肝臟富血供病變的診斷及鑒別診斷(最后定稿)

1、肝臟富血供病變的肝臟富血供病變的診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷彭光春肝臟動(dòng)脈期富血供病變w1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）w2.血管瘤w3.肝腺瘤w4.FNHw5.膽管癌w6.轉(zhuǎn)移瘤w7.肝母細(xì)胞瘤w8.肝血管內(nèi)皮肉瘤w9.上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）w10.錯(cuò)構(gòu)瘤w11.肝硬化再生結(jié)節(jié)w12.肝紫癜癥（HP）w13.肝炎性假瘤w14.肝結(jié)核w15.肝膿腫1.原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC） HCC是肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，90%合并肝硬化,原發(fā)性肝細(xì)胞癌的大體病理分型：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。 結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，與周?chē)M織境界清楚，可有假被膜。 一般早期無(wú)或極少向被膜外浸潤(rùn)或形成門(mén)脈內(nèi)瘤栓。 可進(jìn)一

2、步分為單結(jié)節(jié)型，多結(jié)節(jié)型。 單結(jié)節(jié)型：與周?chē)M織境界清楚單發(fā)結(jié)節(jié)。 多結(jié)節(jié)型：可見(jiàn)兩個(gè)以上基本相同的癌結(jié)節(jié)。 巨塊型：癌組織向周?chē)式?rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織分界不清，不規(guī)則，形成巨大腫塊。其內(nèi)常有壞死，周?chē)捎行∽咏Y(jié)節(jié)。常形成門(mén)脈內(nèi)腫瘤栓塞。 彌漫型：腫瘤呈510mm直徑大小之無(wú)數(shù)散在性小癌結(jié)節(jié)，不相互融合，分布于全肝，結(jié)節(jié)大小比較一致。常于門(mén)脈、肝靜脈內(nèi)形成瘤栓。w與影像診斷有關(guān)的病理組織學(xué)特征：1.腫瘤由肝動(dòng)脈供血，癌結(jié)節(jié)內(nèi)分布于動(dòng)脈性腫瘤血管。腫瘤細(xì)胞間之血竇形成及動(dòng)靜脈瘺均很明顯。2.門(mén)靜脈、肝靜脈內(nèi)腫瘤栓塞發(fā)生率高。3.腫瘤與周?chē)M織交界部部分可見(jiàn)富于血管集簇之結(jié)締組織被膜形成。CT表

3、現(xiàn)1.平掃：腫瘤一般呈低密度，少數(shù)呈等密度。2.動(dòng)脈期：肝癌血供豐富，動(dòng)脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，小肝癌常為均一增強(qiáng)濃染，大肝癌由于內(nèi)部形成分隔，有不同的血管結(jié)構(gòu)，而成不均勻增強(qiáng)效果，其差別較大。3.門(mén)脈期：呈低密度或等密度。4.延時(shí)掃描為低密度。小肝癌小肝癌動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期平掃平掃單發(fā)結(jié)節(jié)型單發(fā)結(jié)節(jié)型HCC動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期平掃平掃延時(shí)期延時(shí)期平掃平掃動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期重建重建纖維板層型肝癌w1.臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): 該型癌有如下特征：青年人多見(jiàn)，女多于男（1.07:1）；血清HBV標(biāo)志物多陰性；血清AFP陰性；不伴肝硬變；腫瘤常為單個(gè)，多位于肝左葉，瘤體內(nèi)可有鈣化灶或中心瘢痕；腫

4、瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)體積常超過(guò)10cm。分化程度好，生長(zhǎng)緩慢；切除后生存期長(zhǎng)，平均3268個(gè)月。該型肝癌在我國(guó)少見(jiàn)，在肝癌低發(fā)的某些西方國(guó)家多見(jiàn)。w2、病理特點(diǎn) 腫瘤大多為單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，以癌細(xì)胞巢間出現(xiàn)大量平行排列的板層狀纖維組織及強(qiáng)嗜酸性顆粒狀的癌細(xì)胞漿為其主要病理特點(diǎn)。癌細(xì)胞索被平行的板層狀排列的膠質(zhì)纖維隔開(kāi)，因而稱為纖維板層型肝細(xì)胞癌。3、CT表現(xiàn)wCT表現(xiàn)：呈巨塊型，邊緣可有分葉，CT平掃呈等或低密度灶，分界清楚，可有包膜，中央有星狀更低密度纖維瘢痕向周?chē)派洹?dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期腫塊強(qiáng)化消退，中央瘢痕在動(dòng)脈期及門(mén)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化。極少伴門(mén)靜脈瘤栓形成。wFNH中央疤痕有延遲

