宮頸癌三維腔內(nèi)放療

1、宮頸癌三維腔內(nèi)放療后裝在宮頸癌治療中的地位后裝在宮頸癌治療中的地位t腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療不可缺少腔內(nèi)放療是宮頸癌根治性放療不可缺少部分部分 宮頸和子宮的特殊解剖位置 劑量學(xué)平方反比規(guī)律宮頸癌腔內(nèi)放療發(fā)展史宮頸癌腔內(nèi)放療發(fā)展史t1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳t1903年Margaret Cleaves報告用腔內(nèi)鐳療治愈2例宮頸癌 t三階段三階段： 早期：19201980 低劑量率，靠經(jīng)驗 現(xiàn)代：19802000 高劑量率，引入劑量 參考面，劑量參考點(diǎn)評估 現(xiàn)在及未來：2000 三維 二維腔內(nèi)放療特點(diǎn)二維腔內(nèi)放療特點(diǎn)現(xiàn)代現(xiàn)代二維影像二維影像參考點(diǎn)給量參考點(diǎn)給量簡單優(yōu)化簡單優(yōu)化點(diǎn)劑量評估點(diǎn)劑量評估膀

2、胱點(diǎn)膀胱點(diǎn) 宮底點(diǎn)宮底點(diǎn) 宮頸點(diǎn)宮頸點(diǎn) 直腸點(diǎn)直腸點(diǎn) 二維腔內(nèi)放療的缺陷二維腔內(nèi)放療的缺陷t缺陷缺陷1：處方劑量線可能不能完全包繞靶區(qū)：處方劑量線可能不能完全包繞靶區(qū) Kim RY等研究發(fā)現(xiàn)：B1、B2、 B、B期應(yīng)用常規(guī)2D治療，處方劑量 線僅能分別包括98.5%、89.5、79.5 、59.5的GTV Brachytherapy,2003,2(4):200-206.t缺陷缺陷2：A點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確性點(diǎn)劑量的不準(zhǔn)確性 Grigshy PW等研究發(fā)現(xiàn)分次插入， 點(diǎn)劑量變化達(dá) Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.二維腔內(nèi)放療的缺陷二維腔內(nèi)

3、放療的缺陷t缺陷缺陷3:危及器官劑量測定的不準(zhǔn)確性危及器官劑量測定的不準(zhǔn)確性 D.Alezra等對15位宮頸癌患者進(jìn)行2D和3D近距離治療比較：直腸3D最大劑量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 難以評估子宮周圍的乙狀結(jié)腸和小腸的受量 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407. t缺陷缺陷4：個體化治療強(qiáng)調(diào)不足：個體化治療強(qiáng)調(diào)不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治療中36的患者腫瘤體積變化大于10 J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.現(xiàn)代現(xiàn)代現(xiàn)在和未來現(xiàn)在和未來現(xiàn)代現(xiàn)代

4、二維影像二維影像參考點(diǎn)給量參考點(diǎn)給量簡單優(yōu)化簡單優(yōu)化點(diǎn)劑量評估點(diǎn)劑量評估現(xiàn)在現(xiàn)在未來未來三維影像三維影像靶體積給量靶體積給量三維空間上的優(yōu)化三維空間上的優(yōu)化DVH評估評估三維腔內(nèi)放療療效報道三維腔內(nèi)放療療效報道tPtter R報道：直徑5cm的腫瘤 2D 3D 3年持續(xù)完全緩解率 71 90 局部控制率 64 82 Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155地區(qū)地區(qū)美國美國歐洲歐洲亞洲（韓國）亞洲（韓國）代表代表文獻(xiàn)文獻(xiàn)04年紅皮發(fā)表的ASTRO推薦05年綠皮發(fā)表的ESTRO推薦I、IIInt.J.Radiation OncologyBiol.Phys,Vol.68

