及其形成的基本機(jī)制；掌握水腫的概念及其形成的基本機(jī)制；2掌握水腫的概念及其形成的基本機(jī)制；掌握水腫的概念及其形成的基本機(jī)制；掌握低鉀血癥的概念及原因，重點(diǎn)要求理解掌握低鉀血癥的概念及原因，重點(diǎn)要求理解胃腸道及腎失鉀，胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)的機(jī)制；胃腸道及腎失鉀，胞外鉀轉(zhuǎn)入胞內(nèi)的機(jī)制；掌握高鉀血癥的概念及原因，重點(diǎn)要求理解掌握高鉀血癥的概念及原因，重點(diǎn)要求理解 腎臟排鉀減少、胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移胞外的機(jī)制；腎臟排鉀

2、減少、胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移胞外的機(jī)制； 【本章要求本章要求】3熟悉正常人體水與電解質(zhì)的含量、分布、熟悉正常人體水與電解質(zhì)的含量、分布、 不同體液間水與電解質(zhì)的交換；不同體液間水與電解質(zhì)的交換；熟悉人體水的出入量；熟悉人體水的出入量；熟悉心性、肝性水腫的發(fā)病機(jī)制；熟悉心性、肝性水腫的發(fā)病機(jī)制；熟悉鉀代謝的特點(diǎn)及生理功能；熟悉鉀代謝的特點(diǎn)及生理功能；【本章要求本章要求】4了解臨床不同類(lèi)型脫水的主要原因，病理生理了解臨床不同類(lèi)型脫水的主要原因，病理生理 變化特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)；變化特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)；熟悉高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌熟悉高鉀血癥和低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌 電生理特性、酸堿平衡的影響；電生理特性、

3、酸堿平衡的影響； 【本章要求本章要求】5第一節(jié)第一節(jié)水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)40Extracellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third spacethird space) 1細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)40Extracellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial f

4、luid(ISF) 血漿血漿5%Plasma6（一）體液的容量和分布（一）體液的容量和分布7Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260 年齡、性別、胖瘦年齡、性別、胖瘦8（二）體液的電解質(zhì)成分（二）體液的電解質(zhì)成分ECF: Na+K、Ca2+、Mg2+Cl-、 HCO3- HPO42- Pr - ICF: K+ Na+ 、Mg2 +、 Ca2+ HPO42- Pr - Cl-、 HCO3- 9ECFICF0 04040808012012016016

5、0Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42- 細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的分布細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的分布10（三）體液的滲透壓（三）體液的滲透壓血漿滲透壓：血漿滲透壓： 280310 mmol/L (mOsm/L)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K+、HPO42-ECF的滲透壓的滲透壓ICF的滲透壓的滲透壓11（四）水的生理功能和水平衡（四）水的生理功能和水平衡 促進(jìn)物質(zhì)代謝促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑潤(rùn)滑結(jié)合水與自由水結(jié)合水與自由水生理功能生理功能12（四）水的生理功能和水平衡（四）水的生理功能和水平衡Daily intake (ml/day)Daily output(ml/day

6、) Drinking 1300Urine 1500Water in food 900Lungs 350Water of oxidation 300Skin 500Stool 150Total 2500Total 250013（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持體液的滲透壓和酸堿平衡 參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和其它生理功能參與新陳代謝和其它生理功能14（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)抗利尿激素的調(diào)節(jié)及作用示意圖抗利尿激素的調(diào)節(jié)及作用示意圖15渴感渴感(thirst) 渴中樞渴中樞ECF滲

7、透壓滲透壓 血容量血容量 16醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)分泌的調(diào)節(jié)及作用分泌的調(diào)節(jié)及作用 有效循有效循 環(huán)血量環(huán)血量醛固酮醛固酮腎重吸收腎重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+ +高血高血K K+ +17心房利鈉多肽心房利鈉多肽(atrial natriuretic peptide, ANP)(atrial natriuretic peptide, ANP)心房擴(kuò)展心房擴(kuò)展血容量血容量ANP血血NaNa+ +血管緊張素血管緊張素血血NaNa+ +血管緊張素血管緊張素減少腎素的分泌減少腎素的分泌抑制抑制AldAld的分泌的分泌對(duì)抗對(duì)抗AngAng的縮