5、強(qiáng)化，而FLC的疤痕無(wú)強(qiáng)化。纖維板層型肝癌平掃示右肝前葉巨大類(lèi)圓形稍低密度腫塊，平掃示右肝前葉巨大類(lèi)圓形稍低密度腫塊，與肝實(shí)質(zhì)分界清楚，并有包膜，中央有星與肝實(shí)質(zhì)分界清楚，并有包膜，中央有星狀低密度纖維瘢痕向周?chē)派?。狀低密度纖維瘢痕向周?chē)派?。增?qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，中央疤痕增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊明顯強(qiáng)化，中央疤痕無(wú)強(qiáng)化。無(wú)強(qiáng)化。門(mén)脈期腫塊強(qiáng)化消退，中央疤痕仍無(wú)強(qiáng)化。門(mén)脈期腫塊強(qiáng)化消退，中央疤痕仍無(wú)強(qiáng)化。平掃平掃動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期纖維板層型肝癌平掃平掃動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期CT表現(xiàn)平掃顯示為邊緣較消楚的低密表現(xiàn)平掃顯示為邊緣較消楚的低密度區(qū)，可顯示內(nèi)部索條狀結(jié)構(gòu)和壞死度區(qū)，可顯示內(nèi)部

6、索條狀結(jié)構(gòu)和壞死區(qū)。病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化為其特點(diǎn)，鈣化區(qū)。病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化為其特點(diǎn)，鈣化多表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小圓形，密度較高。多表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小圓形，密度較高。且位于病灶內(nèi)部。病灶周?chē)男⌒l(wèi)星且位于病灶內(nèi)部。病灶周?chē)男⌒l(wèi)星灶也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)后的腫瘤實(shí)質(zhì)灶也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)后的腫瘤實(shí)質(zhì)部分血供豐富，在動(dòng)脈期呈早期增強(qiáng)部分血供豐富，在動(dòng)脈期呈早期增強(qiáng)表現(xiàn)，而纖維間隔則為相對(duì)低密度。表現(xiàn)，而纖維間隔則為相對(duì)低密度。在延遲掃描時(shí)，中央疤痕區(qū)無(wú)增強(qiáng)，在延遲掃描時(shí)，中央疤痕區(qū)無(wú)增強(qiáng)，顯示更為清楚。顯示更為清楚。2.肝血管瘤w肝血管瘤在組織學(xué)上分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤。是肝臟最常見(jiàn)的良

7、性腫瘤。肝臟的血管瘤多數(shù)為海綿狀血管瘤。多無(wú)臨床癥狀。w病理表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面，也可比較深在。腫瘤被覆結(jié)締組織被膜，與周?chē)谓M織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性分隔。腫瘤可發(fā)生纖維化，鈣化及血栓形成。CT表現(xiàn)特點(diǎn)：病灶多為圓形或類(lèi)圓形，邊界清楚但無(wú)假包膜。平掃呈均勻低密度，增強(qiáng)掃描早期病灶邊緣呈明顯的不連續(xù)的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)行性向中心擴(kuò)展。延遲掃描病灶呈高密度充填。較大的病灶中心可見(jiàn)始終不充填。w血管瘤與其他富血供腫瘤的鑒別：血管瘤的強(qiáng)化與血管相當(dāng)。血管瘤在延遲影像上呈持續(xù)強(qiáng)化。血管瘤有周?chē)Y(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其環(huán)內(nèi)緣呈波浪狀，而肝轉(zhuǎn)移瘤其強(qiáng)化環(huán)

8、內(nèi)緣凹凸不平。血管瘤增強(qiáng)后呈進(jìn)行性持續(xù)性、向心性強(qiáng)化，無(wú)“周?chē)疵摗爆F(xiàn)象。血管瘤動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期延時(shí)期延時(shí)期平掃平掃血管瘤2門(mén)脈期門(mén)脈期動(dòng)脈期動(dòng)脈期平掃平掃延時(shí)期延時(shí)期3.肝腺瘤w肝腺瘤包括肝細(xì)胞腺瘤賀膽管腺瘤，通常所指的腺瘤為肝細(xì)胞腺瘤，而肝膽管腺瘤因其常含有囊性成分，又稱為肝囊腺瘤。肝腺瘤多見(jiàn)于長(zhǎng)期口服避孕藥的育齡期婦女，偶見(jiàn)于兒童和男性。w病理表現(xiàn)：腫塊常較大（有時(shí)810cm）。單發(fā)，圓球形，邊界清晰，有包膜。位于肝臟外表面。易并發(fā)出血及囊變。wCT診斷要點(diǎn)：平掃呈邊界清楚的低密度灶。w增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化。w門(mén)脈期高或者等密度，延時(shí)期為低密度。w少部分病例始終不強(qiáng)化，表現(xiàn)

