宮頸癌三維腔內(nèi)放療

1、宮頸癌三維腔內(nèi)放療后裝在宮頸癌治療中的地位后裝在宮頸癌治療中的地位t腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療不可缺少腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療不可缺少部分部分 宮頸和子宮的特殊解剖位置 劑量學(xué)平方反比規(guī)律宮頸癌腔內(nèi)放療發(fā)展史宮頸癌腔內(nèi)放療發(fā)展史t1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳t1903年Margaret Cleaves報(bào)告用腔內(nèi)鐳療治愈2例宮頸癌 t三階段三階段： 早期：19201980 低劑量率，靠經(jīng)驗(yàn) 現(xiàn)代：19802000 高劑量率，引入劑量 參考面，劑量參考點(diǎn)評(píng)估 現(xiàn)在及未來(lái)：2000 三維 二維腔內(nèi)放療特點(diǎn)二維腔內(nèi)放療特點(diǎn)現(xiàn)代現(xiàn)代二維影像二維影像參考點(diǎn)給量參考點(diǎn)給量簡(jiǎn)單優(yōu)化簡(jiǎn)單優(yōu)化點(diǎn)劑量評(píng)估點(diǎn)劑量評(píng)估膀

2、胱點(diǎn)膀胱點(diǎn) 宮底點(diǎn)宮底點(diǎn) 宮頸點(diǎn)宮頸點(diǎn) 直腸點(diǎn)直腸點(diǎn) 二維腔內(nèi)放療的缺陷二維腔內(nèi)放療的缺陷t缺陷缺陷1：處方劑量線可能不能完全包繞靶區(qū)：處方劑量線可能不能完全包繞靶區(qū) Kim RY等研究發(fā)現(xiàn)：B1、B2、 B、B期應(yīng)用常規(guī)2D治療，處方劑量 線僅能分別包括98.5%、89.5、79.5 、59.5的GTV Brachytherapy,2003,2(4):200-206.t缺陷缺陷2：A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確性點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確性 Grigshy PW等研究發(fā)現(xiàn)分次插入， 點(diǎn)劑量變化達(dá) Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.二維腔內(nèi)放療的缺陷二維腔內(nèi)

3、放療的缺陷t缺陷缺陷3:危及器官劑量測(cè)定的不準(zhǔn)確性危及器官劑量測(cè)定的不準(zhǔn)確性 D.Alezra等對(duì)15位宮頸癌患者進(jìn)行2D和3D近距離治療比較：直腸3D最大劑量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 難以評(píng)估子宮周?chē)囊覡罱Y(jié)腸和小腸的受量 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407. t缺陷缺陷4：個(gè)體化治療強(qiáng)調(diào)不足：個(gè)體化治療強(qiáng)調(diào)不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治療中36的患者腫瘤體積變化大于10 J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.現(xiàn)代現(xiàn)代現(xiàn)在和未來(lái)現(xiàn)在和未來(lái)現(xiàn)代現(xiàn)代

4、二維影像二維影像參考點(diǎn)給量參考點(diǎn)給量簡(jiǎn)單優(yōu)化簡(jiǎn)單優(yōu)化點(diǎn)劑量評(píng)估點(diǎn)劑量評(píng)估現(xiàn)在現(xiàn)在未來(lái)未來(lái)三維影像三維影像靶體積給量靶體積給量三維空間上的優(yōu)化三維空間上的優(yōu)化DVH評(píng)估評(píng)估三維腔內(nèi)放療療效報(bào)道三維腔內(nèi)放療療效報(bào)道tPtter R報(bào)道：直徑5cm的腫瘤 2D 3D 3年持續(xù)完全緩解率 71 90 局部控制率 64 82 Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155地區(qū)地區(qū)美國(guó)美國(guó)歐洲歐洲亞洲（韓國(guó)）亞洲（韓國(guó)）代表代表文獻(xiàn)文獻(xiàn)04年紅皮發(fā)表的ASTRO推薦05年綠皮發(fā)表的ESTRO推薦I、IIInt.J.Radiation OncologyBiol.Phys,Vol.68

5、,No.5,14461457,2007靶區(qū)靶區(qū)勾畫(huà)勾畫(huà)特點(diǎn)特點(diǎn)GTV（I）：通過(guò)影像學(xué)確定的腫瘤體積GTV：GTV（I）+任何臨床可見(jiàn)和可觸及的腫瘤范圍GTV+cx：GTV+整個(gè)宮頸CTV：pCTV、rCTV以以MRIMRI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)GTV:診斷時(shí)及分次治療時(shí)HR CTV：肉眼可見(jiàn)高腫瘤負(fù)荷區(qū)（宮頸+近距離治療前認(rèn)定的腫瘤擴(kuò)展區(qū)）IR CTV：明確顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤區(qū)（HR CTV+510mm安全邊緣）LR CTV：顯微鏡下腫瘤播散區(qū)（外照/手術(shù)）以以MRIMRI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)CTV：與HR CTV相似，更強(qiáng)調(diào)最初腫瘤向?qū)m腔或陰道浸潤(rùn)的部分及宮旁浸潤(rùn)部分以以CTCT為基礎(chǔ)為基礎(chǔ) OAROAR評(píng)評(píng)

