人衛(wèi)第三版第十五章第三節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

1、第十五章第十五章全身炎癥反應(yīng)綜合征與全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙多器官功能障礙（SIRS and MODS SIRS and MODS ）慢性炎癥慢性炎癥蔓延擴散蔓延擴散急性炎癥急性炎癥痊愈痊愈Injury女，女，3636歲，因燒傷入院，燒傷面積達歲，因燒傷入院，燒傷面積達85%85%（IIIIII度占度占60%60%），并有嚴重呼吸道燒傷，入院時），并有嚴重呼吸道燒傷，入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg75/55mmHg。入院。入院后，經(jīng)氣管切開、給氧、補液及其他處理，病情后，經(jīng)氣管切開、給氧、補液及其他處理，病情好轉(zhuǎn)。入院第好轉(zhuǎn)。入院第2828天

2、發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至血壓降至70/50mmHg70/50mmHg，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖，出現(xiàn)少尿甚至無尿，雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡臨床病例臨床病例 指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身的中毒癥狀1. 1. 敗血癥（敗血癥（sepsissepsis）. .多器官功能障礙綜合征：多器官功能障礙綜合征： multiple organ dysfunction syndrome, MO

3、DSmultiple organ dysfunction syndrome, MODS 在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)兩個兩個或或兩個以上兩個以上原無功能障礙原無功能障礙的器官損害，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的器官損害，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODSMODS是指是指感染感染或或非感染非感染因素作用于機體而引起的一種因素作用于機體而引起的一種難以控制難以控制的的全身性瀑布式全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征炎癥反應(yīng)綜合征敗血癥（敗血

4、癥（sepsissepsis）：）： 指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)SIRS with a presumed or confirmed infectious processBacteremia感染、敗血癥、之間的關(guān)系感染、敗血癥、之間的關(guān)系4. SIRS4. SIRS臨床診斷標準臨床診斷標準 指標指標 診斷標準診斷標準 體溫體溫 38 38 或或36 90 90次次/min

5、/min 呼吸呼吸 20 20次次/min/min或高通氣使或高通氣使PaCOPaCO2 232 mmHg (4.3 kPa) 12,000/mmWBC 12,000/mm或或 4,000/mm10%WBC10%（3 3）過度的炎癥反應(yīng)）過度的炎癥反應(yīng) 耗氧量、通氣量增加、高耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥負氮平衡以及高乳酸血癥等等 高心輸出量高心輸出量低外周血管阻力低外周血管阻力 多種炎癥介質(zhì)的多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放失控性釋放 主要臨床特征：主要臨床特征：5. SIRS5. SIRS的分期的分期(2) (2) 有限性全身炎癥反應(yīng)階段有

6、限性全身炎癥反應(yīng)階段(3) SIRS/CARS(3) SIRS/CARS失衡階段失衡階段 殺死細菌，中和毒殺死細菌，中和毒素，清除壞死細胞，素，清除壞死細胞，促進組織恢復(fù)促進組織恢復(fù) 促炎和抗炎兩種促炎和抗炎兩種力量基本持平，力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)促炎稍占上風(fēng) 代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征 （compensatory anti-inflammatory response compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARSsyndrome, CARS） 指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機

7、體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征病因病因始動環(huán)節(jié)始動環(huán)節(jié)發(fā)病機制發(fā)病機制細菌細菌其他其他真菌真菌寄生蟲寄生蟲病毒病毒其他其他胰腺炎胰腺炎外傷外傷燒傷燒傷感染感染敗血癥敗血癥SIRS二二 、始動環(huán)節(jié)、始動環(huán)節(jié)1. 1. 內(nèi)毒素的全面啟動作用內(nèi)毒素的全面啟動作用2.2.器官血流量減少和再灌注損傷器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少器官血流減少組織缺血缺氧組織缺血缺氧器官組織損傷器官組織損傷復(fù)蘇復(fù)蘇血液再灌注血液再灌注炎癥介質(zhì)炎癥

8、介質(zhì)3. 3. 腸屏障功能受損及腸細菌移位腸屏障功能受損及腸細菌移位細菌移位細菌移位（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血 1. 1. 炎癥細胞激活炎癥細胞激活(activation of inflammatory cells )(activation of inflammatory cells )三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制 中性白細胞、單核中性白細胞、單核- -吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞細胞變形、脫顆粒細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)分泌炎癥介質(zhì)表達粘附分子表達粘附分子炎癥細胞激活炎癥細胞激活2. 2. 炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)泛濫

9、來源于細胞和血漿來源于細胞和血漿 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì) 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞 有潛在的致?lián)p傷能力有潛在的致?lián)p傷能力 炎癥介質(zhì)的特點炎癥介質(zhì)的特點: : 在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)(inflammatory mediators)炎癥介質(zhì)的種類炎癥介質(zhì)的種類細胞源性細胞源性血漿源性血漿源性 細胞因子

