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文檔簡介

1、ACC/AHA 2009ACC/AHA 2009成人心力衰竭診斷成人心力衰竭診斷與治療指南更新點介紹與治療指南更新點介紹鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科張菲斐張菲斐心力衰竭診治臨床問題心力衰竭診治臨床問題所有的心血管疾病最終都不可避免地要進所有的心血管疾病最終都不可避免地要進展到心衰階段,所導(dǎo)致的后果:展到心衰階段,所導(dǎo)致的后果:o在出現(xiàn)心衰癥狀前因其他原因死亡在出現(xiàn)心衰癥狀前因其他原因死亡o因心肌梗死或惡性心律失常猝死因心肌梗死或惡性心律失常猝死o心衰癥狀得到控制,有較好的生活質(zhì)心衰癥狀得到控制,有較好的生活質(zhì)量和壽命量和壽命o心衰進展到不可逆階段死亡心衰進展到不可逆階段

2、死亡心力衰竭診治指南心力衰竭診治指南oACC/AHAACC/AHA:20012001年年o中國:中國:20022002年年oACC/AHAACC/AHA:20052005年年oESCESC:20052005年年o中國:中國:20072007年年oESCESC:20082008年年oACC/AHAACC/AHA:20092009年年心力衰竭的定義心力衰竭的定義o心力衰竭是因各種心血管疾病導(dǎo)致心力衰竭是因各種心血管疾病導(dǎo)致心臟心臟結(jié)構(gòu)或功能結(jié)構(gòu)或功能異常,損害了心室異常,損害了心室的的充盈或射血功能充盈或射血功能而引發(fā)的復(fù)雜臨而引發(fā)的復(fù)雜臨床綜合征。其基本表現(xiàn)是呼吸困難、床綜合征。其基本表現(xiàn)是呼吸

3、困難、乏力,及乏力,及/ /或液體潴留體征?;蛞后w潴留體征。心力衰竭概念要點心力衰竭概念要點o心力衰竭是一種臨床綜合征,其診斷靠心力衰竭是一種臨床綜合征,其診斷靠臨床臨床癥狀和體征癥狀和體征,并不存在單一的心衰,并不存在單一的心衰確診方法。確診方法。o心包、心肌、心瓣膜和大血管的病變均心包、心肌、心瓣膜和大血管的病變均可導(dǎo)致心衰的臨床表現(xiàn),但絕大多數(shù)心可導(dǎo)致心衰的臨床表現(xiàn),但絕大多數(shù)心衰患者的癥狀是由心室肌衰患者的癥狀是由心室肌功能功能受損所致受損所致(包括收縮及舒張功能)。(包括收縮及舒張功能)。o左室內(nèi)徑和左室內(nèi)徑和EFEF值正常的心衰患者,其自值正常的心衰患者,其自然病史和處理方法不同于

4、然病史和處理方法不同于EFEF值降低的患值降低的患者。者。心力衰竭概念要點心力衰竭概念要點o心功能心功能NYHANYHA分級依據(jù)的是活動耐力。分級依據(jù)的是活動耐力。o但心衰患者的活動耐力與其但心衰患者的活動耐力與其EFEF值之間并無值之間并無很好的相關(guān)性,其原因包括心臟和心外兩很好的相關(guān)性,其原因包括心臟和心外兩方面。方面。o心臟因素:心臟因素:心室順應(yīng)性、瓣膜返流程度、心室順應(yīng)性、瓣膜返流程度、心包可擴張性、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、心包可擴張性、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、右室功能。右室功能。1.1.心外因素:心外因素:外周血管、骨骼肌、肺循環(huán)、外周血管、骨骼肌、肺循環(huán)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎排鈉能力

5、。自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎排鈉能力。心衰的分期系統(tǒng)心衰的分期系統(tǒng)o新指南仍然強調(diào)心衰是一種臨床綜合新指南仍然強調(diào)心衰是一種臨床綜合征,其發(fā)展過程可分為四個階段(征,其發(fā)展過程可分為四個階段(4 4期),前期),前2 2期(期(A A期和期和B B期期)尚未發(fā)生)尚未發(fā)生心衰,但屬于心衰高危人群。心衰,但屬于心衰高危人群。C C期期是是現(xiàn)有或曾有心衰表現(xiàn)且心臟結(jié)構(gòu)異常,現(xiàn)有或曾有心衰表現(xiàn)且心臟結(jié)構(gòu)異常,D D期期指可能須接受更先進專業(yè)治療的指可能須接受更先進專業(yè)治療的頑固性心衰患者。頑固性心衰患者。分期系統(tǒng)的意義分期系統(tǒng)的意義這種分期系統(tǒng)認(rèn)為,心力衰竭象冠狀這種分期系統(tǒng)認(rèn)為,心力衰竭象冠狀動脈疾病一樣,

6、有明確的危險因素和動脈疾病一樣,有明確的危險因素和結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心力衰竭的進展包括無癥結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心力衰竭的進展包括無癥狀期和有癥狀期,針對每一期的治療狀期和有癥狀期,針對每一期的治療可降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率??山档托牧λソ叩陌l(fā)生率和死亡率。o發(fā)生了心血管疾病或存在心血管疾病危險因發(fā)生了心血管疾病或存在心血管疾病危險因素,但素,但心臟結(jié)構(gòu)和功能正常,未出現(xiàn)心力衰心臟結(jié)構(gòu)和功能正常,未出現(xiàn)心力衰竭癥狀竭癥狀。(如已存在高血壓、冠狀動脈斑塊、。(如已存在高血壓、冠狀動脈斑塊、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等)糖尿病、肥胖、代謝綜合征等)o干預(yù)措施:干預(yù)措施:治療高血壓、糖尿病、血脂紊亂,治療高血壓、糖尿

