透析病人的貧血PPT

1、透析病人的貧血v北京大學(xué)第三醫(yī)院 腎內(nèi)科 付綱v在終末期腎?。‥SRD）時(shí)，患者血紅蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間有顯著的相關(guān)性。v血紅蛋白水平的增加導(dǎo)致生活質(zhì)量，鍛煉能力，認(rèn)知功能，性功能，免疫反應(yīng)，營養(yǎng)，睡眠模式等方面均有明顯改善。v心臟狀況也可以改善：左心室肥厚及擴(kuò)張減輕，心輸出量減少，心絞痛發(fā)作減少。貧血的原因v主要是因?yàn)镋PO的相對(duì)缺乏。v血漿EPO水平通常在正常范圍內(nèi)（6-30mu/ml），但是并未能增加到在其他嚴(yán)重貧血時(shí)所達(dá)到水平 （100mu/ml）。這是因?yàn)闇p少的腎組織不能對(duì)貧血時(shí)的缺氧刺激物產(chǎn)生應(yīng)答。v貧血通常發(fā)生在GFR35ml/min時(shí)，且隨著GFR下降而加重。其他的原因v紅細(xì)

2、胞壽命縮短v尿毒癥及紅細(xì)胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎癥條件下）v鐵缺乏v鐵負(fù)荷過重v葉酸或維生素B12缺乏v甲狀腺功能低下v甲狀旁腺功能亢進(jìn)性纖維性骨炎v活動(dòng)性失血（血透、胃腸道出血）v溶血v男性：Hb 120g/lv女性：Hb 110g/l癥狀及體征v最常見是乏力和呼吸困難v頭暈，睡眠障礙，畏寒及頭痛等v嚴(yán)重貧血時(shí)心輸出量增加明顯，可出現(xiàn)心悸，體力下降以及左心室肥厚。v皮膚粘膜蒼白腎性貧血治療的益處（一）v對(duì)預(yù)后的影響 透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常見的死因是心血管疾病，貧血與高血壓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 美國1993年研究：21899例HD患者 Hb8g/dL的患者比Hb1

3、011g/dL的患者死亡高2倍。 JASN 8：1921-1929，1997 當(dāng)Hct提高到33-36%時(shí)，病死率，住院率與住院天數(shù)進(jìn)一步下降。腎性貧血治療的益處（二）腎性貧血治療的益處（三）v改善生活質(zhì)量v不同的評(píng)價(jià)方法，如Karnofsky積分、SF-36值與SIP，已經(jīng)證實(shí)rHuEPO治療的ESRD患者生活質(zhì)量與功能狀況的改善?；颊吒械讲黄７?，他們的運(yùn)動(dòng)能力增加，瘙癢、性功能與腿痙攣可改善 腎性貧血治療的益處（四）v左心室肥厚的逆轉(zhuǎn) 左心室可以通過肥厚而對(duì)貧血進(jìn)行代償，這種改變可導(dǎo)致心臟發(fā)病率與死亡的危險(xiǎn)性增加。在開始EPO治療的3個(gè)月內(nèi)，通過超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)。此外，

4、運(yùn)動(dòng)中缺血性心電圖改變也明顯好轉(zhuǎn)。腎性貧血治療的益處（五）v認(rèn)識(shí)功能 rHuEPO治療后，生理水平（機(jī)體誘發(fā)電位反應(yīng)時(shí)間）與臨床水平（認(rèn)識(shí)功能試驗(yàn)）的認(rèn)識(shí)功能均改善?；颊吒械阶⒁饬?。腎性貧血治療的益處（六）v止血功能改善 vESRD患者當(dāng)血球壓積30%時(shí)，通常伴出血時(shí)間延長，rHuEPO治療后，貧血糾正后，這種狀況改善，血清纖維蛋白原與因子濃度增加，血小板聚集功能改善。腎性貧血治療的益處（七）v對(duì)免疫功能的影響 v(1)增加血透患者T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)。 v(2)一定程度上改善多形核白細(xì)胞的吞噬功能。 (3)可以直接或通過TH介導(dǎo)來刺激B淋巴細(xì)胞使抗體產(chǎn)生增加。 v(4)通過改善腎

5、性貧血而提高NK細(xì)胞的活性, 自然殺傷細(xì)胞數(shù)目增加。 v(5)可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)，但機(jī)制不清。 貧血的處理v促紅細(xì)胞生成的制劑： rHuEPO及Darbepoietin（半衰期比rHuEPO 大約長三倍）Hb2mg/dl？Hb11 g/dl？；Hb33%增加2.9倍v透析病人當(dāng)貧血部分糾正后，LVH部分緩解（Hgb6.30.811.41.5g/dl)設(shè)定EPO治療目標(biāo)的研究依據(jù)v透析病人Hct/Hgb上升至30-36%及10-12g/dl以上，生活質(zhì)量改善v完全糾正貧血可能增高腦血管發(fā)生率正常Hb/HCT試驗(yàn)v1233患者，均有缺血性心臟病或充血性心衰618人治療HCT 42615人對(duì)照HCT 3