9、為低密度灶。肝腺瘤肝腺瘤1肝腺瘤2動(dòng)脈期動(dòng)脈期平掃平掃門(mén)脈期門(mén)脈期延時(shí)期延時(shí)期4.FNHw臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于30-60歲女性。與肝腺瘤的區(qū)別在于肝腺瘤無(wú)膽管存在，巨噬細(xì)胞少見(jiàn)。FNH無(wú)出血傾向。常無(wú)癥狀。w病理特點(diǎn)：良性占位，常為單發(fā)，20%為多發(fā)。它是由結(jié)構(gòu)紊亂的正常肝細(xì)胞、肝巨噬細(xì)胞、血管和膽管等構(gòu)成。邊界清晰，無(wú)包膜。主要是由中央纖維疤痕和周?chē)錾母渭?xì)胞結(jié)節(jié)與膽小管組成。缺乏正常的中央靜脈和脈管結(jié)構(gòu)，但穿行于纖維疤痕內(nèi)的血管豐富。wCT診斷要點(diǎn)：w平掃：呈均質(zhì)的等密度或輕度低密度腫塊影， 少數(shù)呈等密度。w動(dòng)脈期：明顯均勻強(qiáng)化，呈高密度。14%44%的腫瘤中心可見(jiàn)星狀未強(qiáng)化的低密度纖維瘢痕

10、組織。w門(mén)脈期：動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可見(jiàn)離心性增強(qiáng)。中央疤痕門(mén)脈期均勻強(qiáng)化，呈高密度或低密度（中央疤痕強(qiáng)化延遲），延遲期呈高密度（因所含的粘液瘤樣間質(zhì)內(nèi)對(duì)比劑洗脫延遲）。動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期平掃平掃延時(shí)期延時(shí)期FNH延時(shí)期延時(shí)期FNH的鑒別診斷wFNH與腺瘤的鑒別：動(dòng)脈期強(qiáng)化較腺瘤強(qiáng)。門(mén)靜脈期較腺瘤更趨于等密度。較腺瘤更具均質(zhì)性。FNH出血少見(jiàn)，而腺瘤出血常見(jiàn)。腺瘤可出現(xiàn)脂肪變，而在FNH中罕見(jiàn)。wFNH與纖維板層肝細(xì)胞癌的鑒別：中央疤痕在T2WI上，F(xiàn)NH呈高信號(hào)，而纖維板層肝細(xì)胞癌呈低信號(hào)。FNH的中央疤痕可有延遲強(qiáng)化，而纖維板層肝細(xì)胞癌中不出現(xiàn)。FNH的中央疤痕較小。纖維板層肝細(xì)胞癌的中央疤

11、痕較大，更具分葉，更具不均質(zhì)。纖維板層肝細(xì)胞癌可見(jiàn)鈣化，而FNH罕見(jiàn)。5.膽管癌（末梢型）膽管癌以50歲以上男性多見(jiàn)，可分為肝內(nèi)型（即肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌）和肝外型（包括肝門(mén)部膽管癌及肝外遠(yuǎn)側(cè)段膽管癌）。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌富于纖維間質(zhì)。根據(jù)其發(fā)生部位又可分為末梢型膽管細(xì)胞癌及肝門(mén)部膽管細(xì)胞癌。末梢型膽管細(xì)胞癌大體病理與腺癌形態(tài)大致相同，與腺癌之肝轉(zhuǎn)移癌很類(lèi)似，不易鑒別。腫瘤邊緣部存活癌細(xì)胞多而稍隆起，與肝組織之界線呈波狀。腫瘤中心富于纖維組織而堅(jiān)硬。w臨床癥狀主要為：上腹痛及進(jìn)行性梗阻性黃疸。末梢型膽管細(xì)胞癌早期多無(wú)癥狀，晚期可有上腹部不適，肝大等。 CT表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度占位性病變，

