腰椎旁神經阻滯術

1、腰椎旁神經阻滯術腰椎旁神經阻滯術 解剖與生理解剖與生理1 1 與與腰腿痛腰腿痛相關的解剖學基礎相關的解剖學基礎 經腰椎間孔發(fā)出的脊神經根分為經腰椎間孔發(fā)出的脊神經根分為4支支;1-1 脊神經根前支脊神經根前支 L1前支感覺纖維為主組成的髂腹下和髂腹股溝前支感覺纖維為主組成的髂腹下和髂腹股溝神經，布于下腹和腹股溝區(qū)皮膚；神經，布于下腹和腹股溝區(qū)皮膚； L2-4前支后股組成股神經，支配恥骨肌、縫匠前支后股組成股神經，支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌和髖關節(jié)前側，皮支布于股前區(qū)；肌、股四頭肌和髖關節(jié)前側，皮支布于股前區(qū)； L2-4前支前股組成閉孔神經，支配股內收肌群、前支前股組成閉孔神經，支配股內收肌群

2、、閉孔外肌和髖關節(jié)后側，皮支布于股內側；閉孔外肌和髖關節(jié)后側，皮支布于股內側； L4前支一部分和前支一部分和L5前支組成腰骶干，與前支組成腰骶干，與 S S1-31-3前支組成的骶叢構成坐骨神經，布于大腿前支組成的骶叢構成坐骨神經，布于大腿后側，向下分出的脛神經和腓總神經布于小腿后側，向下分出的脛神經和腓總神經布于小腿和足背部。和足背部。1-2 1-2 與脊神經相連的交感神經交通支與脊神經相連的交感神經交通支 腰交感神經節(jié)腰交感神經節(jié)2-6個不等，并上下相連，位于個不等，并上下相連，位于相應臨近間盤處的椎體前外側部。相應臨近間盤處的椎體前外側部。 所發(fā)出的纖維常與相鄰椎間盤融合、同時與上所發(fā)出

3、的纖維常與相鄰椎間盤融合、同時與上下相鄰神經節(jié)相連下相鄰神經節(jié)相連;解剖與生理 最近認為，最近認為，L4-5間盤脫出累及脊神經根可引起間盤脫出累及脊神經根可引起下腹部內臟牽涉性疼痛。下腹部內臟牽涉性疼痛。1-3 脊膜支脊膜支 脊膜支脊膜支(Ramus meningeus)(Ramus meningeus)，或稱返神經或脊，或稱返神經或脊膜神經，該神經僅含脊神經的體軀感覺神經膜神經，該神經僅含脊神經的體軀感覺神經. . 出椎間孔的脊神經在分前后支之前分出，再經出椎間孔的脊神經在分前后支之前分出，再經椎間孔返回椎管內；椎間孔返回椎管內； 各脊膜支在椎管內上下吻合，分布于脊膜、椎各脊膜支在椎管內上下

4、吻合，分布于脊膜、椎管內韌帶等組織；管內韌帶等組織；解剖與生理 有學者認為，間盤脫出累及脊膜支可能引起單有學者認為，間盤脫出累及脊膜支可能引起單純腰痛。純腰痛。1-4 1-4 后支（又分下述后支（又分下述3 3支）支） 后內側支，支配椎間關節(jié)、骶骨背面等組織；后內側支，支配椎間關節(jié)、骶骨背面等組織； 后外側支，支配臀神經等椎關節(jié)以外組織；后外側支，支配臀神經等椎關節(jié)以外組織； 竇椎神經竇椎神經(Sinuvertebral Never, SVN)支支，或稱或稱LuschkaLuschka神經神經, ,由脊神經和交感神經纖維復合形由脊神經和交感神經纖維復合形成。下面將近年成。下面將近年SVNSVN