6、03年終點(diǎn)死亡或第一次非致死性心梗正常Hb/HCT試驗(yàn)結(jié)果v29個(gè)月提前結(jié)束v治療組死亡183人，19人非致死性心梗v對(duì)照組死亡150人，14人非致死性心梗哪些患者需要高HB/HCT v透析前患者已存在LVHv年輕人v體力活動(dòng)量大v無缺血性心臟病的證據(jù)使用EPO使HB/HCT正常的壞處v血透通路失敗率增加v原已存在心臟病者病死率增加v鐵負(fù)荷增加vEPO劑量增加51%至3倍v醫(yī)藥費(fèi)用增加紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（三）v使用rHuEPO治療過程中的劑量調(diào)整 如經(jīng)治療4周，血紅細(xì)胞壓積（Hct）的上升幅度小于 0.02，或血紅蛋白（Hb）增加少于10g/L，則需增加EPO劑量50% 如果2周內(nèi)Hct上升幅

7、度超過0.04，或Hb上升超過15g/L,EPO應(yīng)減量25%。 EPO用至終點(diǎn)范圍后，就需開始減量，減量方法同上。4周調(diào)整一次劑量，在維持終點(diǎn)范圍的前提下，直至減到能用最小劑量的EPO為止，維持劑量個(gè)體化 紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（三）v如何從靜脈用EPO轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸鋠對(duì)于Hgb/Hct未達(dá)標(biāo)的血透患者，從靜脈推注轉(zhuǎn)變?yōu)槠は伦⑸鋾r(shí)，保持原每周總量不變，分2-3次使用v對(duì)于Hgb/Hct達(dá)標(biāo)的血透患者，使用原每周總量的三分之二紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（三）v如何從皮下用EPO轉(zhuǎn)變?yōu)殪o脈注射v不能耐受皮下注射EPO治療者v靜脈注射EPO的用量應(yīng)比皮下注射的用量多50%，或給予120-180u/Kg/W，分3

8、次給藥紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（四）vEPO反應(yīng)不足v原因：最常見的原因是鐵缺乏。其他原因有：vl 感染/炎癥vl 慢性失血vl 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致纖維性骨炎vl 鋁中毒vl 葉酸或維生素B12缺乏vl 多發(fā)性骨髓瘤vl 營養(yǎng)不良vl 溶血v ACEI 紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（五）v與與rHuEPO治療相關(guān)的可能的副作用治療相關(guān)的可能的副作用 vEPO的可能副作用有：高血壓、血栓形成、偶會(huì)發(fā)生癲癇。嚴(yán)格控制Hct或Hb上升速度和終點(diǎn)水平，可減少甚至避免EPO的副作用。vl 高血壓vl 癲癇有癲癇樣發(fā)作vl 高凝vl 對(duì)KT/V的影響v 高鉀血癥 EPO升高血壓的可能機(jī)制v全血粘滯度v總外周血管阻力

9、v血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素vNO產(chǎn)物相對(duì)衰竭v血管平滑肌細(xì)胞的胞漿Ca2+v血小板游離Ca2+v直接縮血管作用紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（六）v關(guān)于抗關(guān)于抗EPO抗體和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血抗體和純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 v1993年Bergrem H報(bào)告了首例應(yīng)用rHuEPO治療過程中出現(xiàn)EPO抗體。1998年以來陸續(xù)有應(yīng)用rHuEPO出現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的報(bào)道，國內(nèi)也發(fā)現(xiàn)類似的病例。表現(xiàn)為嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如，外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)正常。骨髓幼紅細(xì)胞系列顯著減少，甚至缺如，而粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系正常。EPO抗體可抑制正常骨髓紅細(xì)胞集落的形成。因此在應(yīng)用rHuEPO治療過程中

10、突然出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，應(yīng)警惕抗EPO抗體導(dǎo)致的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，可行骨穿及用ELISA方法測(cè)定血清抗體明確診斷。體內(nèi)抗體產(chǎn)生機(jī)制體內(nèi)抗體產(chǎn)生機(jī)制（促紅素）（促紅素）在本文所描述的病例中，抗促紅素抗體的產(chǎn)生最可行的解釋在本文所描述的病例中，抗促紅素抗體的產(chǎn)生最可行的解釋是由是由epoetinepoetin治療引起的治療引起的。N Engl J Med 2002; 346:469-475BYBBYYYYYYYYYYYYYEPO抗抗EPO抗體抗體YYYYYYYYYYYYY骨髓紅系干細(xì)胞骨髓紅系干細(xì)胞促紅素抗體產(chǎn)生及紅系損傷可能機(jī)制促紅素抗體產(chǎn)生及紅系損傷可能機(jī)制產(chǎn)生的促紅素中和抗體可以使紅系干細(xì)

