前列腺癌Gleason分級的臨床意義

1、前列腺癌前列腺癌 GleasonGleason分級系統(tǒng)的臨床意義分級系統(tǒng)的臨床意義 鷹潭市人民醫(yī)院病理科李貴春 在全身各種癌癥中，前列腺癌是很重要的一種，它是男性最常見的惡性腫瘤。前列腺癌在世界最經(jīng)常見的腫瘤中位于第6位，是男性第三重要的腫瘤，占男性癌癥的9.7%，在前列腺癌的診療過程中，組織病理學(xué)診斷及分級至關(guān)重要。定定 義義 一種由分泌性細(xì)胞組成的侵襲性惡性上皮性腫瘤。年齡分布年齡分布 前列腺癌發(fā)病的危險系數(shù)隨著年齡增長顯著升高，約3/4的前列腺癌發(fā)生在65歲以上的男性。臨床特點臨床特點 大多數(shù)前列腺癌早期無明顯癥狀，大都由直腸指診發(fā)現(xiàn)，但PSA篩查降低了前列腺癌的平均腫瘤體積，并進一步降

2、低有癥狀前列腺癌所占的百分比。大多數(shù)前列腺癌位于外周區(qū)，因此由于移型區(qū)增大而導(dǎo)致的膀胱出口梗阻經(jīng)常提示前列腺增生。特殊的臨床癥狀：特殊的臨床癥狀：有部分患者以轉(zhuǎn)移癥狀而就醫(yī)，而并無前列腺原發(fā)癥狀。轉(zhuǎn)移性前列腺癌可表現(xiàn)為骨痛（引起壓迫性癥狀），主要部位于骨盆和脊柱，還可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，通常是骨盆淋巴結(jié)，少數(shù)可見鎖骨上淋巴結(jié)或腋窩淋巴結(jié)腫大。穿穿 刺刺 活活 檢檢 目前檢查前列腺的常規(guī)方法是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。六點規(guī)范穿刺法分別在前列腺兩側(cè)葉的尖部，中部及基底部進行取樣，前列腺癌大多位前列腺背外側(cè)區(qū)。組織診斷方法組織診斷方法細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué) 在經(jīng)直腸穿刺活檢被廣泛性應(yīng)用以前，前

3、列腺癌傳統(tǒng)的診斷手段是細(xì)針吸取術(shù)（FNA），F(xiàn)NA有一些優(yōu)點，如廉價、快速、相對而言無痛且出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小。但是FNA診斷前列腺癌有許多不利的方面。如假陽性診斷的問題（原因有細(xì)胞的炎癥性非典型性、前列腺上皮內(nèi)瘤變及精囊腺上皮細(xì)胞的污染等），要了解前列腺的Gleason分級系統(tǒng)對于臨床常重要，而FNA卻無法分級。大體所見大體所見 腫瘤切面為實性、堅硬，可為灰白到橙黃的各種顏色，橙黃色者表明其胞質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)含量高，與前列腺癌不同，周圍良性的前列腺組織通常為棕褐色、多孔狀，肉眼可通過組織結(jié)構(gòu)的不對稱性來識別微小腫瘤，一般而言，肉眼可識別的腫瘤往往較大，分級、分期較高，臨床檢查?？捎|及；而肉眼難以識別的

4、腫瘤通常體積較?。ㄐ∮?mm）分級、分期較低，臨床檢查不能觸及。A 列腺切除標(biāo)本切片的低倍鏡，顯示前列腺癌的發(fā)生部位。B 前列腺切除標(biāo)本的計算機重建圖象，癌組織呈典型的多灶性分布前列腺的大體標(biāo)本切面圖組織病理學(xué)組織病理學(xué) 前列腺癌從高分化到低分化表現(xiàn)為從分化好的腺體形成的癌到分化差的腫瘤，前者與良性前列腺腺體常難以區(qū)分，后者則難以辨別其來源。但幾乎所有前列腺癌的一個共同特征是單一類型的細(xì)胞，沒有基底細(xì)胞層；而良性前列腺腺體則相反，在腺上皮細(xì)胞周圍有基底細(xì)胞。因此需要我們對前列腺癌組織構(gòu)型有所掌握。組織結(jié)構(gòu)特征：組織結(jié)構(gòu)特征：（一）良性前列腺增生 常呈局限的結(jié)節(jié)狀生長，內(nèi)襯上皮呈乳頭鋸齒狀向腔內(nèi)