12、密度比較均勻。動(dòng)脈期：腫瘤邊緣呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化。門(mén)靜脈期：于腫瘤邊緣顯示為低密度環(huán)，而中心表現(xiàn)為高密度灶。并可見(jiàn)腫瘤末梢側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的征象。延時(shí)期：延遲后強(qiáng)化逐漸明顯，呈持續(xù)性 。膽管細(xì)胞癌利于診斷的幾點(diǎn)：病史（膽道多發(fā)結(jié)石、CA199增高）；血供表現(xiàn)（周邊強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化）；病變密度較低（CT值20-30HU）；肝左葉呈輕度萎縮表現(xiàn)，邊緣局部?jī)?nèi)陷。膽管細(xì)胞癌膽管癌膽管癌6.轉(zhuǎn)移瘤w肝臟是惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官，為轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一。w肝轉(zhuǎn)移的來(lái)源途徑包括：1.血行性轉(zhuǎn)移，經(jīng)門(mén)脈及肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移。2.鄰近臟器直接浸潤(rùn)。3.經(jīng)腹膜種植。w轉(zhuǎn)移瘤的病理標(biāo)本：呈白色，與周?chē)谓M織境界清楚，腫瘤中心多發(fā)

13、生壞死，退變，而于表面形成中心性凹陷。w肝轉(zhuǎn)移癌的CT表現(xiàn)因原發(fā)癌及病理組織類(lèi)型不同而異。w平掃時(shí)：顯示為多發(fā)性大小不等的低密度腫瘤結(jié)節(jié)，也可為單發(fā)結(jié)節(jié)。多在低密度內(nèi)存在更低密度區(qū)域，從而顯示為同心圓狀或等高線狀雙重輪廓為其特征。w增強(qiáng)掃描：腫瘤境界清楚，邊緣部分可增強(qiáng)而密度增高。1cm大小轉(zhuǎn)移癌可出現(xiàn)類(lèi)似環(huán)狀增強(qiáng)的表現(xiàn)。 平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、類(lèi)癌、腎癌、胰島素瘤、甲狀腺癌等的肝轉(zhuǎn)移癌血供豐富，動(dòng)脈期及門(mén)脈期可見(jiàn)明顯腫瘤增強(qiáng)征象。有時(shí)候與肝細(xì)胞癌難以鑒別，但其總體以環(huán)狀增強(qiáng)為主要特征，再結(jié)合臨床診斷很重要。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移動(dòng)脈期門(mén)脈期平掃動(dòng)脈期門(mén)脈期6.轉(zhuǎn)移瘤7、肝母細(xì)胞瘤是原發(fā)于肝的一種高度惡

14、性胚胎源性上皮組織的腫瘤，好發(fā)于3歲以下的嬰兒和兒童,以1歲以下更多見(jiàn)。與乙型肝炎及肝硬變無(wú)關(guān)。特點(diǎn)是AFP明顯升高?；颊呖梢愿共磕[塊，貧血、腹水等癥狀，并可出現(xiàn)黃疸。病理特點(diǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)瘤塊結(jié)構(gòu)，邊界清晰，可有包膜。大體病理分為：塊狀型、多結(jié)節(jié)型、彌漫型。 CT特點(diǎn):（1）腫塊單發(fā)或多發(fā)，多為圓形或類(lèi)圓形，平掃呈低密度灶，邊界清晰。（2）鈣化多見(jiàn)。 （3）增強(qiáng)掃描呈輕度到明顯強(qiáng)化，密度可高于周?chē)谓M織，亦可低于正常肝組織。延遲掃描病灶呈等密度或低密度。8.血管肉瘤 血管肉瘤又稱惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，是一種肝血竇壁細(xì)胞異常增生所形成的原發(fā)性惡性腫瘤，肉眼觀腫瘤為灰棕色結(jié)節(jié)性腫塊，可多放，腫瘤易發(fā)