7、病、血脂紊亂,冠脈血運重建、控制體重、戒煙限酒、控制冠脈血運重建、控制體重、戒煙限酒、控制甲亢及過速性心律失常、阿司匹林一級預(yù)防甲亢及過速性心律失常、阿司匹林一級預(yù)防等。等。階段階段A(有危險因素,無結(jié)構(gòu)異常、無心衰)(有危險因素,無結(jié)構(gòu)異常、無心衰)階段階段B (有危險因素、有危險因素、有結(jié)構(gòu)異常、無心衰)有結(jié)構(gòu)異常、無心衰)o發(fā)生了器質(zhì)性心血管疾病,心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了器質(zhì)性心血管疾病,心臟結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)異常,但未出現(xiàn)過心力衰竭臨床癥狀已經(jīng)異常,但未出現(xiàn)過心力衰竭臨床癥狀。(如實驗室檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血(如實驗室檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血/ /損傷、陳舊損傷、陳舊心肌梗死、心室肥厚、心腔擴大、瓣膜狹窄心

8、肌梗死、心室肥厚、心腔擴大、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、或關(guān)閉不全、EFEF值減低或舒張功能不全)值減低或舒張功能不全)o干預(yù)措施:干預(yù)措施:A A 期所有措施,合適人群應(yīng)用期所有措施,合適人群應(yīng)用ACEI/ARBACEI/ARB、 受體阻滯劑。受體阻滯劑。階段階段Co臨床上大量的心力衰竭病人均屬于此期。臨床上大量的心力衰竭病人均屬于此期。器器質(zhì)性心血管疾病質(zhì)性心血管疾病+ +心臟結(jié)構(gòu)功能異常心臟結(jié)構(gòu)功能異常+ +既往或既往或目前有心力衰竭癥狀。目前有心力衰竭癥狀。o干預(yù)措施干預(yù)措施:A A、B B兩期所有措施;無禁忌癥全兩期所有措施;無禁忌癥全部使用部使用ACEIACEI、 受體阻滯劑受體阻滯劑;存

9、在液體潴留;存在液體潴留使用使用利尿劑利尿劑;特定患者使用;特定患者使用醛固酮受體拮抗醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類強心劑劑、洋地黃類強心劑、起搏治療等。、起搏治療等。(有危險因素、有危險因素、有結(jié)構(gòu)異常、有心衰)有結(jié)構(gòu)異常、有心衰)階段階段D(終末期心衰)(終末期心衰)o心力衰竭進入到難治性終末期階段。心力衰竭進入到難治性終末期階段。盡管采盡管采用了優(yōu)化的藥物治療,仍表現(xiàn)為休息或輕微用了優(yōu)化的藥物治療,仍表現(xiàn)為休息或輕微運動即有癥狀,不能完成多數(shù)日?;顒樱?jīng)運動即有癥狀,不能完成多數(shù)日常活動,經(jīng)常有心臟惡液質(zhì)表現(xiàn)常有心臟惡液質(zhì)表現(xiàn)(消瘦、貧血、低鈉消瘦、貧血、低鈉),需多次和延長住院接受強化治療

10、。需多次和延長住院接受強化治療。o干預(yù)措施:干預(yù)措施: A A、B B、C C期所有措施;頻繁靜脈期所有措施;頻繁靜脈使用利尿劑;持續(xù)靜脈點滴正性肌力藥;考使用利尿劑;持續(xù)靜脈點滴正性肌力藥;考慮心臟移植及其他手術(shù)措施;臨終關(guān)懷。慮心臟移植及其他手術(shù)措施;臨終關(guān)懷。分期系統(tǒng)與分期系統(tǒng)與NYHA心功能心功能分級的關(guān)系分級的關(guān)系o這種四期分期系統(tǒng)旨在完善(而非取這種四期分期系統(tǒng)旨在完善(而非取代)紐約心臟病學(xué)會(代)紐約心臟病學(xué)會(NYHANYHA)的心)的心功能分級,后者主要用于評判功能分級,后者主要用于評判C C期或期或D D期心衰病人癥狀的嚴(yán)重性,屬醫(yī)務(wù)人期心衰病人癥狀的嚴(yán)重性,屬醫(yī)務(wù)人員的

11、主觀判斷,可以在短期內(nèi)頻繁變員的主觀判斷,可以在短期內(nèi)頻繁變化?;?。o四期分期系統(tǒng)相對穩(wěn)定,如有心衰臨四期分期系統(tǒng)相對穩(wěn)定,如有心衰臨床表現(xiàn)的床表現(xiàn)的C C期病人,其期病人,其NYHANYHA可在可在I I到到IVIV級間變化,但不可能屬于級間變化,但不可能屬于B B期。因期。因此,即使患者處于此,即使患者處于NYHA INYHA I級,級,C C期的期的推薦治療仍然適用。推薦治療仍然適用。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)是心室重構(gòu)o心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由一系列復(fù)雜的分子細胞是由一系列復(fù)雜的分子細胞機制導(dǎo)致心肌細胞肥大、凋亡,間質(zhì)機制導(dǎo)致心肌細胞肥大、凋亡,間質(zhì)纖維

12、化,心室容量增加、形狀改變纖維化,心室容量增加、形狀改變(橫徑增加呈球型橫徑增加呈球型)。)。心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑NormalRemodeling心室重構(gòu)是一個持續(xù)存在的過程心室重構(gòu)是一個持續(xù)存在的過程心肌梗死后心室重構(gòu)心肌梗死后心室重構(gòu)心梗初期心梗初期 心梗后期心梗后期 整體重構(gòu)整體重構(gòu) ( (小時到天小時到天) () (數(shù)天到數(shù)月數(shù)天到數(shù)月) )心室重構(gòu)與心力衰竭惡性循環(huán)心室重構(gòu)與心力衰竭惡性循環(huán)o心腔大小和結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰心腔大小和結(jié)構(gòu)的變化不僅增加了衰竭心臟心室壁的應(yīng)力,也同時抑制了竭心臟心室壁的應(yīng)力,也同時抑制了其機械收縮功能,而且增加了二尖瓣其機械收縮功能,而