5、與與腰腿痛腰腿痛相關的研究進展相關的研究進展簡單介紹如下。簡單介紹如下。解剖與生理1-5 1-5 竇椎神經（竇椎神經（SVN )SVN )與與腰腿痛腰腿痛關系進展關系進展 脊神經與交感神經組成的脊神經與交感神經組成的SVNSVN返回到椎管內，返回到椎管內，分布于間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、硬脊膜和脊髓分布于間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、硬脊膜和脊髓被膜等組織；被膜等組織； ImaiImai等對鼠后縱韌帶的酪氨酸羥化酶免疫反應等對鼠后縱韌帶的酪氨酸羥化酶免疫反應神經纖維（神經纖維（TH-ir)TH-ir)化學染色研究結果認為，大化學染色研究結果認為，大量來自雙側量來自雙側SVNSVN形成居中矢狀網組織為游離裸

6、形成居中矢狀網組織為游離裸露的、類似靜脈曲張的末梢，緊密混合、交通露的、類似靜脈曲張的末梢，緊密混合、交通的末端軸突可能具有一種反應調節(jié)功能。的末端軸突可能具有一種反應調節(jié)功能。解剖與生理 交感神經與交感神經與腰腿痛腰腿痛 眾所周知眾所周知, ,疼痛經常伴有交感神經癥狀疼痛經常伴有交感神經癥狀, ,刺激交感神經而疼痛加重刺激交感神經而疼痛加重.L2.L2或或L3L3交感神交感神經阻滯可緩解腰腿痛等相關癥狀原因何經阻滯可緩解腰腿痛等相關癥狀原因何在？在？ SekiguchiSekiguchi等對鼠腰交感神經切除後硬脊等對鼠腰交感神經切除後硬脊膜內神經分布的密度變化和分布變化進膜內神經分布的密度變

7、化和分布變化進行了研究行了研究. .解剖與生理 腰叢神經腰叢神經 出椎間孔的脊神經組成腰叢神經，經腰大肌后出椎間孔的脊神經組成腰叢神經，經腰大肌后面、腰椎橫突前面、腰方肌內側和椎間孔和椎面、腰椎橫突前面、腰方肌內側和椎間孔和椎板外側的椎旁間隙走行，板外側的椎旁間隙走行， 解剖與生理 L1L1椎體與腰大肌內緣為三角形頂角；椎體與腰大肌內緣為三角形頂角；L1-5L1-5椎體椎體外緣與椎間孔為三角形內邊；腰大肌內緣為三外緣與椎間孔為三角形內邊；腰大肌內緣為三角形外邊；骶骨上緣為三角形底邊；角形外邊；骶骨上緣為三角形底邊； MRMR水平掃對照對側顯示：水平掃對照對側顯示：L2-4L2-4椎間孔斷面椎間

8、孔斷面T2T2加加權像可見液體樣高信號向椎間孔內延伸呈權像可見液體樣高信號向椎間孔內延伸呈T T字字型；型； 同時測試病人感覺平面注射側為同時測試病人感覺平面注射側為T6-L5;T6-L5;對側為對側為T8-L5T8-L5； 另外也可見到藥液擴散至椎前外側間隙，這無另外也可見到藥液擴散至椎前外側間隙，這無疑可證實疑可證實PVBPVB也能阻滯腰交感神經。也能阻滯腰交感神經。 解剖與生理前面觀胸椎旁前面觀胸椎旁神經解剖神經解剖胸椎背根節(jié)胸椎背根節(jié)前面觀腰叢神經解剖前面觀腰叢神經解剖腰部神經解剖腰部神經解剖正、側面觀腰椎解剖與穿刺針方向正、側面觀腰椎解剖與穿刺針方向穿刺針方向穿刺針方向第七節(jié)第七節(jié)