15、生出血。 發(fā)病年齡5060歲，男性多見(jiàn)。本病可為先天性血管內(nèi)皮惡變，也可為后天發(fā)生。有報(bào)告發(fā)現(xiàn)腫瘤與酒精性肝硬變及接觸放射性物質(zhì)有關(guān)。肝血管肉瘤預(yù)后差，早期常發(fā)生肺、骨轉(zhuǎn)移。 CT診斷要點(diǎn)：平時(shí)呈低密度腫塊灶，境界多較清楚。增強(qiáng)掃描早期病變示邊緣強(qiáng)化，隨著時(shí)間的延伸，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)張，仍為低密度。表現(xiàn)與海綿狀血管瘤相似，但與之相比，腫瘤染色、增強(qiáng)更為顯著，內(nèi)部結(jié)構(gòu)形態(tài)更為復(fù)雜，并可為多發(fā)性病變，彌漫性侵及全肝。且有惡性征象。平掃平掃增強(qiáng)增強(qiáng)增強(qiáng)CT平掃見(jiàn)肝臟彌漫性增大，密度不均勻減低，左肝外葉密度相對(duì)不均勻增高；增強(qiáng)CT，肝內(nèi)彌漫性小團(tuán)塊狀，團(tuán)片狀增強(qiáng)。9、上皮樣血管內(nèi)皮瘤（EHE）wEHE

16、發(fā)生于肝臟，較少見(jiàn)，典型的發(fā)病年齡為10-20歲，也見(jiàn)于成人，好發(fā)于女性。w病理表現(xiàn)為潛在惡性，病灶以多灶性，多中心性為主，且不會(huì)自行消亡。腫瘤由上皮樣和樹(shù)突細(xì)胞組成，中心有明顯的纖維間質(zhì)。病灶周邊強(qiáng)化外圍可見(jiàn)有低密度的暈環(huán)征。wCT特點(diǎn)：肝外圍、靶樣強(qiáng)化、包膜回縮。w腫瘤多位于肝臟的周邊區(qū)域，肝臟包膜無(wú)膨隆。CT平掃為低密度影，病灶中心更低密度，約20病灶可有鈣化，增強(qiáng)后動(dòng)脈期主要表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化為主，延遲后腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑進(jìn)入，而中央低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。上皮樣血管內(nèi)皮瘤上皮樣血管內(nèi)皮瘤平掃平掃動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期延時(shí)期動(dòng)脈期門(mén)脈期平掃肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤wEHE與肝母細(xì)胞瘤的鑒別w肝母細(xì)胞瘤

17、為兒童最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病年齡1-5歲，罕見(jiàn)于新生兒。2.肝母細(xì)胞瘤血清AFP明顯增高。3.肝母細(xì)胞瘤CT平掃呈低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期多呈不均勻高的強(qiáng)化，門(mén)靜脈期洗脫低密度，與EHE的向心性強(qiáng)化、延遲期持續(xù)強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱而呈等密度者不同。10、錯(cuò)構(gòu)瘤w肝錯(cuò)構(gòu)瘤是一種極罕見(jiàn)的先天性肝臟腫瘤樣畸形。根據(jù)組成的組織多少，分為起源于內(nèi)胚層和起源于中胚層兩類(lèi);w起源于內(nèi)胚層者又分為實(shí)質(zhì)性錯(cuò)構(gòu)瘤（以肝細(xì)胞增生為主體）和膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（以膽管和纖維膠原基質(zhì)的增生為主體）；w起源于中胚層者又分為間質(zhì)性錯(cuò)構(gòu)瘤（以間質(zhì)性組織的增生為主體）和血管性錯(cuò)構(gòu)瘤（以血管和纖維組織的增生為主體）。w腫瘤常發(fā)生于肝包膜下，多為單

18、發(fā)，偶為多發(fā)性。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬似橡皮，表面凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀，切面呈棕灰色。顯微鏡下可見(jiàn)大量結(jié)締組織呈中心性星狀排列，肝細(xì)胞排列不規(guī)則，不形成肝小葉，膽管上皮及血管多數(shù)已纖維化。腫瘤與正常肝細(xì)胞間的界線較清楚，一般無(wú)真正的包膜，但可形成假膜。腫瘤內(nèi)多有囊腫存在。wCT表現(xiàn)特點(diǎn)：為囊實(shí)性包塊,鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位。動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化,囊性部分不強(qiáng)化，門(mén)脈期及延時(shí)期逐漸呈等密度 。腫瘤內(nèi)有脂肪密度影為其特點(diǎn)。w本病多見(jiàn)于幼兒，男女之比為3：1，早期無(wú)任何癥狀，隨腫瘤增大，上腹部可捫及堅(jiān)硬的腫塊，可隨呼吸上下移動(dòng)，通常無(wú)壓痛。腫瘤壓迫鄰近臟器，可引起惡心、嘔吐、便秘、腹脹等癥狀。本病的最佳治