13、且增加了二尖瓣口的返流量,這些效應(yīng)維持并加劇了口的返流量,這些效應(yīng)維持并加劇了心臟的重構(gòu)進程。心臟的重構(gòu)進程。心室重構(gòu)的發(fā)生機制心室重構(gòu)的發(fā)生機制o研究表明,內(nèi)源性神經(jīng)體液激活在心研究表明,內(nèi)源性神經(jīng)體液激活在心室重塑與心力衰竭發(fā)生發(fā)展進程中起室重塑與心力衰竭發(fā)生發(fā)展進程中起重要作用。這些神經(jīng)體液因子包括去重要作用。這些神經(jīng)體液因子包括去甲腎上腺素、血管緊張素甲腎上腺素、血管緊張素IIII、醛固酮、醛固酮、內(nèi)皮素、精氨酸加壓素、腫瘤壞死因內(nèi)皮素、精氨酸加壓素、腫瘤壞死因子等。子等。病理生理與臨床聯(lián)系病理生理與臨床聯(lián)系o迄今為止,大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明,迄今為止,大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明,只有只有

14、 受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI/ARBACEI/ARB、醛固酮受、醛固酮受體拮抗劑體拮抗劑三類藥物具有延緩心室重塑、三類藥物具有延緩心室重塑、改善心衰病人預(yù)后的作用,而內(nèi)皮素受改善心衰病人預(yù)后的作用,而內(nèi)皮素受體拮抗劑、精氨酸加壓素拮抗劑、腫瘤體拮抗劑、精氨酸加壓素拮抗劑、腫瘤壞死因子拮抗劑等,均未顯現(xiàn)出有益作壞死因子拮抗劑等,均未顯現(xiàn)出有益作用。用。識別心力衰竭病人識別心力衰竭病人(靠臨床表現(xiàn))(靠臨床表現(xiàn))o心力衰竭心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、呼吸困難、乏力乏力(肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血(肺淤血及呼吸肌、骨胳肌缺血所致),和所致),和肝臟腫大、肢體水腫肝臟腫大、肢

15、體水腫(體(體循環(huán)淤血所致)。循環(huán)淤血所致)。關(guān)于左心衰和右心衰關(guān)于左心衰和右心衰 組成兩個心室的肌肉束是相連的,兩個組成兩個心室的肌肉束是相連的,兩個心室還有共同的室間膈,而且體、肺循心室還有共同的室間膈,而且體、肺循環(huán)血流動力學(xué)異常發(fā)展到一定階段也會環(huán)血流動力學(xué)異常發(fā)展到一定階段也會相互影響。因此,左心衰和右心衰是分相互影響。因此,左心衰和右心衰是分別用于描述肺循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血的別用于描述肺循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血的術(shù)語,并非指哪個心室的損害更嚴(yán)重術(shù)語,并非指哪個心室的損害更嚴(yán)重。 一般情況下,擴張性心肌病患者左一般情況下,擴張性心肌病患者左右心室功能多同時受損。而高血壓、右心室功能多同時

16、受損。而高血壓、冠心病患者往往先有左心功能異常,冠心病患者往往先有左心功能異常,長期肺靜脈高壓、肺淤血致肺動脈高長期肺靜脈高壓、肺淤血致肺動脈高壓后,右室功能也開始受損。壓后,右室功能也開始受損。正常的心功能決定于下列因素:正常的心功能決定于下列因素:o正常的前后負荷正常的前后負荷o正常的心肌舒縮功能正常的心肌舒縮功能o正常的心率、節(jié)律正常的心率、節(jié)律o正常的瓣膜啟閉功能正常的瓣膜啟閉功能o正常的心包結(jié)構(gòu)正常的心包結(jié)構(gòu)o心房心室順序收縮心房心室順序收縮o左右心室同步收縮左右心室同步收縮臨床上可引起心衰的心血管疾病依此為:臨床上可引起心衰的心血管疾病依此為:o冠心病冠心病o高血壓病高血壓病o心肌

17、疾病心肌疾病o心臟瓣膜病心臟瓣膜病o心包疾病心包疾病o代謝及內(nèi)分泌疾病代謝及內(nèi)分泌疾病心律失常往往是心衰的伴隨、誘發(fā)或加重因素心律失常往往是心衰的伴隨、誘發(fā)或加重因素o在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管疾在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管疾病中,以病中,以原發(fā)性心肌疾病原發(fā)性心肌疾病的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)最重、預(yù)后最差。主要的臨床類型就最重、預(yù)后最差。主要的臨床類型就是是“重癥病毒性心肌炎重癥病毒性心肌炎”和和“擴張性擴張性心肌病心肌病”,目前認(rèn)為二者之間存在著目前認(rèn)為二者之間存在著密切關(guān)系密切關(guān)系,均與家族性、隱匿性易感,均與家族性、隱匿性易感基因的存在有關(guān)。基因的存在有關(guān)。 心肌炎的臨床譜差異很大,

18、輕者可無心肌炎的臨床譜差異很大,輕者可無癥狀或僅有非特異性胸悶、癥狀或僅有非特異性胸悶、ST-T改改變、早搏,重者可出現(xiàn)心臟擴大、心變、早搏,重者可出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、力衰竭、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心包炎甚至猝死。近年來酷似急性冠心包炎甚至猝死。近年來酷似急性冠脈綜合征的心肌炎也常有報道。脈綜合征的心肌炎也常有報道。心肌炎與心肌病心肌炎與心肌病o青年人猝死的尸檢資料表明,病毒性青年人猝死的尸檢資料表明,病毒性心肌炎的發(fā)生率為心肌炎的發(fā)生率為8.6%12.0%,在全部心肌炎患者中,有在全部心肌炎患者中,有915%可可發(fā)展成擴張型心肌??;而所有擴張型發(fā)展成擴張型心肌病