9、下肢神經阻滯療法下肢神經阻滯療法一、坐骨神經阻滯一、坐骨神經阻滯（一）解剖（一）解剖同學回答同學回答后面觀：坐骨神經出坐后面觀：坐骨神經出坐骨大孔走向骨大孔走向水平面與側面觀，直刺法胸水平面與側面觀，直刺法胸椎旁阻滯穿刺針與脊神經根椎旁阻滯穿刺針與脊神經根解剖學關系解剖學關系胸膜胸膜胸交感神經節(jié)胸交感神經節(jié)肋橫突間韌帶肋橫突間韌帶肋骨肋骨后面觀，直刺法胸椎后面觀，直刺法胸椎旁阻滯穿刺針與脊神旁阻滯穿刺針與脊神經根解剖學關系經根解剖學關系脊神經根脊神經根肋橫突間韌帶肋橫突間韌帶（三）適應證（三）適應證1.坐骨神經痛坐骨神經痛2.下肢手術麻醉下肢手術麻醉（四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥1.神經損傷神經損傷

10、2.出血出血3.局麻藥中毒局麻藥中毒4.感染感染（五）使用率（五）使用率1.主要用于臨床麻醉主要用于臨床麻醉2.疼痛治療少用疼痛治療少用水平面觀：后入路穿刺方向水平面觀：后入路穿刺方向股骨頸股骨頸坐骨結節(jié)坐骨結節(jié)水平面觀橫突與胸椎水平面觀橫突與胸椎旁穿刺技術的解剖關旁穿刺技術的解剖關系，提示穿刺針過于系，提示穿刺針過于向外容易損傷胸膜。向外容易損傷胸膜。（1.5 inch=3.8cm)椎旁穿刺的側面觀腰椎旁穿刺部位與神椎旁穿刺的側面觀腰椎旁穿刺部位與神經根關系的解剖學模型經根關系的解剖學模型將穿刺針插至椎板后緣，設定穿刺深度后，再將針沿將穿刺針插至椎板后緣，設定穿刺深度后，再將針沿椎板外側緣刺

11、入至椎旁間隙。椎板外側緣刺入至椎旁間隙。監(jiān)示器下顯示胸椎旁穿刺針的準確位置監(jiān)示器下顯示胸椎旁穿刺針的準確位置注射造影劑注射造影劑胸椎骨轉移病人可以作為椎旁介入治療的胸椎骨轉移病人可以作為椎旁介入治療的適應征適應征適用征：適用征：1.腰椎間盤脫出癥腰椎間盤脫出癥2.腰椎轉移性癌痛腰椎轉移性癌痛3.帶狀皰疹后遺痛帶狀皰疹后遺痛椎管內與椎旁間隙相通的解剖學特點椎管內與椎旁間隙相通的解剖學特點側隱窩側隱窩糖皮質激素在治療中的作用糖皮質激素在治療中的作用膜磷脂膜磷脂磷脂酶磷脂酶A2緩激肽緩激肽腎上腺素腎上腺素凝血酶凝血酶花生四烯酸花生四烯酸白三烯白三烯4增加血管道透性增加血管道透性激活白細胞激活白細胞平

12、滑肌痙攣平滑肌痙攣（為（為PG和組胺和組胺100倍）倍）脂加氧酶脂加氧酶前列腺素前列腺素2 （PG2 ） 、凝血惡烷、凝血惡烷2（TX2）促進凝血促進凝血形成皿栓形成皿栓收縮血管收縮血管環(huán)氧酶環(huán)氧酶非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥糖皮質激素糖皮質激素前列腺素前列腺素I2舒張血管舒張血管抗血小板凝集抗血小板凝集控制炎癥控制炎癥（-）(-)(+)(+)髓核釋放炎癥介質髓核釋放炎癥介質纖維環(huán)外層竇椎神經末梢傷害感受器神經元本身合成神經元本身合成并釋放神經肽并釋放神經肽局部免疫炎局部免疫炎性反應性反應糖皮質激素糖皮質激素疼痛疼痛疼痛正反饋回路疼痛正反饋回路二、腰椎旁注射治療二、腰椎旁注射治療 在光引導下腰椎旁