19、療方案是手術(shù)切除，預(yù)后良好。肝錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別診斷 鑒別診斷:肝癌:瘤灶內(nèi)有脂肪變性時(shí),分布彌散,界限不具體,常伴液化壞死和血管侵犯,而AML為成熟脂肪,常位于周邊。肝癌80%合并肝硬化及AFP陽(yáng)性。局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH):強(qiáng)化方式與AML相似,但AML中心CT強(qiáng)化常可見(jiàn)到供應(yīng)血管,磁共振呈流空低信號(hào)影,而FNH中心為纖維斑痕,隨延遲可逐漸強(qiáng)化或不強(qiáng)化。肝脂肪瘤:完全由成熟的脂肪組織構(gòu)成。病理切面為均勻黃色脂肪,成分單一,見(jiàn)不到血管影。肝血管瘤:CT、MRI表現(xiàn)更加典型,表現(xiàn)為由周邊到中心的“充填式”、“快進(jìn)慢出”樣強(qiáng)化,MRI在T2WI相上呈現(xiàn)“燈泡征”。11、肝硬化再生結(jié)節(jié) 平掃多表現(xiàn)為高密

20、度，增強(qiáng)掃描不同程度強(qiáng)化，延時(shí)掃描呈等密度。 小結(jié)節(jié)的RN 在螺旋CT 的平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中常不能發(fā)現(xiàn), 因?yàn)楦螌?shí)質(zhì)的密度都較均勻。少數(shù)大結(jié)節(jié)的RN 在增強(qiáng)掃描中可見(jiàn), 表現(xiàn)為平衡期呈略低密度, 而更少數(shù)的較大的RN 在增強(qiáng)掃描的三期中均呈略低密度, 類(lèi)似于少血供的HCC。w肝硬化結(jié)節(jié)的病理：肝細(xì)胞大量壞死，肝細(xì)胞肥大再生而形成肝硬化結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有肝內(nèi)廣泛纖維化致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致肝臟收縮、體積縮小及肝臟表面高低不平。纖維化，結(jié)節(jié)再生，變性壞死和脂肪變性等病理改變致肝臟密度的高低不均。病理上分為3型，直徑大于3cm的為大結(jié)節(jié)型，最大可達(dá)12cm，直徑位于13cm為小結(jié)節(jié)型，二者混存為混

21、合型；有研究表明，肝硬化再生結(jié)節(jié)以門(mén)脈供血為主，缺乏動(dòng)脈供血。 w肝硬化再生結(jié)節(jié)平掃一般為等密度或高密度；注射造影劑后動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，在門(mén)脈期及延遲期肝硬化再生結(jié)節(jié)與肝實(shí)質(zhì)密度趨向一致，這是診斷肝硬化結(jié)節(jié)的主要征象；肝硬化結(jié)節(jié)是發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上的良性增生結(jié)節(jié)，肝硬化，脾大，腹水，脾、門(mén)靜脈迂曲也是診斷肝硬化再生結(jié)節(jié)的一個(gè)征象。肝臟的密度由平掃時(shí)的不均勻變?yōu)樵鰪?qiáng)后的均勻，這都是診斷肝硬化結(jié)節(jié)的重要征象。 肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷w需與肝癌鑒別，肝癌平掃絕大多數(shù)呈低密度，少數(shù)呈等密度或高密度，肝癌瘤灶內(nèi)的密度更低區(qū)有其多數(shù)性，多形性及多層面顯示的特征；腫瘤邊緣的“暈圈征”和CT平掃邊緣不清而常規(guī)增

22、強(qiáng)后緣變清楚且腫瘤隨之變小及周?chē)摹靶l(wèi)星”結(jié)節(jié)直徑35cm時(shí)，其動(dòng)脈期強(qiáng)化一般是不均勻的，極少數(shù)是均勻的；增強(qiáng)過(guò)程癌結(jié)節(jié)造影劑的充盈呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)。值得注意的是肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)共存時(shí)，容易漏診。 12、肝紫癜癥（HP）w肝紫癜(peliosis hepatis)是一種較少見(jiàn)的肝臟良性病變，表現(xiàn)為肝臟多發(fā)的大小不等的充滿血液的囊腔。本病可見(jiàn)于任何年齡，但成人多見(jiàn)。 w病理表現(xiàn)為：囊樣擴(kuò)大的肝竇狀隙和與之相交通且充有血液的腔隙，伴有支持肝細(xì)胞和肝竇的網(wǎng)狀纖維破裂為特征。腔隙大小不等，小者1mm，大者可達(dá)3cm，wHP的病因不明，可能與惡性疾病，慢性感染。藥物等有關(guān)。wCT表現(xiàn)：病灶多發(fā)，大小