19、;而所有擴張型心肌病患者中,有心肌病患者中,有1/3是由病毒性心是由病毒性心肌炎發(fā)展而來。肌炎發(fā)展而來。重癥病毒性心肌炎的特點:重癥病毒性心肌炎的特點:過緩或過速心律失常致阿過緩或過速心律失常致阿-斯發(fā)作;斯發(fā)作;充血性心衰伴或不伴心梗樣圖形;充血性心衰伴或不伴心梗樣圖形;心源性休克;心源性休克;急性腎衰竭;急性腎衰竭;非持續(xù)性或持續(xù)性室速伴低血壓;非持續(xù)性或持續(xù)性室速伴低血壓;心肌心包炎心肌心包炎新版新版BraunwaldBraunwald心臟病學(xué)心臟病學(xué)中對心肌中對心肌炎的描述:炎的描述: 心肌炎在心臟病的診斷中是最具有挑戰(zhàn)心肌炎在心臟病的診斷中是最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。人們對它的本質(zhì)和病

20、性的疾病之一。人們對它的本質(zhì)和病理生理所知甚少,也沒有普遍認(rèn)可的理生理所知甚少,也沒有普遍認(rèn)可的診斷的金標(biāo)準(zhǔn),所有現(xiàn)有的治療方法診斷的金標(biāo)準(zhǔn),所有現(xiàn)有的治療方法也都存在爭議。也都存在爭議??滤_奇病毒感染后并非全部致心肌炎,有柯薩奇病毒感染后并非全部致心肌炎,有下列危險因素者易患?。合铝形kU因素者易患?。簅細菌感染;細菌感染;o環(huán)境過冷或過熱;環(huán)境過冷或過熱;o劇烈運動或過度勞累;劇烈運動或過度勞累;o精神創(chuàng)傷;精神創(chuàng)傷;o接受放療或受到輻射;接受放療或受到輻射;o營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良o(jì)妊娠、分娩或外科手術(shù)妊娠、分娩或外科手術(shù)心肌炎病理改變心肌炎病理改變o實質(zhì)性病變實質(zhì)性病變(心肌細胞變性、腫脹、(

21、心肌細胞變性、腫脹、 壞死、壞死、 溶解)溶解)o間質(zhì)性病變間質(zhì)性病變(心肌間質(zhì)水腫、炎性細(心肌間質(zhì)水腫、炎性細胞浸潤)胞浸潤)o按病變范圍按病變范圍(局灶性、彌漫)(局灶性、彌漫)正常心肌組織切片正常心肌組織切片局灶、間質(zhì)性心肌炎局灶、間質(zhì)性心肌炎局灶、實質(zhì)局灶、實質(zhì)+ +間質(zhì)間質(zhì)彌漫性、實質(zhì)彌漫性、實質(zhì)+ +間質(zhì)間質(zhì)彌漫性心肌細彌漫性心肌細胞斷裂、溶解,胞斷裂、溶解,間質(zhì)廣泛水腫,間質(zhì)廣泛水腫,大量炎性細胞大量炎性細胞浸潤浸潤心肌炎治療無特異手段心肌炎治療無特異手段o強調(diào)休息和增加營養(yǎng);強調(diào)休息和增加營養(yǎng);o改善心肌代謝及抗氧化治療:大劑量維生素改善心肌代謝及抗氧化治療:大劑量維生素C的

22、療效最為肯定,不僅能清除氧自由基,的療效最為肯定,不僅能清除氧自由基,而且其酸度不影響心肌細胞代謝也無明顯毒而且其酸度不影響心肌細胞代謝也無明顯毒副作用。曲美他嗪也建議使用;副作用。曲美他嗪也建議使用;o抗病毒國外常用干擾素,國內(nèi)黃芪有一定地抗病毒國外常用干擾素,國內(nèi)黃芪有一定地位;位;o糖皮質(zhì)激素不改善預(yù)后,不建議常規(guī)使用;糖皮質(zhì)激素不改善預(yù)后,不建議常規(guī)使用; 關(guān)于慢性收縮性心衰強調(diào)使用的關(guān)于慢性收縮性心衰強調(diào)使用的ACEI和和 受體阻滯劑受體阻滯劑在急性心肌炎中的使用尚無在急性心肌炎中的使用尚無統(tǒng)一意見,較多文獻都建議如無禁忌癥統(tǒng)一意見,較多文獻都建議如無禁忌癥可在心肌炎急性期使用可在心

23、肌炎急性期使用ACEI,而,而 阻滯阻滯劑可能有潛在的抑制免疫力和使血流動劑可能有潛在的抑制免疫力和使血流動力學(xué)惡化的危險,不推薦急性期使用,力學(xué)惡化的危險,不推薦急性期使用,但另有文獻建議,血流動力學(xué)穩(wěn)定后即但另有文獻建議,血流動力學(xué)穩(wěn)定后即按心衰按心衰B階段處理。各種類型的鈣拮抗劑階段處理。各種類型的鈣拮抗劑均未被推薦用于心肌炎。均未被推薦用于心肌炎。心肌炎與糖皮質(zhì)激素心肌炎與糖皮質(zhì)激素o新版新版BraunwaldBraunwald心臟病學(xué)心臟病學(xué)和和20072007年年長城會資料中對于心肌炎使用免疫抑長城會資料中對于心肌炎使用免疫抑制劑仍未作推薦,但都提供了強的松制劑仍未作推薦,但都提供

24、了強的松用于心肌炎患者的臨床試驗資料,證用于心肌炎患者的臨床試驗資料,證實強的松可改善心肌組織炎癥反應(yīng),實強的松可改善心肌組織炎癥反應(yīng),但長期預(yù)后與對照組無差別。但長期預(yù)后與對照組無差別。20062006年中華醫(yī)學(xué)會資料年中華醫(yī)學(xué)會資料o大多數(shù)擴張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)病毒感染大多數(shù)擴張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)(特異性抗體陽性)和自身免疫反應(yīng)有關(guān)(特異性抗體陽性)o免疫性擴張型心肌病建議盡早使用免疫性擴張型心肌病建議盡早使用 阻滯劑阻滯劑和和ACEI,強調(diào)使用黃芪,未建議使用糖皮,強調(diào)使用黃芪,未建議使用糖皮質(zhì)激素。質(zhì)激素。o家族性和特發(fā)性擴張性心肌病存在心肌能量家族性和特

