膀胱腫瘤的護(hù)理查房

1、膀胱腫瘤護(hù)理查房膀胱腫瘤護(hù)理查房急診病房急診病房林加龍林加龍膀胱的生理解剖 v膀胱是一存儲尿液的囊性空腔臟器,位于盆腔前部，膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱容量約50ml，成人男性約350-750ml，女性250-550ml。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時(shí)，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔。v成人膀胱空虛時(shí)呈四面錐形體，充盈時(shí)呈橫臥扁圓形，排尿時(shí)呈圓球形。解剖圖示概述概述v膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，在膀胱側(cè)壁及見的腫瘤，在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三區(qū)和后壁最多，其次為三區(qū)和頂部。頂部。v發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在5070歲之歲之間。間。v男性發(fā)病率大于

2、女性，比男性發(fā)病率大于女性，比例約為例約為4：1，年齡以，年齡以50-70歲為多。歲為多。病因病因v膀胱腫瘤的病因至21世紀(jì)初尚沒完全明確，比較公認(rèn)的有：v長期接觸芳香族類的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，可出現(xiàn)較高的膀胱腫瘤發(fā)生率。曾有統(tǒng)計(jì)在接觸苯胺的工人中，發(fā)病率較普通人群高30倍。聯(lián)苯胺、4，4二胺基雙聯(lián)苯、4-胺基雙聯(lián)苯等均被認(rèn)為是較為肯定的外來化學(xué)性致癌物質(zhì)。然而，致癌的潛伏時(shí)間較長，可達(dá)20年左右。病因病因v吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者尿中致癌物 膀胱腫瘤 質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平逐漸恢復(fù)正常。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，維生素C可以減少吸煙

3、和不吸煙者色氨酸的活性。病因病因v體內(nèi)色氨酸的代謝異常。色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮，3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影響到細(xì)胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往這些致癌物質(zhì)在膀胱腫瘤病人的尿液中濃度明顯增加。病因病因v 膀胱粘膜局部長期遭受刺激。如長期慢性的感染、膀胱結(jié)石的慢性刺激均可誘發(fā)膀胱腫瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘發(fā)癌變。v 近年來某些藥物也可誘發(fā)膀胱癌。v 寄生蟲病如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。 病因病因v21世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸

4、的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險(xiǎn)。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌 病理v1、組織類型 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌。v2、分化程度 按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相等可分為三級。v3、生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。病理v浸潤深度是腫瘤臨床（T）和病理（P分期的依據(jù)），多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T1浸潤粘膜固有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T2b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱

5、周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。v腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v血尿：膀胱腫瘤最初發(fā)病的癥狀是間歇性、無痛血尿：膀胱腫瘤最初發(fā)病的癥狀是間歇性、無痛性肉眼血尿。血尿的特點(diǎn)是全程血尿，排尿終末性肉眼血尿。血尿的特點(diǎn)是全程血尿，排尿終末時(shí)加重。嚴(yán)重出血者，可引起貧血。時(shí)加重。嚴(yán)重出血者，可引起貧血。v尿急、尿頻、尿痛：當(dāng)腫瘤發(fā)展出現(xiàn)壞死、潰瘍尿急、尿頻、尿痛：當(dāng)腫瘤發(fā)展出現(xiàn)壞死、潰瘍合并感染時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻等癥狀。合并感染時(shí)

6、，可出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻等癥狀。臨床表現(xiàn)v排尿困難：可因膀胱內(nèi)血塊阻塞尿道內(nèi)口所致的排尿困難：可因膀胱內(nèi)血塊阻塞尿道內(nèi)口所致的排尿困難；亦可因膀胱頸附近腫瘤壓迫阻塞尿道排尿困難；亦可因膀胱頸附近腫瘤壓迫阻塞尿道內(nèi)口而致排尿困難，引起尿潴留。內(nèi)口而致排尿困難，引起尿潴留。v腎積水：當(dāng)腫瘤引起輸尿管梗阻時(shí)，可引起患側(cè)腎積水：當(dāng)腫瘤引起輸尿管梗阻時(shí)，可引起患側(cè)腎盂擴(kuò)張及積水，腎盂和腎臟可受到繼發(fā)性感染；腎盂擴(kuò)張及積水，腎盂和腎臟可受到繼發(fā)性感染；嚴(yán)重時(shí)，可引起敗血癥和尿毒癥嚴(yán)重時(shí)，可引起敗血癥和尿毒癥。臨床表現(xiàn)v疼痛和包塊：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周圍組織，疼痛和包塊：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周圍組織，