10、細胞因子 補體補體 脂類炎癥介質(zhì)脂類炎癥介質(zhì) 緩激肽緩激肽 粘附分子粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 氧自由基與氧自由基與NONO(1) (1) 細胞因子泛濫細胞因子泛濫 細胞因子細胞因子(cytokine)(cytokine)是多種細胞所分泌的能調(diào)節(jié)是多種細胞所分泌的能調(diào)節(jié)細胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)細胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱 細胞因子都是蛋白質(zhì)細胞因子都是蛋白質(zhì) 主要由免疫細胞分泌主要由免疫細胞分泌 通過靶細胞上的高親合性受體作用通過靶細胞上的高親合性受體作用細胞因子按其功能分類細胞因子按其功能分

11、類 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 白細胞介素白細胞介素 干擾素干擾素 集落刺激因子集落刺激因子 轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子- - 家族家族 趨化因子趨化因子 Tumor Necrosis Factor, TNFa Tumor Necrosis Factor, TNFa P.Bruns P.Bruns 發(fā)現(xiàn)細菌感染后腫瘤壞死（發(fā)現(xiàn)細菌感染后腫瘤壞死（ 19001900） W.Coley W.Coley 用細菌提取物進行腫瘤治療用細菌提取物進行腫瘤治療 Shear Shear 從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPSLPS（ 1944 1944 ） G.Algire G

12、.Algire 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)LPSLPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細胞通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細胞 缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死 O O Malley Malley 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)LPSLPS的作用是由一種血清因子（的作用是由一種血清因子（tumor-tumor-negrotizing factornegrotizing factor）介導(dǎo)）介導(dǎo) 1985 1985 被命名為腫瘤壞死因子被命名為腫瘤壞死因子 (TNF)(TNF) 細胞來源細胞來源: : 各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等 啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng) 參與組織細胞損傷參與組

13、織細胞損傷 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 參與創(chuàng)傷后的高代謝參與創(chuàng)傷后的高代謝 白介素白介素1 1（interleukin 1, IL-1)interleukin 1, IL-1) IL1IL1 & IL1 & IL1 主要由單核主要由單核- -巨噬巨噬細胞產(chǎn)生細胞產(chǎn)生 引起發(fā)熱引起發(fā)熱 激活巨噬細胞和內(nèi)激活巨噬細胞和內(nèi)皮細胞參與炎癥反皮細胞參與炎癥反應(yīng)應(yīng) 干擾素干擾素(interferon, IFN)(interferon, IFN) 19571957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可 干擾另一種病毒的感染和復(fù)

14、制干擾另一種病毒的感染和復(fù)制 單核細胞分泌單核細胞分泌 IFN IFN 成纖維細胞分泌成纖維細胞分泌 IFN IFN 活化活化T T細胞細胞/NK/NK細胞分泌細胞分泌IFNIFN ( II ( II 型型) ) 激活巨噬細胞、中性粒細胞、激活巨噬細胞、中性粒細胞、NKNK細胞和血管內(nèi)皮細胞細胞和血管內(nèi)皮細胞抑制病毒復(fù)制抑制病毒復(fù)制抑制細胞增生抑制細胞增生參與免疫調(diào)節(jié)參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤抗腫瘤(I (I型型) ) 其他的細胞因子其他的細胞因子細胞因子細胞因子來源來源主要作用主要作用IL-2IL-2T T淋巴細胞淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6IL-6巨噬細胞巨噬細胞活

15、化淋巴細胞和其他細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8IL-8巨噬細胞巨噬細胞 趨化趨化PMNPMN類化學(xué)趨化因子類化學(xué)趨化因子廣泛廣泛趨化趨化PMNPMN類化學(xué)趨化因子類化學(xué)趨化因子廣泛廣泛趨化單核細胞趨化單核細胞細胞因子泛濫的機制細胞因子泛濫的機制炎癥介質(zhì)的種類炎癥介質(zhì)的種類細胞源性細胞源性血漿源性血漿源性 細胞因子細胞因子 補體補體 脂類炎癥介質(zhì)脂類炎癥介質(zhì) 緩激肽緩激肽 粘附分子粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 氧自由基與氧自由基與NONO花生四烯酸花生四烯酸白三烯類白三烯類環(huán)加氧酶環(huán)加氧酶5-5-脂加氧酶脂加氧酶前列腺素類前列腺素類血栓烷類血栓烷類Cell DamageCel

16、l Membrane Phospholipids（2 2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫）脂類炎癥介質(zhì)泛濫活化活化PMNPMN平滑肌收縮平滑肌收縮促進血小板聚集促進血小板聚集血管收縮血管收縮血管擴張血管擴張血管壁通透性增加血管壁通透性增加血小板活化因子血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)(platelet activating factor, PAF) Modified phospholipid (C12-C18 fatty acid)Modified phospholipid (C12-C18 fatty acid) 由多種細胞產(chǎn)生由多種細胞產(chǎn)生 活化血小板，