8、血管效應(yīng)的縮血管效應(yīng)拮抗拮抗Ald的滯鈉作用的滯鈉作用18Peter AgrePeter Agre is Professor of Biological Chemistry and Professor of Medicine at Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore, USA. 1920212223脫水脫水(dehydration) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性水過(guò)多水過(guò)多(water excess) 水中毒水中毒 水水 腫腫二、水鈉代謝障礙的分類(lèi)二、水鈉代謝障礙的分類(lèi)（一）根據(jù)體液的滲透壓來(lái)分（一）根據(jù)體液的滲透壓來(lái)分24（

9、二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來(lái)分（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來(lái)分低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥1、低鈉血癥、低鈉血癥2、高鈉血癥、高鈉血癥低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥25三、低鈉血癥（三、低鈉血癥（hyponatremia)hyponatremia)( (一一) )低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)特點(diǎn)：失鈉失水特點(diǎn)：失鈉失水血清血清Na+130mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/L也稱(chēng)低滲性脫

10、水也稱(chēng)低滲性脫水(hypotonic dehydration)(hypotonic dehydration)26丟失過(guò)多丟失過(guò)多(lost from ECF) 1、原因：失液后只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)、原因：失液后只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)腎性失鈉腎性失鈉利尿藥：抑制鈉吸收利尿藥：抑制鈉吸收Addisons Diseases(Ald不足）：不足）：腎實(shí)質(zhì)性疾患：排鈉增多腎實(shí)質(zhì)性疾患：排鈉增多腎小管酸中毒腎小管酸中毒 ：排鈉增多：排鈉增多27丟失過(guò)多丟失過(guò)多(lost from ECF) 1、原因：失液后只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)、原因：失液后只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)腎外失鈉腎外失鈉 胃腸道丟失胃腸道丟失:上吐下瀉上吐下瀉 皮膚丟

11、失：大量出汗與大面積燒傷皮膚丟失：大量出汗與大面積燒傷 液體積聚在第三間隙：腹水、胸水液體積聚在第三間隙：腹水、胸水28失失Na+ + 失水失水水移入水移入 細(xì)胞細(xì)胞ECF滲滲 透壓透壓 ECF量量 組織液組織液 脫水征脫水征 血容量血容量 脈速、脈速、BP 、V萎陷萎陷ADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿少、氮質(zhì)血癥尿尿Na+ 腦細(xì)胞腦細(xì)胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+ 血滲透壓血滲透壓 2 2、對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(effects)29脫水征：因組織間液量減少，臨床上出脫水征：因組織間液量減少，

12、臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門(mén)凹陷等體征。嬰幼兒囟門(mén)凹陷等體征。 低滲性脫水的主要脫水部位低滲性脫水的主要脫水部位 ECF ECF 對(duì)病人的主要威脅對(duì)病人的主要威脅循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭30防治的病理生理基礎(chǔ)：防治的病理生理基礎(chǔ)：防治原發(fā)病防治原發(fā)病適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液 輕、中度補(bǔ)生理鹽水輕、中度補(bǔ)生理鹽水 重度補(bǔ)少量的高滲液防腦水腫重度補(bǔ)少量的高滲液防腦水腫31( (二二) )高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥(hypervolemic hypernatremia)特點(diǎn)：水中毒使體液量明顯增加特點(diǎn)：水中毒使體液量明顯增加急、慢性急、慢性腎功能障礙腎功能障礙原因

13、：原因：(1) (1) 無(wú)鹽水灌腸、輸液過(guò)多過(guò)快、超過(guò)排水力無(wú)鹽水灌腸、輸液過(guò)多過(guò)快、超過(guò)排水力32水潴留水潴留 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響ECF量量 ECF滲透壓滲透壓 水移入細(xì)胞水移入細(xì)胞血血Na+ 血液稀釋血液稀釋腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動(dòng)、腦疝動(dòng)、腦疝ICF滲透壓滲透壓 ICF量量 33防治的病理生理基礎(chǔ)：防治的病理生理基礎(chǔ)：防治原發(fā)病，限制入水防治原發(fā)病，限制入水輕、中度停止或限制入水輕、中度停止或限制入水 重度給高滲鹽水糾正腦水腫重度給高滲鹽水糾正腦水腫34( (三三) )等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥(Isovolemic hypernatremia) ADH分泌異常