25、發(fā)性擴張性心肌病存在心肌能量代謝紊亂,建議使用輔酶代謝紊亂,建議使用輔酶Q10和曲美他嗪和曲美他嗪20082008年(鄭州)中華醫(yī)學(xué)會資料:年(鄭州)中華醫(yī)學(xué)會資料:病毒性心肌炎發(fā)病機制:病毒性心肌炎發(fā)病機制:o病毒直接作用病毒直接作用o免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)o生化機制:氧自由基損害心肌生化機制:氧自由基損害心肌 BraunwaldBraunwald心臟病學(xué)中尚提及柯薩奇病毒感染后心臟病學(xué)中尚提及柯薩奇病毒感染后可出現(xiàn)高凝狀態(tài),致心肌組織微循環(huán)障礙可出現(xiàn)高凝狀態(tài),致心肌組織微循環(huán)障礙對于糖皮質(zhì)激素在心肌炎中的應(yīng)用問題仍不置可否,但在對于糖皮質(zhì)激素在心肌炎中的應(yīng)用問題仍不置可否,但在展望中又提及,對于

26、免疫抑制劑治療心肌炎繼續(xù)從心肌炎展望中又提及,對于免疫抑制劑治療心肌炎繼續(xù)從心肌炎類型及治療時間窗上進行研究。類型及治療時間窗上進行研究。個人經(jīng)驗及薈萃資料:個人經(jīng)驗及薈萃資料:o輕型心肌炎病程在輕型心肌炎病程在2周周以內(nèi)者,不使用以內(nèi)者,不使用激素;激素;o一般情況穩(wěn)定但心電圖表現(xiàn)為一、二一般情況穩(wěn)定但心電圖表現(xiàn)為一、二度房室傳導(dǎo)阻滯,可試用沖擊量激素度房室傳導(dǎo)阻滯,可試用沖擊量激素35日,如有效改口服維持;日,如有效改口服維持;o一般情況雖穩(wěn)定但持續(xù)存在低熱、血一般情況雖穩(wěn)定但持續(xù)存在低熱、血沉快及沉快及/或心肌酶升高者或心肌酶升高者病程雖在病程雖在2 2周內(nèi)但出現(xiàn)下列情況之一者周內(nèi)但出現(xiàn)

27、下列情況之一者試用激素:試用激素:o高度房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心源性暈厥者;高度房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴心源性暈厥者;o心臟進行性擴大、心力衰竭或復(fù)雜室性心律心臟進行性擴大、心力衰竭或復(fù)雜室性心律失常者;失常者;o心源性休克者;心源性休克者;o合并心包積液者;合并心包積液者;o證實合并有結(jié)締組織病者;證實合并有結(jié)締組織病者;o風(fēng)濕性心臟炎者;風(fēng)濕性心臟炎者;用法:沖擊量之后強的松用法:沖擊量之后強的松0.51.0mg/kg口服,總療程口服,總療程68周周 o心力衰竭一定有心力衰竭一定有病因病因(基礎(chǔ)心臟?。ɑA(chǔ)心臟病)o心力衰竭的發(fā)生或加重一定有心力衰竭的發(fā)生或加重一定有誘因誘因n感染感染n妊娠妊

28、娠n心律失常心律失常n心肌缺血加重心肌缺血加重n血壓控制不理想血壓控制不理想n貧血貧血n肺栓塞肺栓塞n甲亢或甲減甲亢或甲減n過度肥胖過度肥胖n體力、飲食或情緒改變體力、飲食或情緒改變 o心力衰竭診斷程序心力衰竭診斷程序識別心力衰竭患者識別心力衰竭患者運動耐量減低運動耐量減低 液體潴留證據(jù)液體潴留證據(jù)評估心臟結(jié)構(gòu)和功能評估心臟結(jié)構(gòu)和功能心電圖、心電圖、X線、線、 超聲超聲ECT、MRI、BNP確診心力衰竭確診心力衰竭確定基礎(chǔ)心臟病確定基礎(chǔ)心臟病NYHA分級、分級、6分分鐘步行距離鐘步行距離針對性治療針對性治療 心衰癥狀心衰癥狀o運動耐力減低運動耐力減低和和呼吸困難呼吸困難均不具有特均不具有特異性

29、,主觀性強并受多種因素影響,異性,主觀性強并受多種因素影響,如果作量化評定,可使用六分鐘步行如果作量化評定,可使用六分鐘步行距離法。距離法。心衰體征心衰體征o頸靜脈充盈和肝頸征頸靜脈充盈和肝頸征(+)(+)是液體潴留的可靠是液體潴留的可靠證據(jù),許多左心充盈壓慢性增高的患者也證據(jù),許多左心充盈壓慢性增高的患者也有此體征。而肺部羅音并非一定要出現(xiàn),有此體征。而肺部羅音并非一定要出現(xiàn),許多患者即使在終末期左心壓力增高時也許多患者即使在終末期左心壓力增高時也可能沒有羅音,因為羅音的存在通常反映可能沒有羅音,因為羅音的存在通常反映心衰出現(xiàn)的快慢而不是容量增加的程度。心衰出現(xiàn)的快慢而不是容量增加的程度。心