23、自1mm至數(shù)厘米不等。平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描：強(qiáng)化模式多樣，自周?chē)蛑醒霐U(kuò)展或中央強(qiáng)化后離心擴(kuò)展，持續(xù)至延遲期。w診斷特征：無(wú)腫塊效應(yīng)，病灶多樣性，自中央或周?chē)鷶U(kuò)展進(jìn)行性強(qiáng)化模式及強(qiáng)化延長(zhǎng)。動(dòng)脈期動(dòng)脈期門(mén)脈期門(mén)脈期延時(shí)期延時(shí)期wHP與FNH鑒別要點(diǎn)：wFNH的典型CT和MRI非持續(xù)強(qiáng)化模式：動(dòng)脈期為均勻性強(qiáng)化，門(mén)脈期和延遲期病灶常為等密度。與HP鑒別常無(wú)困難。wFNH的病灶中常有中央疤痕，其強(qiáng)化模式為：增強(qiáng)動(dòng)脈期呈相對(duì)低密度，門(mén)脈期密度或信號(hào)仍偏低，延遲期疤痕則可出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)，HP則無(wú)中央疤痕。3。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，HP病灶內(nèi)有時(shí)可因存在血栓而不強(qiáng)化。4。FNH如不鮮花典型的強(qiáng)化模式和中央疤痕時(shí)，則

24、鑒別困難。wHP與血管瘤鑒別要點(diǎn)：1.HP缺乏腫瘤效應(yīng)。2.HP有周?chē)詮?qiáng)化，且呈持續(xù)性強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期和靜脈期強(qiáng)化更慢性。3. 血管瘤呈向心性強(qiáng)化的病灶常較大，有明顯占位效應(yīng)。4.血管瘤增強(qiáng)早期常呈周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，且為非持續(xù)性。wHP與富血供的轉(zhuǎn)移瘤鑒別要點(diǎn)：1.肝轉(zhuǎn)移性腫瘤一般為非持續(xù)性強(qiáng)化（動(dòng)脈期強(qiáng)化，門(mén)靜脈期和延遲期強(qiáng)化消退）。2.含纖維成分較多的富血管肝轉(zhuǎn)移性腫瘤，亦可見(jiàn)門(mén)靜脈期和延遲期仍強(qiáng)化。3.結(jié)合臨床病史和臨床癥狀易做出鑒別。肝臟動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化病變的CT診斷13.肝炎性假瘤 病因：肝臟炎性假瘤少見(jiàn)，發(fā)病情況不詳，腫瘤都以纖維結(jié)締組織增生伴大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而形成的結(jié)節(jié)狀病變。目前認(rèn)為

25、與自身免疫性疾病、硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等有關(guān)w基本病理特征是：炎性增生腫塊主要由纖維基質(zhì)和漿細(xì)胞為主的各種慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所構(gòu)成的局灶性病變，多呈圓形或橢圓形直徑125cm 。CT表現(xiàn)wCT平掃均為低密度占位，增強(qiáng)后動(dòng)脈像基本不出現(xiàn)強(qiáng)化，中晚期邊緣和中間部出現(xiàn)局灶性充填，這點(diǎn)和肝癌有明顯區(qū)別，因?yàn)楦伟┭﹣?lái)自肝動(dòng)脈。而肝膽管細(xì)胞癌其強(qiáng)化后改變基本和肝炎性假瘤相同，均在門(mén)靜脈期出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化和瘤體中間局灶性強(qiáng)化。14、肝臟結(jié)核w肝結(jié)核主要是由全身粟粒性結(jié)核循肝動(dòng)脈血流入肝和消化道結(jié)核桿菌經(jīng)門(mén)靜脈入肝造成感染。只有當(dāng)機(jī)體免疫力極度低下，大量結(jié)核桿菌侵入肝臟時(shí)才致病。近年來(lái)，HIV感染者肝結(jié)核發(fā)

