膿毒癥之前世今生

1、Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院膿毒癥之前世今生南通市第三人民醫(yī)院南通市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科田李均田李均危重癥?？谱o(hù)士理論培訓(xùn) 2018-07-06Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥 3.0 3膿毒癥治療進(jìn)展4膿毒癥未來展望目錄 CONTENTSNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院膿毒癥辭源Sepsis 腐

2、爛，和疾病、死亡有關(guān)。希波克拉底前460年-前370年 Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院膿毒癥辭源Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 1.0 = infection + SIRSSepsis 1.0 = infection + SIRSChest 1992 Jun; 101(6):1644-55創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他S

3、epsis 1.0Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 1.0SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T 38C or 90 bpm呼吸： 20 bpm白細(xì)胞計數(shù)： 12,000/mm3 或 10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:SIRS及可疑或明確的感染膿毒性休克:嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。Nantong Third Peoples Hospital南 通

4、 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 2.0Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28. Sepsis 2.0=感染感染SIRS 會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis 2.0。創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌細(xì)菌其他其他病毒病毒原蟲原蟲真菌真菌其他其他Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 2.0明確或懷疑的感染，加上以下

5、部分指標(biāo)明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱發(fā)熱(38.3)低體溫低體溫(體內(nèi)核心溫度體內(nèi)核心溫度90次次/分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上個標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促呼吸急促意識改變意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h內(nèi)內(nèi)20 ml/kg)高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，無糖尿病，無糖尿病)炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)12109/L白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(WBC10C-反應(yīng)蛋白超過正常值反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素

6、原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓低血壓收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或，或SBP下降超過年齡校下降超過年齡校正后正常值的正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥動脈低氧血癥氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量足量液體復(fù)蘇，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能異常凝血功能異常國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶時間或活化部分凝血活酶時間(APTT)60 s腸梗阻腸梗阻(腸鳴音消失腸鳴

7、音消失)血小板減少血小板減少血小板計數(shù)血小板計數(shù)(PLT)70 mol/L(4mg/dL)組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥高乳酸血癥(血乳酸血乳酸1 mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑該該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和臨床認(rèn)可和應(yīng)用！應(yīng)用！Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院方法：方法：通過對2000 年至2013 年澳大利亞和新西蘭172 個重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)近120

8、 萬例患者的數(shù)據(jù)分析，根據(jù)是否滿足2條全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)將感染伴器官功能障礙的患者分為SIRS 陽性和SIRS 陰性兩組。結(jié)果：結(jié)果：在近11萬例感染伴器官功能障礙的患者中，87.9%為SIRS陽性，12.1%為SIRS 陰性，在14年內(nèi)兩組患者的臨床特征和病死率變化相似。校正分析顯示，患者病死率隨著滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)項目的增加呈線性增高。結(jié)論：該研究說明現(xiàn)有膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)有可能遺漏結(jié)論：該研究說明現(xiàn)有膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)有可能遺漏約約 1/8 的感染伴器官功能障礙患者的感染伴器官功能障礙患者，且該標(biāo)準(zhǔn)且該標(biāo)準(zhǔn)不能確定病死率增加的臨界點，這不能確定病死率增加的臨界點，這提示當(dāng)前膿提示當(dāng)前

9、膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)的特異性不佳。毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)的特異性不佳。 N Engl J Med, 2015, 372 (17): 1629-1638. 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的“爭議”Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Do we need a new definition of sepsis? the definition of septic shock currently revolves around variable blood pressure and/or lactate levels, with loosely te

10、rmed or undefined adequacy of fluid resuscitation and persistent hypotension. Defining sepsis must, however, be an ongoing iterative process requiring minor or major revisions as new findings come to light. In much the same way that software enhancements move from version 1.0 to 1.1 or to 2.0 depend

11、ing on the magnitude of change, so a new sepsis 3.0 definition must be refined into versions 3.1, 3.2, and so on until an eventual complete overhaul generates the development of sepsis 4.0.Intensive Care Med, 2015, 41 (5): 909-911. 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)于19911991年年發(fā)布發(fā)布（膿毒癥膿毒癥1.01.0）, ,但過于敏感但過于敏感，可能導(dǎo)致膿毒癥的

12、可能導(dǎo)致膿毒癥的過度診斷和治療；過度診斷和治療；20012001年更新版年更新版（膿毒癥膿毒癥2.02.0）又過于復(fù)雜又過于復(fù)雜，未被廣泛應(yīng)用，未被廣泛應(yīng)用。 Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 Sepsis 3.0“應(yīng)運而生”JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院1膿毒癥辭源及演變2膿毒癥 3.0 3膿毒癥治療進(jìn)展4膿毒癥未來展望目錄 CONTENTSNantong T

13、hird Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 3.0定義JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10感染感染引起的宿主引起的宿主異常反應(yīng)所導(dǎo)致異常反應(yīng)所導(dǎo)致的危及生命的的危及生命的多多器官功能器官功能障礙障礙。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 3.0InfectionSOFA2Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10Nantong Third Peoples Ho