30、衰體征心衰體征o即使沒有明顯的外周水腫和肝臟腫大,即使沒有明顯的外周水腫和肝臟腫大,短時間內(nèi)短時間內(nèi)體重快速增加體重快速增加也是液體潴留也是液體潴留的可靠證據(jù)。一旦出現(xiàn)明顯水腫,則的可靠證據(jù)。一旦出現(xiàn)明顯水腫,則預(yù)示著很快進入預(yù)示著很快進入心輸出量下降心輸出量下降的臨床的臨床失代償期。可有下列表現(xiàn):脈壓縮小、失代償期??捎邢铝斜憩F(xiàn):脈壓縮小、肢端發(fā)涼、精神萎靡或易怒、靜息心肢端發(fā)涼、精神萎靡或易怒、靜息心動過速、腎功能惡化(動過速、腎功能惡化(BUN升高更明顯升高更明顯)。)。心衰實驗室檢查:心衰實驗室檢查:心電圖心電圖o心力衰竭很少有心電圖完全正常者,心力衰竭很少有心電圖完全正常者,因此,正

31、常心電圖對于排除心力衰竭因此,正常心電圖對于排除心力衰竭的價值較高。如果同時存在心力衰竭的價值較高。如果同時存在心力衰竭的癥狀和體征,則異常心電圖的診斷的癥狀和體征,則異常心電圖的診斷價值提高。價值提高。胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q Q波、波、LBBBLBBB、非特異性非特異性QRSQRS波增寬,都是波增寬,都是EFEF值降低值降低較好的預(yù)測指標(biāo)。較好的預(yù)測指標(biāo)。心衰實驗室檢查:心衰實驗室檢查:胸部胸部X X線線o主要用于發(fā)現(xiàn)心臟擴大和肺淤血,但主要用于發(fā)現(xiàn)心臟擴大和肺淤血,但其對心衰的診斷必須與臨床表現(xiàn)和心其對心衰的診斷必須與臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)合起來才有價值。舒張性心衰電圖結(jié)合起來才有價值。舒

32、張性心衰常無心影擴大,如心胸比例常無心影擴大,如心胸比例0.50.5并并有肺淤血,則是有肺淤血,則是EFEF值下降的征象。值下降的征象。心衰實驗室檢查:心衰實驗室檢查:超聲心動圖超聲心動圖o是診斷心力衰竭最有價值的單項檢查是診斷心力衰竭最有價值的單項檢查o除了判斷收縮、舒張功能外,還可提除了判斷收縮、舒張功能外,還可提供心腔大小、室壁厚度、室壁運動方供心腔大小、室壁厚度、室壁運動方式、瓣膜情況、心包情況、有無心腔式、瓣膜情況、心包情況、有無心腔內(nèi)分流等有價值的信息。內(nèi)分流等有價值的信息。心衰實驗室檢查:心衰實驗室檢查:心臟心臟ECTECTo心臟心臟ECTECT不是診斷心力衰竭的常規(guī)檢不是診斷心

33、力衰竭的常規(guī)檢查手段,當(dāng)心電圖不能提供缺血、損查手段,當(dāng)心電圖不能提供缺血、損傷、梗死等信息時,傷、梗死等信息時,ECTECT可作為補充??勺鳛檠a充。雖然能發(fā)現(xiàn)心腔擴大,也能測定左右雖然能發(fā)現(xiàn)心腔擴大,也能測定左右心室的心室的EFEF值,但值,但ECTECT不能提供心室肥不能提供心室肥厚、瓣膜異常等信息。厚、瓣膜異常等信息。心衰實驗室檢查:心衰實驗室檢查:BNPBNP測定測定血漿腦鈉肽(血漿腦鈉肽(BNPBNP)和其前體)和其前體N N端前端前BNPBNP(NT-pro-BNPNT-pro-BNP)濃度升高見于左)濃度升高見于左室充盈壓升高的病人,測定室充盈壓升高的病人,測定BNPBNP對于對

34、于鑒別呼吸困難是心力衰竭還是肺部疾鑒別呼吸困難是心力衰竭還是肺部疾病所致有很高的敏感性和特異性,因病所致有很高的敏感性和特異性,因此可用于心力衰竭的初步篩查,但此可用于心力衰竭的初步篩查,但BNPBNP濃度升高不能區(qū)別收縮功能障礙濃度升高不能區(qū)別收縮功能障礙和舒張功能障礙。和舒張功能障礙。o目前的臨床證據(jù)表明,對于急性呼吸目前的臨床證據(jù)表明,對于急性呼吸困難患者,測定困難患者,測定NT-pro-BNPNT-pro-BNP可作為可作為一種重要的篩查手段。如果未經(jīng)治療一種重要的篩查手段。如果未經(jīng)治療的患者的患者NT-pro-BNPNT-pro-BNP濃度正?;虻陀跐舛日;虻陀谡?,則其呼吸困難不

35、可能由心衰引正常,則其呼吸困難不可能由心衰引起。起。NT-proBNPNT-proBNP測值范圍:測值范圍:o50歲以下歲以下450pg/ml支持心衰;支持心衰;o50歲以上歲以上900pg/ml支持心衰;支持心衰;o有腎功能不全有腎功能不全1200pg/ml支持心衰;支持心衰;o初次測定初次測定300pg/ml可排除心衰;可排除心衰;o心衰治療后心衰治療后200pg/ml提示預(yù)后良好。提示預(yù)后良好。NT-proBNPNT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識臨床應(yīng)用中國專家共識o采用采用“雙切點雙切點”策略:策略:o排除切點:排除切點: 300pg/mlo診斷切點:診斷切點:50歲以下、歲以下、

36、50至至75歲、歲、75歲歲以上分別為以上分別為450、900、1800 pg/ml;o介于診斷切點之間的介于診斷切點之間的“灰區(qū)灰區(qū)”:輕型心輕型心衰、心肌缺血、房顫,肺感染、肺癌、衰、心肌缺血、房顫,肺感染、肺癌、肺栓塞、肺動脈高壓。肺栓塞、肺動脈高壓。 心力衰竭具體干預(yù)和心力衰竭具體干預(yù)和 治療措施治療措施去除心衰病因及誘因去除心衰病因及誘因o對合并心絞痛或雖無心絞痛但存在較多冠心對合并心絞痛或雖無心絞痛但存在較多冠心病危險因素的心衰患者,行冠脈造影是合理病危險因素的心衰患者,行冠脈造影是合理的,的,PCIPCI或或CABGCABG有助于改善心功能;有助于改善心功能;o有效控制高血壓、血