11、胞受損，抑制產(chǎn)生的促紅素中和抗體可以使紅系干細(xì)胞受損，抑制紅細(xì)胞發(fā)生。紅細(xì)胞發(fā)生。促紅素抗體的產(chǎn)生的原因w促紅素產(chǎn)品的配方w產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量的控制w產(chǎn)品要求的儲(chǔ)存條件是否被遵守w注射途徑其它影響免疫性的因素v用藥途徑s.c. i.m. i.v. locals.c. i.m. i.v. local藥品是否有免疫原性藥品是否有免疫原性 如果藥品有免疫原性，用藥途徑有如果藥品有免疫原性，用藥途徑有些可以增加它的免疫原性些可以增加它的免疫原性v病人的遺傳背景MHC?MHC?血友病血友病v其它未知因素鐵劑治療v機(jī)體鐵狀況的評(píng)價(jià)v絕對(duì)鐵缺乏與相對(duì)鐵缺乏v補(bǔ)鐵治療鐵儲(chǔ)備的評(píng)估v功能性鐵缺乏和絕對(duì)鐵缺乏是貧血的重

12、要原因v對(duì)ESRD的病人來說，具有“正?！彼降蔫F儲(chǔ)備是不夠的，患者需要高的鐵儲(chǔ)備以最大限度的利用外源性EPO，從而維持令人滿意的 HCT水平。鐵缺乏的依據(jù)v低的血清鐵以及正?；蛘呱叩蔫F結(jié)合力v低的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（16%-20%）：標(biāo)志著能夠結(jié)合并進(jìn)入Hb的可利用鐵的量。飽和度%=血清鐵/TIBC*100，應(yīng)維持在20%。v血清鐵蛋白100ng/ml:急性期蛋白，對(duì)于應(yīng)用EPO的患者來說，血清鐵蛋白150ng/ml時(shí)不充分的，150-400ng/ml可能不夠（除非Hb處于很好的維持階段）；400-1000ng/ml說明鐵儲(chǔ)備充分；1000ng/ml提示鐵超負(fù)荷。vEPO治療的患者中，超過50

13、%的患者存在鐵缺乏。兩個(gè)概念v絕對(duì)鐵缺乏： SF100ng/ml，TSAT 200mg元素鐵，分2-3次服用 兒童：2-3mg/kg/d制劑 硫酸亞鐵（含20%元素鐵） 葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵） 琥柏酸亞鐵（含33%元素鐵）口服補(bǔ)鐵注意事項(xiàng)v在空腹或無其他藥物時(shí)吸收最好v胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻斷劑減少鐵的吸收v對(duì)于口服鐵劑不能達(dá)到足夠的鐵儲(chǔ)存指標(biāo)，或不能耐受其引起的胃腸道副作用，或存在嚴(yán)重鐵缺乏的患者，應(yīng)胃腸道外途徑補(bǔ)鐵K/DOQIv血液透析病人試用口服補(bǔ)鐵治療是可以的，但是很難保持SF100ng/ml，TSAT 20%和Hb在11-12g/dl，Hct33-36%。多數(shù)血透患者需給予靜脈

14、補(bǔ)鐵v常規(guī)使用小劑量靜脈補(bǔ)鐵比口服補(bǔ)鐵能更好預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成，特別是對(duì)于血液透析的患者靜脈注射鐵劑v右旋糖苷鐵v葡萄糖酸鐵v蔗糖鐵 靜脈鐵劑的預(yù)計(jì)補(bǔ)充量總劑量為體重X(Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)X0.24+鐵儲(chǔ)存量 Hb目標(biāo)值為150g/L，儲(chǔ)存鐵量為500mg，體重小于35kg者，儲(chǔ)存鐵量按15mg/kg計(jì)算。0.24=0.0034X0.07X1000(Hb中鐵含量為0.34%),血容量約占體重的7%靜脈右旋糖苷鐵v試驗(yàn)劑量：25mg的右旋糖苷鐵 +50ml生理鹽水，透析結(jié)束時(shí)靜點(diǎn)（5分鐘）v治療劑量： 100mg或150mg的右旋糖苷鐵 +100ml生理鹽水靜點(diǎn)， 200mg或25