13、垂直穿刺將造在光引導下腰椎旁垂直穿刺將造影劑注射到椎間孔附近，造影劑可在硬影劑注射到椎間孔附近，造影劑可在硬膜外腔擴散并顯影。膜外腔擴散并顯影。 藥液作用于神經根，還可經椎間孔藥液作用于神經根，還可經椎間孔直接進入硬膜外腔，到達突出椎間盤引直接進入硬膜外腔，到達突出椎間盤引起的炎性病灶周圍，更集中有效地消除起的炎性病灶周圍，更集中有效地消除炎癥，同時避免經后正中硬膜外腔穿刺炎癥，同時避免經后正中硬膜外腔穿刺引起的并發(fā)癥。引起的并發(fā)癥。椎旁腰神經叢阻滯術操作方法 患者取側臥位，患側在上，令其雙髓膝屈曲。穿刺點選在腰椎棘突中線旁開25cm處，穿刺點距離腰椎棘突中線的具體距離要根據病情的需要而確定，

14、例如治療腰椎間盤突出癥時，常需要在腰45椎旁進行穿刺，此時如選擇椎旁2 cm為穿刺點，則穿刺針近乎于皮膚垂直進針，不易損傷在椎間孔進出的神經和血管。這種小角度的穿刺進針方法目前被應用較多。 椎旁腰神經叢阻滯術操作方法 穿刺點距離腰椎棘突中線的具體距離越大，穿刺針與皮膚的角度也越大，這是傳統(tǒng)的椎旁腰神經叢阻滯術的進針方法，針尖容易進入椎間孔，阻滯的效果較好，但容易損傷在椎間孔進出的神經和血管，甚至注射的藥液通過椎間孔可進入椎管內。在選擇穿刺點時要充分考慮以上因素。 椎旁腰神經叢阻滯術操作方法 穿刺點的頭尾側定位，例如L4-5椎間盤突出時，先找到L4-5棘突間隙，畫出標記，然后找出上一個棘突間隙，

15、在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側（即腰及下肢疼痛側）旁開22.5 cm，即為穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經線驗證，男性平均為2 . 22cm，女性平均為2 . 07cm。需要指出的是，每個患者的身高、體重、體型各不相同，因而穿刺點定位有所差異，需要不斷積累臨床經驗。 椎旁腰神經叢阻滯術操作方法 皮膚常規(guī)消毒后，穿刺點旁開22.5 cm時，8l0cm長2022號穿刺針，通常在穿刺點略向內斜（即向棘突方向）1015度進針，進針約4 cm時觸及關節(jié)突（男性平均為4.32 cm，女性平均為3.71 cm），退針至皮下，將針向外斜1015角，垂直進針約56 cm，針尖可觸及椎體后

16、緣（男性平均為5.82 cm，女性平均為5.60 cm），將針后退，針尖斜面轉向內側，正對椎間孔，回吸無血液或腦脊液，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液，或注入選影劑觀察針尖所處位置進行其它治療。斜入法穿刺斜入法穿刺 在棘突旁開在棘突旁開35厘米處進針，穿刺針厘米處進針，穿刺針向內斜，雖然同樣可阻滯神經根。但刺向內斜，雖然同樣可阻滯神經根。但刺中神經根、動脈、靜脈的機會明顯增加，中神經根、動脈、靜脈的機會明顯增加，初學者不宜采用。初學者不宜采用。 進針的角度向內側傾斜較大時，針進針的角度向內側傾斜較大時，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網膜下腔，尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網膜下腔，應預注意。使用這種椎旁斜入法穿刺的應預注意。使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。醫(yī)生己逐漸減少。 斜入路法斜入路法直入路法直入路法并發(fā)癥并發(fā)癥 在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠遠低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使遠遠低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關節(jié)的用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經根、血阻擋作用，穿刺針不會觸及神經根、血管，也不會誤入蛛網膜下腔。管，也不會誤入蛛網膜下腔。并發(fā)癥并發(fā)癥 初學者因不熟練，針尖過度上斜或下斜可刺到初學者因不熟練，針尖過度上斜或