37、脂異常及糖尿病;有效控制高血壓、血脂異常及糖尿??;o終止使用損害心臟的物質(zhì)終止使用損害心臟的物質(zhì)/ /藥物(酒精、可藥物(酒精、可卡因、蒽環(huán)類抗生素)卡因、蒽環(huán)類抗生素) ;o積極處理心臟結(jié)構(gòu)及瓣膜異常;積極處理心臟結(jié)構(gòu)及瓣膜異常;o盡可能使房顫復(fù)律,或終止其他室上速。盡可能使房顫復(fù)律,或終止其他室上速。階段階段B B患者的干預(yù)措施患者的干預(yù)措施o心肌梗死后無論心肌梗死后無論EFEF值如何,均須使用值如何,均須使用ACEI/ARBACEI/ARB和和 受體阻滯劑,受體阻滯劑,o無論何種病因致無論何種病因致EFEF值降低或心室肥厚者,均須值降低或心室肥厚者,均須使用使用ACEI/ARBACEI/

38、ARB和和 受體阻滯劑;受體阻滯劑;oEFEF值降低但無心衰癥狀的竇性心律患者不須使值降低但無心衰癥狀的竇性心律患者不須使用洋地黃用洋地黃oEFEF值降低者避免使用非二氫吡啶鈣拮抗劑和第值降低者避免使用非二氫吡啶鈣拮抗劑和第一代二氫吡啶鈣拮抗劑,如合并高血壓及一代二氫吡啶鈣拮抗劑,如合并高血壓及/ /或或心絞痛,可選氨氯地平或非洛地平心絞痛,可選氨氯地平或非洛地平o中中- -重度瓣膜狹窄或關(guān)閉不全,即使無心衰表重度瓣膜狹窄或關(guān)閉不全,即使無心衰表現(xiàn),也應(yīng)行瓣膜置換術(shù),狹窄者推薦力度更強?,F(xiàn),也應(yīng)行瓣膜置換術(shù),狹窄者推薦力度更強。階段階段B B措施解讀措施解讀oEFEF值降低但無心衰癥狀的患者,

39、長期應(yīng)用值降低但無心衰癥狀的患者,長期應(yīng)用ACEIACEI已證實可延緩心衰癥狀的出現(xiàn)、降低死亡率并已證實可延緩心衰癥狀的出現(xiàn)、降低死亡率并減少住院率。而減少住院率。而ARBARB無此證據(jù),但仿照階段無此證據(jù),但仿照階段C C的的原則,在原則,在ACEIACEI不耐受時可選不耐受時可選ARBARB。oEFEF值不降低但有缺血值不降低但有缺血/ /損傷證據(jù)(心電圖、損傷證據(jù)(心電圖、ECTECT),如有明確心肌炎或大量飲酒史,也建議),如有明確心肌炎或大量飲酒史,也建議使用使用ACEI/ARBACEI/ARBo雖缺乏雖缺乏 - -受體阻滯劑在這類人群的獲益證據(jù),受體阻滯劑在這類人群的獲益證據(jù),但仍

40、強力推薦,如為冠心病患者更適用。但仍強力推薦,如為冠心病患者更適用。階段階段B B措施解讀措施解讀oEFEF值雖降低但從無心衰表現(xiàn)、且為竇性心律值雖降低但從無心衰表現(xiàn)、且為竇性心律的患者不推薦使用洋地黃,因為此階段主要的患者不推薦使用洋地黃,因為此階段主要目的是防止進展到癥狀性心衰(目的是防止進展到癥狀性心衰(C C階段),階段),而洋地黃無此作用而洋地黃無此作用o大規(guī)模試驗表明,大規(guī)模試驗表明,EFEF值降低即使無心衰表現(xiàn)值降低即使無心衰表現(xiàn)者使用非二氫吡啶鈣拮抗劑也增加了死亡率者使用非二氫吡啶鈣拮抗劑也增加了死亡率o室上性快速性心律失常(房撲、房顫)的出室上性快速性心律失常(房撲、房顫)的

41、出現(xiàn)往往反映的是心室功能受損,又反過來加現(xiàn)往往反映的是心室功能受損,又反過來加重心功能惡化,應(yīng)盡可能采取措施轉(zhuǎn)復(fù)。重心功能惡化,應(yīng)盡可能采取措施轉(zhuǎn)復(fù)。階段階段C C:心衰患者的治療措施心衰患者的治療措施o一般措施一般措施o藥物治療具體措施藥物治療具體措施o特定患者須考慮使用的措施特定患者須考慮使用的措施(硝酸酯硝酸酯類、肼苯達嗪、奈西力肽、類、肼苯達嗪、奈西力肽、ICDICD、CRTCRT)oCRT及及ICD在心衰患者中應(yīng)用的推薦在心衰患者中應(yīng)用的推薦力度加大;力度加大;o肼苯噠嗪及硝酸異山梨酯在特定人群肼苯噠嗪及硝酸異山梨酯在特定人群的應(yīng)用有更多闡述;的應(yīng)用有更多闡述;o提出心衰合并房顫的處