5、面突起，乳頭的分支隨年齡的增長而逐漸減少； 腺上皮細(xì)胞周圍有基底層，間質(zhì)為增生的平滑肌組織和纖維組織。腺腔明顯彎曲，上皮呈乳頭狀向腔內(nèi)面突起。前列腺良性增生，在腺上皮細(xì)胞周圍有基底細(xì)胞（二）前列腺癌 典型的前列腺癌的腺體呈不規(guī)則的方式生長，前列腺癌與良性增生在結(jié)構(gòu)上突出區(qū)別包括:腫瘤細(xì)胞為單一類型的細(xì)胞，沒有基底細(xì)胞層：腺性分化消失；篩狀結(jié)構(gòu)形成；腺體融合及腺體形成障礙。低倍圖：前列腺癌穿刺活檢標(biāo)本高倍鏡下圖：腫瘤細(xì)胞為單一類型的細(xì)胞，極向紊亂，沒有基底細(xì)胞層。細(xì)胞核特征細(xì)胞核特征 前列腺癌的細(xì)胞核可與良性前列腺腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞核無明顯區(qū)別。 A 分化好的癌組織，細(xì)胞核具輕微非典型性。 B 前

6、列腺腺癌腺體內(nèi)頂漿分泌樣細(xì)胞漿形成突起。細(xì)胞質(zhì)特征細(xì)胞質(zhì)特征 前列腺腺癌的腺腔邊界清楚,彼此分離,腔面光滑,無乳頭狀不平的胞質(zhì)起伏.相反,良性腺體的腺腔表面不規(guī)則,形態(tài)復(fù)雜.A 腺癌伴有藍(lán)染粘液性分泌物。B 腺癌的腔緣平直、僵硬，可見致密粉染分泌物。腔內(nèi)特征腔內(nèi)特征 低級別的前列腺癌的一個 較常見的特征是可見前列腺類晶體。注意注意：高級別前列腺癌中不常見.腺腔內(nèi)的類晶體 另外前列腺癌有三種特異性特征可作為診斷前列腺癌的指征，目前尚未在良性前列腺腺體中見到，這三種特征是：（1）神經(jīng)周圍侵犯（其他上皮器官中神經(jīng)周圍上皮的生長并非癌的特征）；（2）粘液樣纖維組織形成；（3）形成腎小球樣結(jié)構(gòu)。特征之一

7、 腫瘤侵犯神經(jīng)周圍特征之二 粘液樣纖維小體特征之三 腫瘤細(xì)胞形成腎小球樣結(jié)構(gòu) 免疫表型 1、前列腺特異性抗原（PSA）由于 PSA是特異性較高的前列腺腺上皮細(xì)胞的標(biāo)記物，大多數(shù)前列腺癌均表達PSA，因此有助于前列腺癌的診斷， 注意注意 PSA檢測的診斷價值在于可將前列腺腺癌與其他侵犯前列腺的繼發(fā)性腫瘤區(qū)別開來，并確定原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌是否來源于前列腺。A 前列腺腺癌表達前列腺特異性抗原（PSA），腔面強表達。B 腺癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，前列腺特異性抗原染色陽性。2、34E12（角蛋白-903）由于前列腺腺泡細(xì)胞增生伴基底細(xì)胞層完全消失是浸潤性前列腺癌的重要診斷指標(biāo)，且在HE切片中基底細(xì)胞難以

8、辨別，因此有助于將浸潤性前列腺癌與類似的良性病變（如腺體的萎縮、非典型腺瘤樣增生、硬化性腺?。┫噼b別。注意注意 在少數(shù)良性腺體中基底細(xì)胞層可不連續(xù)或不明顯，因此對小灶狀的腺體其基底細(xì)胞層完全消失不能單獨作為確診惡性的指標(biāo)。34E12（角蛋白-903） 上皮有增生，但基底膜較清晰完整。3、P63 一種核蛋白一種核蛋白 P63與高分子角蛋白在診斷前列腺癌時具有相似的應(yīng)用意義，而P63的優(yōu)點是：可標(biāo)記34E12 陰性的基底細(xì)胞；由于染色結(jié)果可使細(xì)胞核呈強陽性，且背景低因此陽性結(jié)果易于鑒別。注意：對于少數(shù)腺體，用34E12 染色結(jié)果來說明基底細(xì)胞的存在或缺損具有局限性，可應(yīng)用P63，并結(jié)合形態(tài)學(xué)特征進