6、估估DVH：膀胱、直腸壁1、2、5cm3的最大劑量ICRU 38點(diǎn)劑量DVH：OAR的0.1、1、2、5cm3的最小劑量DVH：OAR的0.1、1、2cm3的劑量ICRU 38點(diǎn)劑量 三三維維后后裝裝規(guī)規(guī)范范ESTRO推薦推薦靶區(qū)勾畫(huà)靶區(qū)勾畫(huà)tGTV（腫瘤體積）（腫瘤體積） 診斷時(shí)的GTV（GTVD） 近距離治療時(shí)的GTV（GTVB1、GTVB2，）tCTV（臨床靶體積）（臨床靶體積） 高危CTV（HR CTV）：宮頸+后裝前認(rèn)定的腫瘤擴(kuò)展區(qū) 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+510mm安全邊界 低危CTV（LR CTV）：顯微鏡下腫瘤播散區(qū)，外照/手術(shù)ESTRO推薦推薦靶區(qū)勾畫(huà)靶區(qū)勾

7、畫(huà)t腫瘤完全消退或消退直徑10mm： IR CTV=HR CTV+最初診斷時(shí)肉眼可見(jiàn)腫瘤區(qū) 不需增設(shè)安全邊緣t腫瘤消退直徑=100%劑量的CTV的體積 Vctv為CTV的體積 Vref為接受=100%劑量的體積 理想化時(shí)，c1、c2均等于1 Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 64,No 1,197204,2006OAR評(píng)估評(píng)估tD2cc為主t關(guān)注熱點(diǎn)t關(guān)注直乙交界處劑量點(diǎn)劑量是否沿用？點(diǎn)劑量是否沿用？tA點(diǎn)劑量：可沿用，4cmt膀胱、直腸點(diǎn)劑量：不沿用 ICRU 38ICRU 38報(bào)告過(guò)低估計(jì)了膀胱、直腸的劑量報(bào)告過(guò)低估計(jì)了膀胱、直腸的劑量 膀胱 直

8、腸 點(diǎn)劑量占處方劑量比 59% 48% D2cc占處方劑量比 84% 64% Abstracts/Brachytherapy 5(2006)P-67 我科劑量學(xué)研究CBCT實(shí)時(shí)質(zhì)控實(shí)時(shí)質(zhì)控1.施源器隨宮體運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，無(wú)脫落2.OAR中小腸位移最大 我科劑量學(xué)研究結(jié)論我科劑量學(xué)研究結(jié)論t2009年15例患者58次CT圖像t三維腔內(nèi)放療計(jì)劃較常規(guī)二維計(jì)劃：三維腔內(nèi)放療計(jì)劃較常規(guī)二維計(jì)劃： 顯著增加了靶區(qū)覆蓋率、提高適形度 未明顯增加危及器官劑量 有益于控制危及器官高量 安全性較好 進(jìn)展期、特殊位置子宮等難度較大靶區(qū)更明顯t子宮前傾較后傾者靶區(qū)包繞更好子宮前傾較后傾者靶區(qū)包繞更好t膀胱體積控制在膀胱體積控制在115200cc更有利于劑量分布更有利于劑量分布我科臨床應(yīng)用觀察結(jié)果我科臨床應(yīng)用觀察結(jié)果t近期療效：近期療效： IIA、IIB局控率局控率100%t急性副作用：急性副作用： 腸道反應(yīng)：腸道反應(yīng)：I級(jí)級(jí) 80%，II級(jí)級(jí)20% III級(jí)、級(jí)、IV級(jí)級(jí) 無(wú)無(wú) 泌尿系反應(yīng)：泌尿系反應(yīng)：I級(jí)或無(wú)級(jí)或無(wú) 陰道反應(yīng)：無(wú)狹窄、攣縮（隨診半年以上）陰道反應(yīng)：無(wú)狹窄、攣縮（隨診半年以上）美國(guó)開(kāi)展現(xiàn)狀美國(guó)開(kāi)展現(xiàn)狀tABS（美國(guó)后裝協(xié)會(huì)）07.807.11統(tǒng)計(jì)的美國(guó)三維后裝開(kāi)展情況Int.J.Radiat