7、或盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時(shí)，后者可有恥骨上、骶或盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時(shí)，后者可有恥骨上、骶尾部、腹股溝、股部、后腰部等區(qū)的疼痛，后者尾部、腹股溝、股部、后腰部等區(qū)的疼痛，后者的腹部還可觸及包塊。的腹部還可觸及包塊。診斷v中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。v1、尿檢查：故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。v2、影像學(xué)檢查： 1）經(jīng)腹壁B超簡便易行。 2）IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤及膀胱腫瘤對上尿路的影響。 3）CT和MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。v3、膀胱鏡檢查 是診斷膀胱腫瘤的重要手段。v4、膀胱雙合診。現(xiàn)很少

8、應(yīng)用。膀胱鏡檢查治療原則治療原則v手術(shù)治療手術(shù)治療v 1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)v 2）膀胱部分切除術(shù)）膀胱部分切除術(shù)v 3）全膀胱切除術(shù)：分輸尿管皮膚造口、回腸）全膀胱切除術(shù)：分輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù)；輸尿管乙狀結(jié)腸術(shù)；儲尿囊腹壁造口術(shù)、膀胱術(shù)；輸尿管乙狀結(jié)腸術(shù)；儲尿囊腹壁造口術(shù)、回腸新膀胱術(shù)?；啬c新膀胱術(shù)。v輔助治療輔助治療v 1）膀胱內(nèi)化療，常用藥物有吡柔比星等。）膀胱內(nèi)化療，常用藥物有吡柔比星等。v 2）經(jīng)膀胱免疫治療，常用藥物有卡介苗、干）經(jīng)膀胱免疫治療，常用藥物有卡介苗、干擾素和白介素?cái)_素和白介素-2等。等。v 3）放療）放療v 4）化療）化療病例介紹v姓名

9、：黃翔v性別：男v年齡：44v婚姻：已婚v民族：漢v籍貫：江蘇鹽城v文化程度：高中v入院時(shí)間：2015-10-09v收集資料時(shí)間：2015-10-09病例介紹v主訴：無痛性肉眼血尿3月v既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)“肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。v個(gè)人史：生于鹽城，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，無飲酒，偶吸煙，適齡結(jié)婚，子女配偶體健。 v家族史：無家族遺傳病史v查體： T37.0 P80次/分 R16次/分 BP120/75mmHgv實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：CT檢查示：膀胱癌。現(xiàn)病史 患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿，呈淡紅色，予消

10、炎止血等對癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)，查CT示膀胱占位，后覺血尿稍有好轉(zhuǎn)，遂未進(jìn)一步治療，后患者間歇性的出現(xiàn)血尿癥狀，并有組件加重趨勢，為進(jìn)一步治療，于2015-10-09 14：45收入泌尿外科治療?；颊呷肟坪笞襻t(yī)囑給予二級護(hù)理，普通飲食，勸導(dǎo)患者戒煙，完善術(shù)前相關(guān)檢查。于2015-10-12 9：10在全麻下行“全膀胱根治性切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)”，16：30術(shù)畢回室，意識清楚，留置胃腸減壓管，引出咖啡色液體10ml，左右輸尿管支架管引出淡紅色尿液，回腸造瘺引流管引出淡紅色尿液，盆腔引流管引出血性液體5ml，切口敷料干潔。于2015-10-16 9：00遵醫(yī)囑拔除胃管。于2015-10-22 10