14、綜合征分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate ADH secretion SIADH)惡性腫瘤、中樞疾病、肺部疾病惡性腫瘤、中樞疾病、肺部疾病 對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)機(jī)體的影響： 輕度無(wú)癥狀、重度腦水腫輕度無(wú)癥狀、重度腦水腫35四、高鈉血癥（四、高鈉血癥（hypnatremia)hypnatremia)( (一一) )低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)特點(diǎn)：失水失鈉特點(diǎn)：失水失鈉血清血清Na+150mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓310mmol/L高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration)36

15、1. 1.原因原因 (causes) (1)(1)入量不足入量不足(decrease of intake) (2)(2)丟失過(guò)多丟失過(guò)多(lost from ECF) 水源斷絕水源斷絕 喪失口渴感喪失口渴感 進(jìn)食困難進(jìn)食困難 大量出汗大量出汗尿崩癥和滲透性利尿尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)呼吸道蒸發(fā) 37失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴 血容量血容量脈速脈速,BP,BP皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 2. 2. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺(jué)幻覺(jué), ,躁動(dòng)躁動(dòng) ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿

16、少比重高尿少比重高血血Na+血漿滲透壓血漿滲透壓38脫水熱脫水熱 (dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)主要脫水部位防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) 及時(shí)補(bǔ)水及時(shí)補(bǔ)水 適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀39( (二二) )高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥(hypervolemic hypernatremia)原因和機(jī)制：鹽攝入過(guò)多或鹽中毒原因和機(jī)制：鹽攝入過(guò)多或鹽中毒醫(yī)源性鈉鹽攝入過(guò)多醫(yī)源性鈉鹽攝入過(guò)多 原發(fā)性鈉儲(chǔ)留原發(fā)性鈉儲(chǔ)留 對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)機(jī)體的影響： 高鈉血癥高鈉血癥ICFICF轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)至ECFECF細(xì)

17、胞脫水細(xì)胞脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙 防治原則：防治原則： 防治原發(fā)病，強(qiáng)效利尿劑，透析防治原發(fā)病，強(qiáng)效利尿劑，透析40( (三三) )等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥(Isovolemic hypernatremia)原因和機(jī)制：下丘腦受損滲透壓感受器閾值滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移，口渴中樞和滲透壓感受器對(duì)滲透性刺激不敏感。對(duì)機(jī)體的影響ECF高滲腦細(xì)胞脫水顱骨與腦組織之間血管張力加大，易致血管破裂CNS功能障礙防治原則（1）防治原發(fā)?。?）補(bǔ)充水份以降低血鈉41 血鈉正常的水鈉代謝障礙血鈉正常的細(xì)胞外液減少等滲性脫水(isotonic dehydration） 原因和機(jī)制：各種原因所致等滲液急

18、性丟失。如腸液 大量丟失、大面積燒傷、嚴(yán)重?zé)齻取?對(duì)機(jī)體的影響低滲性脫水失水=失鈉高滲性脫水（等滲性脫水）細(xì)胞外液醛固酮、ADH分泌 防治原則：防治原發(fā)病，補(bǔ)偏低滲的NaCl42 五五水腫（水腫（edemaedema）過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱(chēng)之水過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱(chēng)之水腫。腫。 分分 類(lèi)類(lèi)水腫范圍：全身性水腫，局部性水腫水腫范圍：全身性水腫，局部性水腫 病病因：心性、肝性、腎性水腫等因：心性、肝性、腎性水腫等部位：腦水腫、肺水腫、喉頭水腫等部位：腦水腫、肺水腫、喉頭水腫等43發(fā)病機(jī)制（1.血管內(nèi)外液體交換失平衡 組織液生成回流（1）毛細(xì)血管流體靜壓（2）血漿膠體滲透壓