9、行判斷。P63染色陰性，注意鄰近的良性腺體基底細(xì)胞核呈陽性 組織學(xué)亞型 萎縮性 假增生型 泡沫狀腺體型 印戒細(xì)胞型 嗜酸細(xì)胞型 淋巴上皮瘤樣型 肉瘤樣型Gleason分級系統(tǒng) Gleason分級的臨床意義 當(dāng)前列腺癌診斷確立后，臨床醫(yī)生并不能滿足于單純的從病理報告中所提供結(jié)果來掌握病人的預(yù)后因素，而必須從癌的分級及分期中尋找影響預(yù)后的因素，Gleason將主要原發(fā)病變區(qū)和繼發(fā)病變區(qū)分為15級（210分），再將臨床分期也評為A期1分、B期2分、C期34分、D期5分。最后組織學(xué)分級評分與臨床分期評分相加（315分）。根據(jù)他的隨診結(jié)果，評為46分者，沒有一例發(fā)生癌死亡，評為48分者有8/202例（0

10、.039%）發(fā)生死亡。因此病理報告中的Gleason評分對臨床具有非常重要的預(yù)后評判意義。 此系統(tǒng)根據(jù)腺體的結(jié)構(gòu)進行分級，它不考慮細(xì)胞核的異型性改變。是目前應(yīng)用最普遍的前列腺癌分級系統(tǒng)，Gleason分級系統(tǒng)劃分了5種組織結(jié)構(gòu)形式/分級，其分化程度遞減。 Gleason13級的前列腺癌，所有腺體保留上皮極性，可見腺腔； Gleason4級時，部分上皮細(xì)胞極性正常極性消失； Gleason5級時，上皮細(xì)胞極性幾乎完全消失，僅偶爾可見腺腔。 Gleason評分系統(tǒng)示意圖Gleason 1級前列腺癌 由密集排列的、彼此分離的腺體構(gòu)成界限非常清楚的腫瘤結(jié)節(jié)，不侵犯周圍的良性前列腺組織，腺體的形態(tài)大小基

11、本相似， Gleason 1級前列腺癌極為罕見。境界清楚的前列腺癌結(jié)節(jié)境界清楚的前列腺癌結(jié)節(jié)，腺腔內(nèi)可見許多類晶體Gleason 2級前列腺癌 由圓形或卵圓形腺體構(gòu)成，邊緣整齊，腺體排列較疏松，腺體之間在大小及形態(tài)上的差異比Gleason 1級前列腺癌明顯?？梢姷侥[瘤性腺體在周圍非腫瘤性前列腺組織中有微小浸潤。通常見于移行區(qū)的前列腺癌。Gleason 2級前列腺癌Gleason 2級前列腺癌細(xì)胞核具輕微非典型性。Gleason 3級前列腺癌 前列腺癌中最常見，腫瘤性腺體的浸潤更明顯，腺體之間距離不等的程度大于Gleason 1、2級前列腺癌 。 Gleason 3級前列腺癌典型特點是腺體小，每

12、個腺體均可見到腺腔，周圍有基質(zhì)。Gleason 3級前列腺癌，可見較多小腺腔。Gleason 3級前列腺癌，可見較多小腺腔。Gleason 4級前列腺癌 表現(xiàn)為腺體融合、呈篩狀，或無腺性結(jié)構(gòu)，融合的腺體不會被基質(zhì)完全分離。大多數(shù)篩狀的浸潤性前列腺癌應(yīng)診斷為Gleason4級。Gleason4級前列腺癌，腺體融合。Gleason4級 不規(guī)則篩狀腺體 Gleason 5 Gleason 5級前列腺癌級前列腺癌 腺腔結(jié)構(gòu)幾乎完全消失，上皮細(xì)胞形成實性片狀、條索狀或呈單個細(xì)胞浸潤在基質(zhì)中。 注意注意 對于前列腺穿刺標(biāo)本中的少量前列腺組織，診斷Gleason 4和 5級癌時應(yīng)謹(jǐn)慎，注意排除由于切片方向原因造成的人工假象，使低級別的很像高級別前列腺癌。Gleason 5級,呈實性條索狀。 Gleason 5級,呈實性條索狀。如何進行評分？ 前列腺癌的形態(tài)學(xué)不均一性明顯，同一腫瘤中常可見一種以上的組織結(jié)構(gòu)形式，其主要與次要組織結(jié)構(gòu)形式/分級相加，得到Gleason評分/總分。 如Gleason評分3+4=7。如果腫瘤只有一種結(jié)構(gòu)形式/分級，就以其雙倍評分作為總分。這樣我們將主要與次要評分相加得出的總分同時報告。病理報告中應(yīng)