15、0mg的右旋糖苷鐵 +200ml生理鹽水靜點(diǎn)，透析結(jié)束時(shí)（30分鐘）劑量調(diào)整v右旋糖苷鐵，每次血液透析時(shí)靜脈滴注100 mg，共10次v一療程結(jié)束停藥兩周后復(fù)查HCT，Hgb，TSAT及血清鐵蛋白。如TSAT仍0.20和或血清鐵蛋白仍 100ng/ml ，再給一個(gè)療程的靜脈鐵劑v一旦TSAT0.20，血清鐵蛋白 100ng/ml ，再靜脈補(bǔ)鐵50100 mg，每周1次共10周。 劑量調(diào)整v如果病人的TSAT0.50，血清鐵蛋白800ng/ml ，則大多數(shù)病人可以達(dá)標(biāo)。達(dá)到此目標(biāo)后，停用靜脈補(bǔ)鐵可長達(dá)3個(gè)月之久，然后再測(cè)TSAT及血清鐵蛋白，如果分別0.50和800ng/ml ，可以用1/21/

16、3的劑量繼續(xù)靜脈補(bǔ)鐵。如果HCT，TSAT和血清鐵蛋白都已達(dá)標(biāo)，也可以每周靜脈補(bǔ)鐵25100 mg的維持劑量。補(bǔ)充足夠鐵劑后，rHuEPO的劑量還可以減少。 v非透析的腎性貧血患者及腹膜透析患者使用口腹鐵劑不能保持足夠的鐵儲(chǔ)存，可以在使用25mg試驗(yàn)劑量后行單劑量靜脈給藥（ 500-1000mg ），并在需要時(shí)重復(fù)使用蔗糖鐵（Ferrlecit）使用100-200mg耐受性良好200mg稀釋于100ml 0.9%生理鹽水中,透析后2小時(shí),30分鐘內(nèi)滴完每次使用先用劑量的10%(20mg鐵,11ml稀釋液)在15分鐘內(nèi)滴完,無過敏反應(yīng),余下劑量30分鐘內(nèi)滴完葡萄糖醛酸鐵（Venofer）v5ml

17、中含有62.5mg元素鐵v62.5mg稀釋于50ml鹽水中,5-10分鐘內(nèi)滴入 v125mg稀釋于100ml鹽水中,5-10分鐘內(nèi)滴入 鐵狀況的檢測(cè)v開始EPO治療和為達(dá)到Hb/Hct目標(biāo)而增加EPO劑量時(shí)1.未接受靜脈鐵劑治療的患者應(yīng)每月檢測(cè)血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度2.接受靜脈鐵劑治療的患者至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，直到達(dá)到Hb/Hct目標(biāo)v達(dá)到Hb/Hct目標(biāo)的患者，至少每三個(gè)月檢測(cè)一次v慢性腎臟病未接受EPO治療的患者，應(yīng)每3-6個(gè)月檢測(cè)一次靜脈鐵劑治療時(shí)鐵參數(shù)檢測(cè)標(biāo)本的采集時(shí)間v如果一次靜脈鐵劑的劑量100mg，血清鐵參數(shù)的測(cè)定應(yīng)該在停用鐵劑2周后v如果一次靜脈鐵劑的劑量200-500m

18、g，血清鐵參數(shù)的測(cè)定應(yīng)該在停用鐵劑至少7天后v如果每周劑量100-125mg，不需要停用鐵劑副作用 v過敏樣反應(yīng)（氣短，喘鳴和低血壓）發(fā)生率約為0.65%，多在用葡萄糖酸鐵靜脈滴注數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。用腎上腺素，苯海拉明和（或）腎上腺皮質(zhì)激素可即刻生效。遲發(fā)反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛和肌肉痛，呈劑量依賴性，劑量100mg時(shí)很少發(fā)生。高鐵蛋白和低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度v患者的血清鐵蛋白水平很高（通常1000ng/ml）,但是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低，如進(jìn)一步補(bǔ)鐵會(huì)引起鐵負(fù)荷過重。這些患者可靜脈用維生素C（300mg,每周三次）來增加Hb及減少EPO的需要量。然而，他們也可能存在鐵缺乏，進(jìn)一步補(bǔ)鐵可產(chǎn)生應(yīng)答。CRP是一重要指標(biāo)，其水平升高提示高鐵蛋白是一種炎癥反應(yīng)。其他治療v1. 雄性激素治療v關(guān)于雄性激素能否提高紅細(xì)胞生成素反應(yīng)的研究尚無結(jié)論性意見，加上考慮到它的副作用，限制了它的應(yīng)用。 其他治療v2. 輸血v指征：貧血程度重并已有因貧血而導(dǎo)致的明顯癥狀和體征，如患者因急性失血而導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。存在慢性失血的促紅細(xì)胞生成素抵抗的患者。有貧血性心力衰竭、心絞痛發(fā)作或消化道及腦出血者給予輸血，最好選用新鮮血液制備的濃縮紅細(xì)胞。每次