19、（3）微血管通透性（4）淋巴回流障礙44發(fā)病機(jī)制（2. 體內(nèi)外液體交換失平衡：鈉水潴留（1）腎小球?yàn)V過(guò)率下降：小球病變或循環(huán)血量減少 （2）近曲小管重吸收鈉水增多： ANP減少 或 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多： 醛固酮分泌增多 或 ADH分泌增加45 水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響(1)(1)特點(diǎn)特點(diǎn): :水腫液的性狀水腫液的性狀( (滲出液、漏出液），水滲出液、漏出液），水腫皮膚特點(diǎn)（隱形、顯性水腫），全身性水腫腫皮膚特點(diǎn)（隱形、顯性水腫），全身性水腫分布特點(diǎn)（重力效應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、局部血分布特點(diǎn)（重力效應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、局部血流動(dòng)力學(xué)因素）流動(dòng)力

20、學(xué)因素）（2 2）影響：細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙，組織器官功能活動(dòng)）影響：細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙，組織器官功能活動(dòng)46常見(jiàn)全身性水腫的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)心性水腫心性水腫(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水腫心源性肺水腫 右心衰右心衰心性水腫心性水腫47心性水腫機(jī)制心性水腫機(jī)制右心功能右心功能V V淤血、淤血、V V壓壓腎血流量腎血流量Cap內(nèi)壓內(nèi)壓水腫水腫胃腸肝淤血胃腸肝淤血蛋白吸收合成蛋白吸收合成血漿膠滲壓血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留鈉水潴留腎小管重吸收腎小管重吸收醛固酮、醛固酮、ADHADH心輸出量心輸出量48肝性水腫肝性水腫(hepatic edema)肝臟疾病如門(mén)脈性肝硬變或重癥肝炎肝臟疾病如門(mén)脈

21、性肝硬變或重癥肝炎所引起的水腫。所引起的水腫。 肝A(1/3)門(mén)V(2/3)肝血竇中央V小葉下V肝V下腔V49肝性水腫發(fā)肝性水腫發(fā)病機(jī)制病機(jī)制肝肝V回流受阻回流受阻 腹水腹水腎小管重吸收鈉腎小管重吸收鈉水增多水增多AldAld ADHADH肝竇內(nèi)壓肝竇內(nèi)壓肝淋巴生成肝淋巴生成 肝臟假小葉形成肝臟假小葉形成 肝功能減退肝功能減退門(mén)門(mén)V V回流受阻回流受阻門(mén)門(mén)V V高壓高壓Pr合成合成鈉水潴留鈉水潴留門(mén)脈肝硬化門(mén)脈肝硬化膠體滲透壓膠體滲透壓下降下降水腫水腫腸淋巴生成腸淋巴生成50腎性水腫腎性水腫(renal edema)由腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性稱(chēng)之由腎臟原發(fā)性疾病引起的全身性稱(chēng)之為腎性水腫。為

22、腎性水腫。 51腎小管重吸收鈉水增多腎小管重吸收鈉水增多AldAld低蛋白血癥低蛋白血癥組織間液生組織間液生成成回流回流血容量血容量水腫（全身性）水腫（全身性）腎病綜合征腎病綜合征膠體滲透壓膠體滲透壓水腫水腫腎病性水腫腎病性水腫的機(jī)制的機(jī)制ADHADH心房大心房大V V容量容量R R（+ +）腎小球旁腎小球旁C(+)C(+)52腎炎性水腫腎炎性水腫的機(jī)制的機(jī)制小球?yàn)V過(guò)壓小球?yàn)V過(guò)壓 原尿生成原尿生成 球管失衡球管失衡RAA(+)RAA(+) GFR GFR 小管重吸收小管重吸收小球?yàn)V過(guò)面積小球?yàn)V過(guò)面積ADH ADH 鈉水潴留鈉水潴留腎小球腎炎腎小球腎炎水腫水腫53腦水腫腦水腫(cerebral

23、edema)腦組織含水量增多引起的腦體積增大腦組織含水量增多引起的腦體積增大和重量增加稱(chēng)之為腦水腫。和重量增加稱(chēng)之為腦水腫。 腦積水：腦室內(nèi)液體增多。腦積水：腦室內(nèi)液體增多。劇烈頭痛，嘔吐，血壓升高，視劇烈頭痛，嘔吐，血壓升高，視N乳頭水腫乳頭水腫抽搐，昏迷，腦疝，瞳孔散大，固定。抽搐，昏迷，腦疝，瞳孔散大，固定。心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停54腦水腫的機(jī)制腦水腫的機(jī)制化膿性腦炎、腦化膿性腦炎、腦膿腫、腫瘤膿腫、腫瘤微血管壁通微血管壁通透性透性導(dǎo)水管受阻排出導(dǎo)水管受阻排出阻礙阻礙血管性血管性腦水腫腦水腫 腦積水或腦積水或間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫白質(zhì)水腫，白質(zhì)水腫，Pr液液進(jìn)入進(jìn)入C間隙間隙腦瘤、化