11、：00拔除盆腔引流管。 ?；颊哂?015- - 出院。術(shù)前護(hù)理v同外科術(shù)前護(hù)理v飲食：高蛋白高維生素、易消化營養(yǎng)豐富的食物，多吃綠色食品。v戒煙戒酒v心理護(hù)理 多巡視病房，加強(qiáng)護(hù)患間的溝通，了解患者所想，解除思想顧慮，想患者講解手術(shù)的必要性和術(shù)后自我護(hù)理的方法。術(shù)前護(hù)理v腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一日口服酚酞片2片，術(shù)晨備皮，清潔灌腸，置胃管。術(shù)前三天開始禁食補(bǔ)液。術(shù)前兩天開始腸道準(zhǔn)備，直至解除無渣便。術(shù)前一天禁水。在腸道準(zhǔn)備過程中，囑患者大量飲水，每日3000ml左右，觀察排便情況。詢問有無頭暈、乏力，預(yù)防脫水發(fā)生，保證患者安全。術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義v備皮：清潔皮膚，預(yù)防切口感染。v禁飲食6-8小時(shí)，預(yù)

12、防術(shù)后嘔吐或誤吸、窒息。v灌腸：排出腸內(nèi)積氣積便預(yù)防術(shù)后腹脹。v用藥：安定情緒、誘導(dǎo)麻醉，減少腺體分泌，增強(qiáng)麻醉效果。術(shù)后護(hù)理t密切監(jiān)測生命體征，每小時(shí)測量生命體征，如生命體征平穩(wěn)可行半臥位。t引流管護(hù)理 術(shù)后各種引流管較多，通暢留置胃管、左右輸尿管支架管、盆腔引流管等，應(yīng)分別表明，避免混淆，并在引流管距皮1cm和6cm處做標(biāo)記。保各種引流管通暢，妥善固定，防止移位和脫出，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄和交班，觀察腹部傷口敷料，如出現(xiàn)滲血、滲液，需通知醫(yī)生換藥。如發(fā)生吻合口瘺，立即通知并協(xié)助醫(yī)生處理，及時(shí)清理分泌物，保持周圍皮膚清潔干燥。術(shù)后護(hù)理v代膀胱引流管護(hù)理 回腸代膀胱，可能

13、因腸道分泌粘液二堵塞，在巡視患者時(shí)進(jìn)場擠壓管道，保持通暢。必要時(shí)用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液間斷沖洗，繁殖堵塞，堿化尿液，預(yù)防高氯行酸中毒。v營養(yǎng)支持 由于術(shù)中實(shí)施腸道吻合，因此禁食時(shí)間相對延長。為保證足夠的營養(yǎng)，常需靜脈營養(yǎng)治療。外周靜脈輸液，需要注意血管的選擇性保護(hù)，防止藥物外滲，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。v預(yù)防感染 協(xié)助翻身，拍背，督促患者進(jìn)行床上活動，促進(jìn)腸道蠕動，早日排氣，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，預(yù)防下肢靜脈血栓。鼓勵患者咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。術(shù)后護(hù)理v飲食護(hù)理 術(shù)后禁食1-3天，腸蠕動恢復(fù)后，先進(jìn)流質(zhì)飲食，禁忌喝牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣的食物，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟飯和普食。v疾病觀察 對于膀胱癌術(shù)后者進(jìn)行膀胱灌注化療，化療藥物可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱灌注藥物后需將藥物保留在膀胱內(nèi)，變換體位，俯、仰、左右側(cè)臥位以便藥物和膀胱粘膜充分接觸，需要觀察患者對化療藥物有無過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、出虛汗等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生積極搶救；對回腸代膀胱術(shù)行皮膚造口的患者要進(jìn)行健康指導(dǎo)，應(yīng)學(xué)會自我護(hù)理，保持造口的清潔，定期更換造口袋。出院康復(fù)指導(dǎo)v術(shù)后注意休息，適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。v保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。v禁止吸煙，對密切接觸致癌物者加強(qiáng)勞動保護(hù)，防止復(fù)發(fā)。v多飲水，每日2000-3000毫升。多食富含維生素C的食物、水果及飲料，