42、理原則。提出心衰合并房顫的處理原則。20092009指南在以下三個方面出現(xiàn)了變動:指南在以下三個方面出現(xiàn)了變動:一般措施一般措施o限制鈉鹽的攝入和測量體重限制鈉鹽的攝入和測量體重(3 3天內(nèi)體重增天內(nèi)體重增加加 2kg2kg須增加利尿劑量,須增加利尿劑量,6 6個月內(nèi)體重下降個月內(nèi)體重下降 5kg5kg提示出現(xiàn)心臟惡液質(zhì));提示出現(xiàn)心臟惡液質(zhì));o除非是急性失代嘗期心衰或懷疑心肌炎,除非是急性失代嘗期心衰或懷疑心肌炎,應(yīng)鼓勵病人做癥狀限制性體力活動;應(yīng)鼓勵病人做癥狀限制性體力活動;o應(yīng)間斷測定血鉀,保持血鉀水平在應(yīng)間斷測定血鉀,保持血鉀水平在3.85.2mmol/L范圍內(nèi),超出這一范圍均會范圍

43、內(nèi),超出這一范圍均會影響心臟的興奮性和傳導(dǎo)性,增加猝死發(fā)影響心臟的興奮性和傳導(dǎo)性,增加猝死發(fā)生率生率;絕大多數(shù)心衰患者應(yīng)避免使用下列三類藥物:絕大多數(shù)心衰患者應(yīng)避免使用下列三類藥物:oI類抗心律失常藥物:類抗心律失常藥物:該類藥物有明顯心功能抑制該類藥物有明顯心功能抑制作用和促心律失常作用??梢允褂玫目剐穆墒СW饔煤痛傩穆墒СW饔???梢允褂玫目剐穆墒СK幬镏?,只有胺碘酮對于存活率無不良影響藥物中,只有胺碘酮對于存活率無不良影響o鈣拮抗劑:鈣拮抗劑:大多數(shù)鈣拮抗劑可使心力衰竭惡化,大多數(shù)鈣拮抗劑可使心力衰竭惡化,增加心血管事件的危險??梢允褂玫乃幬镏兄挥性黾有难苁录奈kU??梢允褂玫乃幬镏兄挥?/p>

44、氨氯地平和非洛地平對于存活率無不良影響,可氨氯地平和非洛地平對于存活率無不良影響,可用于心衰伴高血壓或心絞痛的患者;用于心衰伴高血壓或心絞痛的患者;o非甾體類抗炎藥:非甾體類抗炎藥:可以導(dǎo)致鈉潴留和外周血管收可以導(dǎo)致鈉潴留和外周血管收縮,降低利尿劑和縮,降低利尿劑和ACEI的療效,增加其毒性。的療效,增加其毒性。藥物治療具體措施藥物治療具體措施o大多數(shù)心力衰竭病人常規(guī)使用四類藥物:大多數(shù)心力衰竭病人常規(guī)使用四類藥物:利尿劑、利尿劑、AECIAECI、 受體阻滯劑、洋地黃;受體阻滯劑、洋地黃;o能夠在近期內(nèi)改善癥狀的藥物:能夠在近期內(nèi)改善癥狀的藥物:利尿劑、利尿劑、ACEIACEI、洋地黃;、洋

45、地黃;o能夠改善遠期預(yù)后的藥物:能夠改善遠期預(yù)后的藥物:ACEIACEI、 受受體阻滯劑、利尿劑中的醛固酮受體拮抗體阻滯劑、利尿劑中的醛固酮受體拮抗劑。劑。利尿劑利尿劑o有有液體潴留證據(jù)液體潴留證據(jù)的心衰病人均須使用利尿劑的心衰病人均須使用利尿劑直至干體重,然后以最小有效劑量長期維持直至干體重,然后以最小有效劑量長期維持o利尿劑能在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)迅速緩解心衰癥利尿劑能在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)迅速緩解心衰癥狀,而洋地黃、狀,而洋地黃、ACEIACEI、 - -受體阻滯劑的臨床受體阻滯劑的臨床獲益須數(shù)周或數(shù)月才能顯現(xiàn)獲益須數(shù)周或數(shù)月才能顯現(xiàn)o即使對利尿劑反應(yīng)良好,單獨應(yīng)用利尿劑也即使對利尿劑反應(yīng)良好,單獨

46、應(yīng)用利尿劑也不能保持臨床情況長期穩(wěn)定,一旦情況允許,不能保持臨床情況長期穩(wěn)定,一旦情況允許,就應(yīng)及時與一種就應(yīng)及時與一種ACEIACEI和一種和一種 - -受體阻滯劑合受體阻滯劑合用用液體潴留證據(jù):液體潴留證據(jù):o呼吸困難并雙肺底對稱性濕啰音呼吸困難并雙肺底對稱性濕啰音o頸靜脈充盈及頸靜脈充盈及/ /或肝頸征(或肝頸征(+ +)o肝腫大及肝腫大及/ /或下肢水腫或下肢水腫o體重每日增加體重每日增加 1kg1kg或或3 3天增加天增加 2kg2kg利尿劑選用原則:利尿劑選用原則:o中、重度心衰首選泮利尿劑中、重度心衰首選泮利尿劑o輕度心衰或合并高血壓者選噻嗪類輕度心衰或合并高血壓者選噻嗪類o從小

47、劑量開始漸增量至尿量增加、體重每從小劑量開始漸增量至尿量增加、體重每日減輕日減輕0.51.0kgo最大劑量:呋噻米最大劑量:呋噻米600mg/日、氫氯噻嗪日、氫氯噻嗪200mg/日。(日。(中國指南:中國指南:呋噻米劑量不受呋噻米劑量不受限,氫氯噻嗪限,氫氯噻嗪100mg/日)日)o病情控制后減量至最小有效量長期維持。病情控制后減量至最小有效量長期維持。病情得到控制的標(biāo)志:病情得到控制的標(biāo)志:o呼吸困難及肺部啰音消失呼吸困難及肺部啰音消失o水腫消退水腫消退o體重連續(xù)體重連續(xù)3 3天穩(wěn)定(波動幅度小于天穩(wěn)定(波動幅度小于0.5kg0.5kg)此時給予有效的、固定劑量利尿劑,但要此時給予有效的、固定劑量利尿劑,但要求每天記錄體重,如波動超過一定的范圍,求每天記

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