24、膿性腦腦瘤、化膿性腦膜炎、導(dǎo)水管受膜炎、導(dǎo)水管受阻阻細(xì)胞毒細(xì)胞毒性水腫性水腫腦缺氧腦缺氧稀釋性低鈉稀釋性低鈉原因原因機(jī)制機(jī)制 特點(diǎn)特點(diǎn)分類(lèi)分類(lèi)ATP ATP 水入細(xì)胞內(nèi)水入細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)腦水腫灰質(zhì)腦水腫間質(zhì)腦水腫腦室間質(zhì)腦水腫腦室擴(kuò)張擴(kuò)張腦水腫的機(jī)制腦水腫的機(jī)制化膿性腦炎、腦化膿性腦炎、腦膿腫、腫瘤膿腫、腫瘤微血管壁通微血管壁通透性透性導(dǎo)水管受阻排出導(dǎo)水管受阻排出阻礙阻礙血管性血管性腦水腫腦水腫 腦積水或腦積水或間質(zhì)性腦水腫間質(zhì)性腦水腫白質(zhì)水腫，白質(zhì)水腫，Pr液液進(jìn)入進(jìn)入C間隙間隙腦瘤、化膿性腦腦瘤、化膿性腦膜炎、導(dǎo)水管受膜炎、導(dǎo)水管受阻阻細(xì)胞毒細(xì)胞毒性水腫性水腫腦缺氧腦缺氧稀釋性低鈉稀釋性低鈉原

25、因原因機(jī)制機(jī)制 特點(diǎn)特點(diǎn)分類(lèi)分類(lèi)ATP ATP 水入細(xì)胞內(nèi)水入細(xì)胞內(nèi)灰質(zhì)腦水腫灰質(zhì)腦水腫間質(zhì)腦水腫腦室間質(zhì)腦水腫腦室擴(kuò)張擴(kuò)張55肺水腫肺水腫(pulmonary edema)過(guò)多的液體積聚于肺組織內(nèi)稱(chēng)之為過(guò)多的液體積聚于肺組織內(nèi)稱(chēng)之為肺水腫。肺水腫。 56原因原因機(jī)制機(jī)制肺水腫的原因與機(jī)制肺水腫的原因與機(jī)制肺泡肺泡Cap壓壓矽肺、腫瘤、矽肺、腫瘤、休克等休克等左心衰竭左心衰竭肺肺V受壓等受壓等肺泡肺泡Cap通透性通透性肺感染、毒氣肺感染、毒氣休克、休克、DICDIC等等肺淋巴回流受阻肺淋巴回流受阻膠體滲透壓膠體滲透壓門(mén)脈肝硬化門(mén)脈肝硬化大量輸液等大量輸液等5-HT5-HT及組胺及組胺使血管通透

26、性使血管通透性增強(qiáng)增強(qiáng)CapCap流體流體V V壓壓淋巴生成淋巴生成回流回流肺肺V收縮收縮組織間液組織間液生成大于生成大于回流回流L L管阻塞或管阻塞或腫瘤壓迫腫瘤壓迫肺水腫肺水腫57(Potassium homeostasis and its disorders) 第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝及鉀代謝障礙鉀代謝及鉀代謝障礙58Questions 引起血鉀濃度改變的常見(jiàn)原因是什么？引起血鉀濃度改變的常見(jiàn)原因是什么？ 高鉀血癥對(duì)人體最主要的危害是什么？高鉀血癥對(duì)人體最主要的危害是什么？ 為什么低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上為什么低鉀血癥和高鉀血癥在臨床上 都會(huì)出現(xiàn)肌肉無(wú)力、軟癱的表現(xiàn)？都會(huì)出現(xiàn)肌肉無(wú)力、軟癱