5、,No.5,14461457,2007靶區(qū)靶區(qū)勾畫勾畫特點(diǎn)特點(diǎn)GTV（I）：通過影像學(xué)確定的腫瘤體積GTV：GTV（I）+任何臨床可見和可觸及的腫瘤范圍GTV+cx：GTV+整個宮頸CTV：pCTV、rCTV以以MRIMRI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)GTV:診斷時及分次治療時HR CTV：肉眼可見高腫瘤負(fù)荷區(qū)（宮頸+近距離治療前認(rèn)定的腫瘤擴(kuò)展區(qū)）IR CTV：明確顯微鏡下可見腫瘤區(qū)（HR CTV+510mm安全邊緣）LR CTV：顯微鏡下腫瘤播散區(qū)（外照/手術(shù)）以以MRIMRI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)CTV：與HR CTV相似，更強(qiáng)調(diào)最初腫瘤向?qū)m腔或陰道浸潤的部分及宮旁浸潤部分以以CTCT為基礎(chǔ)為基礎(chǔ) OAROAR評評

6、估估DVH：膀胱、直腸壁1、2、5cm3的最大劑量ICRU 38點(diǎn)劑量DVH：OAR的0.1、1、2、5cm3的最小劑量DVH：OAR的0.1、1、2cm3的劑量ICRU 38點(diǎn)劑量 三三維維后后裝裝規(guī)規(guī)范范ESTRO推薦推薦靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾畫tGTV（腫瘤體積）（腫瘤體積） 診斷時的GTV（GTVD） 近距離治療時的GTV（GTVB1、GTVB2，）tCTV（臨床靶體積）（臨床靶體積） 高危CTV（HR CTV）：宮頸+后裝前認(rèn)定的腫瘤擴(kuò)展區(qū) 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+510mm安全邊界 低危CTV（LR CTV）：顯微鏡下腫瘤播散區(qū)，外照/手術(shù)ESTRO推薦推薦靶區(qū)勾畫靶區(qū)勾

7、畫t腫瘤完全消退或消退直徑10mm： IR CTV=HR CTV+最初診斷時肉眼可見腫瘤區(qū) 不需增設(shè)安全邊緣t腫瘤消退直徑=100%劑量的CTV的體積 Vctv為CTV的體積 Vref為接受=100%劑量的體積 理想化時，c1、c2均等于1 Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 64,No 1,197204,2006OAR評估評估tD2cc為主t關(guān)注熱點(diǎn)t關(guān)注直乙交界處劑量點(diǎn)劑量是否沿用？點(diǎn)劑量是否沿用？tA點(diǎn)劑量：可沿用，4cmt膀胱、直腸點(diǎn)劑量：不沿用 ICRU 38ICRU 38報告過低估計了膀胱、直腸的劑量報告過低估計了膀胱、直腸的劑量 膀胱 直

8、腸 點(diǎn)劑量占處方劑量比 59% 48% D2cc占處方劑量比 84% 64% Abstracts/Brachytherapy 5(2006)P-67 我科劑量學(xué)研究CBCT實(shí)時質(zhì)控實(shí)時質(zhì)控1.施源器隨宮體運(yùn)動而運(yùn)動，無脫落2.OAR中小腸位移最大 我科劑量學(xué)研究結(jié)論我科劑量學(xué)研究結(jié)論t2009年15例患者58次CT圖像t三維腔內(nèi)放療計劃較常規(guī)二維計劃：三維腔內(nèi)放療計劃較常規(guī)二維計劃： 顯著增加了靶區(qū)覆蓋率、提高適形度 未明顯增加危及器官劑量 有益于控制危及器官高量 安全性較好 進(jìn)展期、特殊位置子宮等難度較大靶區(qū)更明顯t子宮前傾較后傾者靶區(qū)包繞更好子宮前傾較后傾者靶區(qū)包繞更好t膀胱體積控制在膀胱體積控制在115200cc更有利于劑量分布更有利于劑量分布我科臨床應(yīng)用觀察結(jié)果我科臨床應(yīng)用觀察結(jié)果t近期療效：近期療效： IIA、IIB局控率局控率100%t急性副作用：急性副作用： 腸道反應(yīng)：腸道反應(yīng)：I級級 80%，II級級20% III級、級、IV級級 無無 泌尿系反應(yīng)：泌尿系反應(yīng)：I級或無級或無 陰道反應(yīng)：無狹窄、攣縮（隨診半年以上）陰道反應(yīng)：無狹窄、攣縮（隨診半年以上）美國開展現(xiàn)狀美國開展現(xiàn)狀tABS（美國后裝協(xié)會）07.807.11統(tǒng)計的美國三維后裝開展情況Int.J.Radiat