股骨遠(yuǎn)端骨折111

1、2017BEGIN股骨遠(yuǎn)端骨折 概 述 股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。 其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，是最難治的骨折之一。 解剖與解剖生理 股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當(dāng)膝伸直時(shí)，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的 前 部

2、 。 股 骨 髁 解 剖 上 的 薄 弱 點(diǎn) 在 髁 間 窩 。 股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復(fù)位，復(fù)位后難維持，股骨遠(yuǎn)端后方有動(dòng)脈及坐骨神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時(shí)，可造成其損傷。 診 斷 股骨遠(yuǎn)端骨折膝上出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁增寬，可見畸形，做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，可聽到骨擦音。偶可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端血管和神經(jīng)損傷體征，X線片一般滿足骨折范圍及移位，必要時(shí)拍斜位X線片，來明確髕股關(guān)節(jié)構(gòu)形和脛股關(guān)節(jié)面關(guān)系。應(yīng)重視合并損傷，當(dāng)髁部骨折合并股骨和脛骨近端骨折，稱為“浮膝”損傷。可有膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂，引起不穩(wěn)定。需進(jìn)行股骨全長(zhǎng)及膝關(guān)節(jié)X線片檢查。警惕血管損傷，可行多普勒超聲檢查

3、或緊急動(dòng)脈造影。如果腿部有組織緊張，則應(yīng)該監(jiān)測(cè)筋膜室壓力，排除骨筋膜室綜合征。 股骨遠(yuǎn)端骨折的分型 股骨遠(yuǎn)端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關(guān)節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。 股骨髁上骨折按遠(yuǎn)折段移位，分為伸直型和屈曲型。伸直型的骨折線由前下斜向后上方，遠(yuǎn)折段因受腓腸肌牽拉易向后移位，可損傷腘動(dòng)靜脈。屈曲型的骨折線由后下斜向前上方。Muller分型M u l l e r 依 據(jù) 骨 折 部 位 及 程 度 將 股 骨 遠(yuǎn) 端 分 為 三 類 九 型 A 型 骨 折 ： 僅 累 及 遠(yuǎn) 端 股 骨 干 伴 有 不 同 程 度 粉 碎 骨 折 B 型 骨 折 ： 為 髁 部 骨 折 。 B 1

4、型 ： 外 髁 矢 狀 劈 裂 骨 折 ； B2型：內(nèi)髁矢狀劈裂骨折； B3型：冠狀面骨折 C 型 骨 折 ： 為 髁 間 T 形 及 Y 形 骨 折 。 C1型：為非粉碎性骨折； C 2 型 ： 股 骨 干 粉 碎 骨 折 合 并 兩 個(gè) 主 要 的 關(guān) 節(jié) 骨 塊 ； C3型：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨股骨遠(yuǎn)端骨折的Muller分型 圖1Muller股骨遠(yuǎn)端骨折分型 治 療 非手術(shù)治療 適用于較穩(wěn)定的骨折。采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引直至骨折愈合，一般牽引68周。注意防止骨折段內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形，但結(jié)局多不理想。 手術(shù)治療原則手術(shù)技術(shù) 釘板內(nèi)固定。常用動(dòng)力髁螺釘、95角鋼板、髁支撐板、LISS固定系統(tǒng)，適用于成

5、人股骨髁上穩(wěn)定和不穩(wěn)性骨折、陳舊性骨折以及骨折不愈合者。骨折復(fù)位應(yīng)保持骨干解剖軸線與膝關(guān)節(jié)水平線正常的99角。骨折復(fù)位后的骨缺損應(yīng)同時(shí)植骨填充。骨折內(nèi)固定術(shù)后即可將患肢置于CPM上進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。 手術(shù)技術(shù)術(shù)中體位手術(shù)技術(shù)切口顯露手術(shù)技術(shù)切口顯露手術(shù)技術(shù)拉力螺釘固定手術(shù)技術(shù)動(dòng)力髁內(nèi)固定DCS手術(shù)技術(shù)髁接骨板固定手術(shù)技術(shù)粉碎性骨折的固定手術(shù)技術(shù)逆行髓內(nèi)釘固定DFN手術(shù)技術(shù)外固定支架固定并發(fā)癥不愈合和畸形愈合 多由于早期處理不當(dāng)引起，其結(jié)果常見骨折端骨質(zhì)明顯疏松，膝關(guān)節(jié)僵硬。治療必須分二步進(jìn)行，先解決骨折不愈合及畸形愈合問題，再解決功能改善。并發(fā)癥骨不愈合的處理 治療骨折不愈合時(shí)，常因骨質(zhì)疏松而不能牢固固定，應(yīng)使用異型髁支撐鋼板，增加遠(yuǎn)端螺絲釘固定數(shù)，或者使髁上髓內(nèi)釘固定。另外對(duì)選用髓外骨板達(dá)到橋接植骨作用，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，骨折端周圍植以松質(zhì)骨要充足。在固定欠牢固的情況下，術(shù)后輔以長(zhǎng)腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝關(guān)節(jié)的功能改善必須在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解并發(fā)癥畸形愈合的處理對(duì)畸形愈合患者，應(yīng)考慮截