27、的表現(xiàn)？ 為什么酸中毒患者常伴有高血鉀，堿為什么酸中毒患者常伴有高血鉀，堿 中毒患者常伴有低血鉀？中毒患者常伴有低血鉀？59 一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝(Normal metabolism of potassium) 1. 1. 攝入攝入2. 2. 吸收吸收603. 3. 分布分布(distribution)： 98% 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)(ICF) 2% 細(xì)胞外細(xì)胞外(ECF)61(50mmol/Kg體重體重)2%Distribution and content of potassium within body細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)625. 5. 功能功能(function)63 6. 6. 鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀

28、平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)641. 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺2. 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K+濃度濃度3. 酸堿平衡酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素65醛固酮醛固酮: : Na- - K+泵活性泵活性 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度酸堿平衡酸堿平衡: : H使使Na-K泵活性泵活性 遠(yuǎn)曲小管液流速加快遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素影響腎排鉀的因素66二、低鉀血癥二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念概念 (concept) Serum K+ 5.5mm

29、ol/L93( (一一) )原因和機(jī)制原因和機(jī)制(Causes and mechanisms)1. 1. 排鉀減少排鉀減少(decreased K+ excretion)少尿少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑潴鉀性利尿劑醛固酮醛固酮942. K2. K+ +從細(xì)胞內(nèi)逸出從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+ shifts out of cells) 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷(cell injury) 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis) 酸中毒酸中毒(acidosis)3. 3. 入鉀過(guò)多入鉀過(guò)多(increased K+ intake)95K+H+H+

30、酸中毒酸中毒(acidosis)H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ K+H+H+ 酸中毒酸中毒(acidosis)H+ 血血K+ Na+ K+H+Na+ 96( (二二) )對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響(Effects) 1. 1. 對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響 (effects on neuromuscular excitability) 神經(jīng)肌肉興奮性先神經(jīng)肌肉興奮性先 后后 97血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 KK+ + 差差 靜息電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性( (重度）重度）靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性( (輕度）輕度）機(jī)制機(jī)制(m

31、echanism)98除極化阻滯除極化阻滯 (hypopolarized blocking) 靜息電位等于或低靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。降低的現(xiàn)象。992.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響(effects on the heart) 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性100心肌興奮性心肌興奮性RP降低(負(fù)值過(guò)小) 除極化阻滯 心肌興奮性心肌興奮性急性輕度高鉀 C內(nèi)外K+差 RP與閾電位差變?。?）RP負(fù)值 急性重度高鉀 心肌興奮性心肌興奮性RP降低(負(fù)值過(guò)小) 除極化阻滯 心肌興奮性心肌興奮性急性輕度高

32、鉀 C內(nèi)外K+差 RP與閾電位差變?。?）RP負(fù)值 急性重度高鉀 心肌興奮性心肌興奮性RP降低(負(fù)值過(guò)小) 除極化阻滯 心肌興奮性心肌興奮性急性輕度高鉀 C內(nèi)外K+差 RP與閾電位差變?。?）RP負(fù)值 急性重度高鉀 101高鉀血癥時(shí) 靜息電位降低(負(fù)值減小) 0期除極速 度、幅度 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性102鉀電導(dǎo)高 4期除極 K+外流 Ca2+內(nèi)流 心肌自律性心肌自律性103高鉀血癥 復(fù)極2期 Ca2+內(nèi)流興奮收縮耦聯(lián)減弱 心肌收縮性心肌收縮性1043期期K+ +外流外流, ,復(fù)極加速?gòu)?fù)極加速 T波高尖波高尖傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-R間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) QRS波增寬波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律

33、性 心律失常心律失常心電圖的變化心電圖的變化105高鉀血癥時(shí)心電圖的變化高鉀血癥時(shí)心電圖的變化106 3.3.對(duì)酸堿平衡的影響對(duì)酸堿平衡的影響(effects on acid-base balance) 高血鉀高血鉀 酸中毒酸中毒107( (三三) ) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological basis of prevention and treatment) 減少血鉀來(lái)源減少血鉀來(lái)源 促進(jìn)鉀移入細(xì)胞促進(jìn)鉀移入細(xì)胞 對(duì)抗鉀的毒性對(duì)抗鉀的毒性 排鉀排鉀108高鉀血癥（血清鉀5.5mmol/L) 原因原因：排鉀減少：滯鉀利尿、水尿、Ald少 鉀從胞內(nèi)逸出：細(xì)胞損