14、spital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Septic shock 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10Septic shock=Sepsis+輸液無反應(yīng)低血壓+使用縮血管藥物維持MAP65mmHg）+乳酸則2mmol/L。Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mort

15、ality. Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后膿毒癥篩查膿毒癥篩查Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院膿毒癥3.0診斷流程JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10Nantong Third

16、 Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院lProblem #1: Sepsis-III remains subjectiveSepsis 3.0的10個疑問（一）所有定義都包含了所有定義都包含了“suspected infectionsuspected infection”，但怎么去界定但怎么去界定“suspected infectionsuspected infection”卻很難。卻很難。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院lProblem #2: qSOF

17、A & SOFA are mortality predictors, not tests for sepsisSepsis 3.0的10個疑問（二）qSOFAqSOFA & SOFA & SOFA 評分多用評分多用于死亡預(yù)測，而非用于于死亡預(yù)測，而非用于檢測檢測sepsissepsis。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院lProblem #3: Sepsis-III is less specific for infection than Sepsis-IISepsis 3.0的10個疑問

18、（三）SepsisSepsis 3.0 3.0 對診斷感染特對診斷感染特異性低于異性低于SepsisSepsis 2.0 2.0 。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院lProblem #4: qSOFA has similar performance compared to SIRS for mortality predictionSepsis 3.0的10個疑問（四）事實上，事實上，qSOFAqSOFA與與SIRSSIRS對死亡預(yù)測價值相當(dāng)對死亡預(yù)測價值相當(dāng) 。Nantong Third Peoples Ho

19、spital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院lProblem #5: qSOFA may be less specific in diseases that directly cause hypotension, tachypnea, or deliriumSepsis 3.0的10個疑問（五）Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 3.0的10個疑問（六）lP

20、roblem #6: qSOFA is inconsistent with a validated prognostic model (CURB65)CURB65CURB65模型被認(rèn)為肺炎診斷經(jīng)典模型被認(rèn)為肺炎診斷經(jīng)典模型。模型。qSOFAqSOFA與之比較，會高估肺炎的與之比較，會高估肺炎的死亡率。死亡率。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 3.0的10個疑問（七）lProblem #7: Combining qSOFA and SOFA scores is not evidence-based

21、among patients outside the ICUSOFA SOFA 比比qSOFAqSOFA特特異性更低，似乎異性更低，似乎不符合邏輯。不符合邏輯。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Sepsis 3.0的10個疑問（八）lProblem #8: The combined performance of qSOFA + SOFA for mortality is not reported.Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)

22、院Sepsis 3.0的10個疑問（九）lProblem #9: The overall sensitivity of Sepsis-III for sepsis might be 0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。及組織灌注監(jiān)測。 包括包括輸注不同液體輸注不同液體（晶體、膠體），（晶體、膠體），使用使用血管活性藥物或正性肌力藥物血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提

23、升，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院Early Goal-Directed Therapy: A house coll

24、apsing in slow motionNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院殊途同歸 CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270% 尿量0.5ml/kg.h前負(fù)荷前負(fù)荷泵功能泵功能氧供氧供/ /氧耗氧耗組織灌注組織灌注 EGDT是一種理念，而非目標(biāo) 不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的 EGDT讓我們關(guān)心什么？Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院1膿毒癥辭源及演變4膿毒癥未來展望2Sepsis 3.03膿毒癥治療進(jìn)展

25、目錄 CONTENTSNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 What is the optimal fluid and vasopressor resuscitation strategy in the early phase of septic shock? 感染性休克早期階段理想的液體與縮血管藥物復(fù)蘇策略？ Will lung protective ventilation in patients with sepsis reduce the development of acute respiratory d

26、istress syndrome? 肺保護(hù)通氣降低SEPSIS患者ARDS發(fā)展？ Will new treatments reduce the incidence of acute kidney injury in patients with sepsis? 新療法降低SEPSIS患者AKI發(fā)生率？發(fā)展方向發(fā)展方向 Can rapid, inexpensive, and specific microbiologic tests for defining causative pathogens be developed using genetic and other approaches? 快速

27、、廉價、特異的方法如基因檢測等可行嗎？ Will we develop new effective and safe antibiotics in an era of increasingly common drug resistant pathogens? 耐藥時代的新抗菌藥物？BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585.膿毒癥未來發(fā)展方向Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 醫(yī) 院南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 How does the microbiome change in sepsis and ho

28、w might this be leveraged therapeutically? SEPSIS中微生物如何變化及如何因此調(diào)整治療？ What are the long term physical, cognitive, and psychosocial changes in patients who survive sepsis, and can we develop effective rehabilitative techniques?SEPSIS存活者長期的軀體、認(rèn)知、心理有何變化？有效康復(fù)技術(shù)？ Can we improve the ability of preclinical models of sepsis to predict therapeutic efficacy? 改善SEPSIS臨床前模型能力，預(yù)測治療效果 Can we develop a range of point-of-care biomarkers to group patients with sepsis into pathophysiologic categories? This would improve our understanding of the biology and may enhance clinical trial design 能通過