26、病率明顯增加，提示細(xì)胞免疫與肝結(jié)核關(guān)系密切。 肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫，在不同的病變階段可表現(xiàn)為不同的形式，包括干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等。同時(shí)并存的肉芽腫可以融合形成較大的形狀不規(guī)則的纖維囊性包裹的干酪樣膿腫。wCTCT表現(xiàn)：表現(xiàn)：w發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)的結(jié)核大致可分為：粟粒型、結(jié)節(jié)型和混合型。發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)的結(jié)核大致可分為：粟粒型、結(jié)節(jié)型和混合型。w(1)(1)粟粒型：較常見(jiàn)，為多發(fā)或彌漫粟粒狀小結(jié)節(jié)灶粟粒型：較常見(jiàn)，為多發(fā)或彌漫粟粒狀小結(jié)節(jié)灶( (直徑直徑2cm)2cm)，常為，常為全身結(jié)核的一部分，臨床診斷并不十分困難。影像學(xué)可見(jiàn)肝腫大和細(xì)小全身結(jié)核的一部分，臨床診斷并不十分

27、困難。影像學(xué)可見(jiàn)肝腫大和細(xì)小結(jié)節(jié)灶。對(duì)非鈣化性病灶直徑結(jié)節(jié)灶。對(duì)非鈣化性病灶直徑 0.5 cm 2 cm 2 cm，較少見(jiàn)，由粟粒灶或細(xì)小結(jié)節(jié)灶融合而成，較少見(jiàn)，由粟粒灶或細(xì)小結(jié)節(jié)灶融合而成，因易于發(fā)現(xiàn)而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為這一類(lèi)型。若結(jié)核性肉芽腫液化壞死因易于發(fā)現(xiàn)而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為這一類(lèi)型。若結(jié)核性肉芽腫液化壞死不明顯或病灶以纖維組織為主，不明顯或病灶以纖維組織為主， CTCT表現(xiàn)為低密度腫塊影，病灶可呈輕表現(xiàn)為低密度腫塊影，病灶可呈輕度邊緣強(qiáng)化，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征，診斷困難。當(dāng)結(jié)核性肉芽腫內(nèi)鈣鹽沉度邊緣強(qiáng)化，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特征，診斷困難。當(dāng)結(jié)核性肉芽腫內(nèi)鈣鹽沉著時(shí)，可在病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀甚至著時(shí)

28、，可在病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀甚至“粉末狀粉末狀”鈣化灶，有一定的特征性。鈣化灶，有一定的特征性。w(3)(3)混合型：即粟粒大結(jié)節(jié)型，混合型：即粟粒大結(jié)節(jié)型，CTCT表現(xiàn)為多發(fā)粟粒狀鈣化伴單發(fā)結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)為多發(fā)粟粒狀鈣化伴單發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度灶。多發(fā)不同密度改變的病灶為肝結(jié)核較為特征的低密度灶。多發(fā)不同密度改變的病灶為肝結(jié)核較為特征的CTCT征象。這種征象。這種表現(xiàn)反映肝結(jié)核同時(shí)存在不同病理時(shí)期的病灶，包括結(jié)核性肉芽腫、液表現(xiàn)反映肝結(jié)核同時(shí)存在不同病理時(shí)期的病灶，包括結(jié)核性肉芽腫、液化壞死、纖維化或鈣化?；瘔乃?、纖維化或鈣化。肝臟結(jié)核需與肝結(jié)核鑒別的疾病有:w肝膿腫:單發(fā)或多發(fā)圓形或不規(guī)則形低密度區(qū),單房或多房,部分病灶內(nèi)見(jiàn)氣體影,增強(qiáng)掃描呈單環(huán)或多環(huán)狀強(qiáng)化,具有特征性; w肝轉(zhuǎn)移瘤:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)圓形類(lèi)圓形低密度區(qū),有時(shí)病灶呈囊性或病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化,增強(qiáng)掃描,病灶邊緣不規(guī)則強(qiáng)化,門(mén)靜脈期病灶均勻或不均勻強(qiáng)化,但低于正常肝實(shí)質(zhì);w膽管細(xì)胞癌:CT 平掃為低密度灶,部分病灶內(nèi)有不規(guī)則的高密度鈣化灶,其特點(diǎn)是鈣化位于病灶內(nèi),數(shù)目多而小,密度高形態(tài)不規(guī)則;增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化,但增強(qiáng)程度低于正常肝實(shí)質(zhì);w纖維板層樣肝細(xì)胞癌:CT 平掃為邊緣清晰的低密度區(qū),可顯示內(nèi)部條索狀結(jié)構(gòu)和壞死區(qū),病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化為其特點(diǎn),鈣化呈點(diǎn)狀或小圓形,密度較高且位于病灶內(nèi),病灶周?chē)沙霈F(xiàn)小的衛(wèi)