34、傷、酸中毒、周期麻痹 攝入鉀過(guò)多 影響影響 ：心臟：四低（關(guān)鍵為鉀電導(dǎo)高） 心臟興奮性低、自律性低、收縮性低、傳導(dǎo)性低心臟興奮性低、自律性低、收縮性低、傳導(dǎo)性低 ECG的T波高尖、P-R間期延長(zhǎng)，酸中毒 治療：治療：減少鉀來(lái)源，促進(jìn)鉀入胞內(nèi)，抗鉀毒性，透析109本章小結(jié) 水鈉平衡110本章小結(jié) 水鈉平衡 血漿滲透壓：血漿滲透壓： 280310 mmol/L (mOsm/L)280310 mmol/L (mOsm/L) ECF: Na ECF: Na+ +、ClCl- -、 HCOHCO3 3- - ICF: K ICF: K+ +、HPOHPO4 42-2- ECF ECF的滲透壓的滲透壓IC

35、FICF的滲透壓的滲透壓111本章小結(jié) 水平衡 進(jìn)水進(jìn)水2500ml: 32500ml: 3百、百、9 9百、百、1313百百 飲水1300ml,食物含水900ml,代謝水300ml 出水出水2500ml: 152500ml: 15百、百、5 5百，百，3535十、十、1515十十 尿1500ml，皮膚500ml，肺350ml, 便150ml112水鈉平衡的調(diào)節(jié)水鈉平衡的調(diào)節(jié) 渴感渴感：ECF滲透壓滲透壓 或或 血容量血容量找水喝找水喝 醛固酮醛固酮Ald：有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 或或 低血低血Na+/高血高血K+ 腎小管重吸收鈉增多腎小管重吸收鈉增多 抗利尿激素抗利尿激素ADH：血容量血容

36、量 或或 血漿滲透壓血漿滲透壓 遠(yuǎn)曲小管重吸收水增多遠(yuǎn)曲小管重吸收水增多 利鈉多肽：利鈉多肽：血血Na+Ang 或心房擴(kuò)展血容量或心房擴(kuò)展血容量 拮抗拮抗Ald滯鈉、滯鈉、Ang縮血管作用縮血管作用1131 1、低鈉血癥、低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥（水中毒）高容量性低鈉血癥（水中毒）等容量性低鈉血癥（等容量性低鈉血癥（SIADHSIADH）（一）水鈉失衡（一）水鈉失衡本章小結(jié)114低低 滲滲 性性 脫脫 水水特征：特征：失鈉失水，血清失鈉失水，血清Na+Na+130mmol/L130mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/L2

37、80mmol/L原因：原因：失液后只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉（腎性失鈉與腎外失鈉）失液后只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉（腎性失鈉與腎外失鈉） 利尿利尿ADAD腎疾病，吐瀉汗燒胸腹水腎疾病，吐瀉汗燒胸腹水影響：影響：主要為主要為ECFECF丟失易發(fā)生循環(huán)衰竭，丟失易發(fā)生循環(huán)衰竭， 細(xì)胞外水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可發(fā)生腦水腫細(xì)胞外水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移可發(fā)生腦水腫 早期早期ADHADH少尿量正常，晚期少尿量正常，晚期ADHADH及及AldAld作用尿少作用尿少防治：防治：輕、中度補(bǔ)鹽水，重度補(bǔ)高滲液防腦水腫輕、中度補(bǔ)鹽水，重度補(bǔ)高滲液防腦水腫115水中毒及水中毒及SIADH特征：特征：失鈉失水，血清失鈉失水，血清Na+Na+130mmol/L130mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/L280mmol/L原因：原因：水中毒：腎功能障礙或輸液過(guò)多過(guò)快水中毒：腎功能障礙或輸液過(guò)多過(guò)快 SIADHSIADH：惡性腫瘤、中樞疾病、肺部疾病惡性腫瘤、中樞疾病、肺部疾病影響：影響：輕度及中度影響不大，重度可發(fā)生腦水腫輕度及中度影響不大，重度可發(fā)生腦水腫防治：防治：水中