慢性心衰指南解讀ppt

1、慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目20081“中國慢性心力衰竭診治指南”解讀南京醫(yī)科大學(xué)盧新政整理2慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008主要內(nèi)容 背景 內(nèi)容 總結(jié)修訂背景4慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008背景 2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議 我國第一個心衰指南，發(fā)揮了重要作用 近年心衰的機(jī)制、診治有許多新進(jìn)展 原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要 2007 指南的編寫是十分必要的5慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008背景 近年頒發(fā)許多新指南 2005，ESC 心衰診治療指南 2005，ACC/AHA 心衰診治指南 2006，加拿大心衰學(xué)會（SSC）心衰診治指南 2006，美國心衰學(xué)會（H

2、FSA）心衰診治指南 2007，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南6慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008過程 修訂原則 基本框架不變 吸收國外指南精華 反映循證醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展 符合中國國情，易于實際應(yīng)用主要內(nèi)容8慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008內(nèi)容 包括以下內(nèi)容 前言 階段 評估 治療（一般、藥物與聯(lián)用、非藥物、特殊心衰）9慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008前言 CHF，一種進(jìn)行性疾病 一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段 仍可自身不斷發(fā)展（self perpetuating）10慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008前言 基本特點 發(fā)病率高 致殘率高 死亡率高 住院率高 治

3、療費高11慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008前言 中國 CHF 的流行病學(xué) 過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，約 400 萬患者 老齡化、心血管危險因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)12慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008前言 心衰的流行病學(xué) 城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致 病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%13慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008前言 心力衰竭的基本機(jī)制，心肌重構(gòu) 胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短 細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折

4、心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變前言 心肌重構(gòu)機(jī)制，內(nèi)分泌激活 慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目200814SNS、RAS、ET 激活心肌重構(gòu)15慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008階段 心力衰竭的四個階段 A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群 B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀 D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目200816階段 心功能分級某時的心功能狀況時間點橫向NYHA 、 心衰的

5、各個階段心衰發(fā)生發(fā)展過程全過程縱向A、B、C、D17慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 心衰評估（臨床、治療方面） 原發(fā)心臟病 心功能狀況（NYHA） 液體潴留（短期體重） 其它指標(biāo)（BNP） 運動耐量、死亡率、住院率18慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 液體潴留 液體潴留對決定利尿劑十分重要 短期體重，液體潴留可靠指標(biāo) 應(yīng)每天測量體重，并作詳細(xì)記錄 且記，顯性水腫，體重10%19慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 LVEF LVEF40% 2-DE、CAG、ECT 測定LVEF 2-DE 常用，簡單、方便、價格 2-DE 測定LVEF時，推薦 Simpson 法，更

6、準(zhǔn)確20慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 BNP 與心衰程度呈正相關(guān) BNP400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因 BNP100pg/ml，初步排除心衰21慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 NT - proBNP BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預(yù)后好22慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 6 min 步行試驗 簡單易行、安全方便 評定運動耐量、心功能、療效及

7、預(yù)后 在平直走廊盡可能快行走，測定 6min 的步行距離 150m、重度，150425m、中度，426550m、輕度23慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 心臟不同步 房室不同步，P-R 延長，左室充盈下降 雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào) 上述不同步， 均可影響左室收縮功能24慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 綜合疾病進(jìn)展的評估 癥狀惡化（NYHA分級加重） 心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療 因心衰或其它原因需住院治療 死亡25慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008評估 預(yù)后的評估 LVEF、NYHA分級惡化 慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬 低鈉血癥、腎功

8、能不全、難治性容量超負(fù)荷 不能耐受常規(guī)治療26慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 一般治療 去除誘因 監(jiān)測體重（ 3d 內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留） 調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動） 心理、精神治療 限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、） 氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征27慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB28慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 利尿劑 唯一能控制液體潴留的藥物， 標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少 階段 C、D 患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用 首

9、選袢利尿劑，與 ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整29慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 利尿劑 每日體重變化是檢驗其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo) 應(yīng)用時注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全 無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量 持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量30慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 利尿劑抵抗 原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂 速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h） 2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用 短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min31慢性心力衰竭規(guī)

10、范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB32慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ACEI 研究最多、最深入的藥物 阻斷 RAS、KKS 雙通道 可使心衰總死亡率23% 公認(rèn)為治療心衰的基石藥33慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ACEI 的適應(yīng)癥 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收縮性心衰B、C、D期 對于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防 早期不良反應(yīng)，不影響長期使用34慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ACEI 的劑型、劑量 ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng) 不同的ACEI 對心衰治療并無差異 也無證據(jù)表明， 組織型A

11、CEI更優(yōu) 應(yīng)盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑35慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ACEI EBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似 臨床實驗中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗?zāi)繕?biāo)劑量 不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量 用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持36慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB37慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 阻滯劑 禁忌癥 適應(yīng)癥（、） 強(qiáng)適應(yīng)癥（） 走出短期、血流動力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū) “生物學(xué)治療” 的典范38慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 阻滯劑

12、初期對心衰明顯抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 急性藥理作用與長期作用截然不同慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目200839治療 阻滯劑的循證醫(yī)學(xué) MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） CIBIS-（比索洛爾） COPERNICUS（卡維地洛）死亡率 34%死亡率 34%死亡率 35%40慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 阻滯劑的循證醫(yī)學(xué) 20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后） 一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率 其獨特的作用，猝死率（41% 44%） 該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響

13、41慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 阻滯劑的適應(yīng)癥 NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留） 盡早使用，不能等到其它方法無效才用 告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期42慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 阻滯劑的使用原則 在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、 卡維地洛 小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量 清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量治療 阻滯劑的不良反應(yīng) 低血壓 見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑 液體潴留、心功惡化 心

14、動過緩、傳導(dǎo)阻滯在干重時加用、加大利尿劑減量至停用 因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目20084344慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 阻滯劑治療的常見問題 不能因癥狀未改善而停止治療 不能因為癥狀改善而停止加量 不能因為癥狀惡化而立即停用45慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB46慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 地高辛 用于改善癥狀， 不影響死亡率 與BBC合用時控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥 AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用47慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008

15、治療 地高辛 在利尿劑、ACEI、BBC基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用 維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量48慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB49慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 Ald-A 醛固酮的不良作用，獨立于Ang、且與Ang疊加 ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%50慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 A

16、ld-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM51慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB52慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ARB ELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng) CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當(dāng) 不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升53慢性心力衰

17、竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ARB 可用于A 階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作為一線治療 常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB 各種ARB 均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦54慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB55慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEI、ARB、 Ald 、 BBC 地高辛56慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 ACEIARBAld 、 BBC 地高辛57慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008

18、治療 藥物治療 利尿劑 ACEIARBAld 、 BBC 地高辛58慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 藥物治療 利尿劑 BBC、 ACEIARBAld 地高辛59慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 其它藥物 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、阻滯劑） CCB 正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)） 抗凝、抗血小板藥60慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 非藥物治療 ICD CRT CRT-D 心臟移植61慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 ICD 符合下列條件，ICD作為一級預(yù)防非缺血、缺血性心臟?。∕I 后40d）LVEF30%長期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年62慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 CRT LVEF35% 竇律 LVDd55 mm NHYA QRS0.12s63慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 CRT-D NYHA LVEF35%QRS120ms植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率64慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 心臟移植 5 年生存率，70%80% 供體來源， 排異反應(yīng)65慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項目2008治療 特殊時期的