17、引起血小板粘附、聚集；活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬細胞分泌細胞因子；活化和巨噬細胞分泌細胞因子； 增加血管的通透性。增加血管的通透性。 炎癥介質(zhì)的種類炎癥介質(zhì)的種類細胞源性細胞源性血漿源性血漿源性 細胞因子細胞因子 補體補體 脂類炎癥介質(zhì)脂類炎癥介質(zhì) 緩激肽緩激肽 粘附分子粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 氧自由基與氧自由基與NONO內(nèi)皮損害內(nèi)皮損害血管阻塞血管阻塞缺血缺血水腫出血水腫出血血栓形成血栓形成抗黏附分子單抗抗黏附分子單抗黏附黏附聚集聚集炎癥炎癥刺激刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3 3）粘附分子類表達增多）粘附分子

18、類表達增多炎癥介質(zhì)的種類炎癥介質(zhì)的種類細胞源性細胞源性血漿源性血漿源性 細胞因子細胞因子 補體補體 脂類炎癥介質(zhì)脂類炎癥介質(zhì) 緩激肽緩激肽 粘附分子粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原降解產(chǎn)物 氧自由基與氧自由基與NONO（4 4）氧自由基與）氧自由基與NONO次黃嘌呤次黃嘌呤 黃嘌呤黃嘌呤 + H+ H2 2OO2 2 + + O O 2 2 尿酸尿酸+ H+ H2 2OO2 2 + O + O 2 2 O2O2黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷炎癥介質(zhì)的種類炎癥介質(zhì)的種類細胞源性細胞源性血漿源性血漿源性 細胞因子細胞因子 補體補體 脂類炎癥介質(zhì)脂類炎癥介質(zhì) 緩激肽

19、緩激肽 粘附分子粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)纖維蛋白原降解產(chǎn)物物 氧自由基與氧自由基與NONOC3a C5aPMN（5 5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞靶細胞靶細胞氧自由基氧自由基溶酶體酶溶酶體酶肥大細胞肥大細胞嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞組胺組胺擴張血管擴張血管增加血管通透性增加血管通透性血管內(nèi)皮細胞損傷血管內(nèi)皮細胞損傷組織損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶凝血酶 廣泛的微血栓形成，廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙器官微循環(huán)障礙（二）促炎介質(zhì)（二）促炎介質(zhì)/ /抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)抗炎物質(zhì)主要作用主要作

20、用PGEPGE2 2抑制免疫功能抑制免疫功能IL-4IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNFTNF、IL-1IL-1STNFRSTNFR降低血中降低血中TNFTNF濃度濃度IL-1raIL-1ra與與IL-1IL-1同源，但無活性，可占據(jù)同源，但無活性，可占據(jù)IL-1IL-1受體位置受體位置糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥介質(zhì)的釋放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化細菌內(nèi)毒素、氧自

21、由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素其他激發(fā)因素SIRS/CARSBone Bone 提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說 Tilney(1973) sequential system failure ( (序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭） Eiseman (1976) multiple organ failure （MOF） Border(1976) multiple system organ fail

22、ure （MSOFMSOF） Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 ACCP/SCCM (1991) MOF MODS 4th International Shock Congress (1999,費城）費城） MODS=SIRS? 贊成派贊成派（John Marshall) 懷疑派懷疑派（Arthus Baue) SIRS MODS MOF sick sicker very sick SIRS是一個過程，是一個過程，MODS是它的結(jié)局是它的結(jié)局, , MODS 發(fā)生的本質(zhì)是發(fā)生的本質(zhì)是SIRS. .二、分型二、分型1. 1. 單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引

23、起。單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克迅速迅速 2. 2. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引起，并非損傷直接引起， 主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克緩解期緩解期SIRSCARSMODSMODSMODS MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點 MODS患者發(fā)病前器官功能良好患者發(fā)病前器官功能良好 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔 MODS病情發(fā)展迅速

24、，死亡率高病情發(fā)展迅速，死亡率高 除非到終末期，除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能 完全恢復(fù)完全恢復(fù) 衰竭器官數(shù)目衰竭器官數(shù)目急癥外科急癥外科脾創(chuàng)傷脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥擬桿菌屬膿毒癥腹內(nèi)膿腫腹內(nèi)膿腫2 2個個60%60%41%41%67%67%63%63%3 3個個85%85%59%59%80%80%79%79%4 4個個100%100%100%100%100%100%100%100%553553例例MSOFMSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系（一）肺功能不全（一）肺功能不全(respiratory insufficiency)(resp

25、iratory insufficiency) 發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome(acute respiratory distress syndrome，ARDSARDS ) 進行性呼吸困難和紫紺進行性呼吸困難和紫紺 PaOPaO2 250mmHg34.2mol/L34.2mol/L ALT ALT、ASTAST、LDHLDH、AKPAKP在正常值上限的在正常值上限的2 2倍以上倍以上（二）肝功能不全（二）肝功能不全 (hepatic insufficiency) (hepatic insufficiency) 原因：原因：各種病因引起肝血流量減少各種病因引起肝血流量減少肝庫普弗細胞釋放炎癥介質(zhì)肝庫普弗細胞釋放炎癥介質(zhì) 血清肌酐血清肌酐 177mol/L 177mol/L 血清尿素氮血清尿素氮 18mmol/L 18mmol/L（三）腎功能不全（三）腎功能不全 (renal insufficiency)(re