尿路感染__陳佰義

1、尿路感染(urinary tract infection，UTI) 陳 佰 義中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 尿路感染的概述 尿路感染發(fā)病機(jī)制 尿路感染的診斷與鑒別診斷 尿路感染的治療尿路感染(urinary tract infection，UTI) 概 述無癥狀性尿液微生物定植無癥狀性尿液微生物定植 1 微生物侵襲微生物侵襲 2 尿路組織炎癥顯癥性感染尿路組織炎癥顯癥性感染 3尿路感染病原體在尿液中生長繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥 概 述 在社區(qū)獲得性感染-僅次于呼吸和消化道感染 全球每年1.5億人罹患 醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元 美國 -每年超過800萬

2、人就診（多為膀胱炎） -超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在社區(qū)獲得性感染中的地位概 述前瞻性研究表明，UTI發(fā)生率 -青年女性(18-35歲)為0.5-0.7次/人.年 -40-50女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率 -女性為9.3，男性為2.511女性菌尿發(fā)生率 -65-70歲為10-15%，80歲為15-20Clin Infect Dis 2000,30:152-6無癥狀性菌尿的發(fā)生率Infect Med 1999,16:533-40概 述 尿路感染占院內(nèi)感染的35-45 為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因

3、 院內(nèi)尿感約50-80系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在醫(yī)院獲得性感染中的地位 感染部位感染部位 上尿路上尿路感染感染下尿路下尿路感染感染分 類 病程病程 急性急性尿路感染尿路感染慢性慢性尿路感染尿路感染 分 類 發(fā)作形式發(fā)作形式 初發(fā)初發(fā)尿路感染尿路感染 再發(fā)再發(fā)尿路感染尿路感染 分 類 有無排尿機(jī)制有無排尿機(jī)制功能和解剖異常功能和解剖異常 復(fù)雜性復(fù)雜性尿路感染尿路感染 非復(fù)雜性非復(fù)雜性尿路感染尿路感染 分 類 感染獲得的場所感染獲得的場所社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性尿路感染尿路感染 醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性尿路感染尿路感染 分 類 尿路感染的

4、概述 尿路感染發(fā)病機(jī)制 尿路感染的診斷與鑒別診斷 尿路感染的治療尿路感染(urinary tract infection，UTI) 發(fā)病機(jī)制 感染途徑感染途徑 機(jī)體抗病能力機(jī)體抗病能力 易感因素易感因素 細(xì)菌的致病力細(xì)菌的致病力感染途徑上行蔓延上行蔓延 淋巴系統(tǒng)蔓延淋巴系統(tǒng)蔓延 血行感染血行感染 感感染染途途直接感染直接感染 徑徑機(jī)體抗病能力 尿液沖洗作用尿液沖洗作用 前列腺液殺菌作用前列腺液殺菌作用 尿路粘膜的殺菌作用：有機(jī)酸、尿路粘膜的殺菌作用：有機(jī)酸、IgG、IgA、吞噬細(xì)胞、吞噬細(xì)胞 尿液尿液PH及滲透壓及滲透壓 易感因素 尿路梗阻致尿流不暢尿路梗阻致尿流不暢 尿路畸形尿路畸形 尿路器

5、械檢查尿路器械檢查 尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥 機(jī)體免疫力低下機(jī)體免疫力低下 遺傳因素遺傳因素（尿路上皮細(xì)胞（尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目多）菌毛受體數(shù)目多）復(fù)雜性尿感復(fù)雜性尿感 發(fā)病機(jī)制致病性大腸桿菌感染膀胱上皮細(xì)胞的病理生理機(jī)制 尿路感染的概述 尿路感染發(fā)病機(jī)制 尿路感染的診斷與鑒別診斷 尿路感染的治療尿路感染(urinary tract infection，UTI) 診 斷 僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷 要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查 特別是細(xì)菌學(xué)檢查來確定診斷特別是細(xì)菌學(xué)檢查來確定診斷診 斷 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)下尿路感染下尿路感染尿頻、尿

6、痛、排尿燒灼感、尿液混濁，恥骨上方疼痛或壓痛，偶見血尿，無發(fā)熱上尿路感染上尿路感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、全身不適、惡心、嘔吐、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、各輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛陽性，伴或不伴下尿路感染表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 尿生化試驗(yàn)?zāi)蛏囼?yàn)?zāi)蚣?xì)菌定量培養(yǎng)尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 超聲檢查超聲檢查 CT 尿路感染尿路感染 中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml者，可 定為尿路感染104/ml者屬污染離心后尿沉渣鏡下白細(xì)胞每高倍視野5個(gè)是尿路感染診斷的一個(gè)較為可靠的指標(biāo) 診斷慢性腎盂腎炎的主要方法亞硝酸鹽還原試驗(yàn)、葡萄糖氧化酶試驗(yàn)、尿過氧化氫酶分析試驗(yàn) 靜脈腎盂造影皮質(zhì)乳頭間距

7、縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄皮質(zhì)乳頭間距縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄 腎臟髓質(zhì)收縮硬化，皮質(zhì)萎縮，腎外形腎臟髓質(zhì)收縮硬化，皮質(zhì)萎縮，腎外形凹凸不平凹凸不平 腎竇纖維增生，腎盞相互擠緊，腎竇脂腎竇纖維增生，腎盞相互擠緊，腎竇脂肪增多，呈多個(gè)分葉狀改變肪增多，呈多個(gè)分葉狀改變 腎臟不對(duì)稱萎縮，體積縮小，以一腎臟不對(duì)稱萎縮，體積縮小，以一側(cè)明顯，造影劑顯影延遲側(cè)明顯，造影劑顯影延遲腎盞受損，乳頭萎縮，與集尿系統(tǒng)分離腎盞受損，乳頭萎縮，與集尿系統(tǒng)分離尿路感染的診斷（臨床診斷與確定診斷）確診:凡是真性細(xì)菌尿者均可診斷 真性細(xì)菌尿定義: 1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。 2.清潔中段尿定量培養(yǎng)105ml，且為同一種細(xì)菌疑診:

8、1.女性尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，可 疑為尿路感染 2.細(xì)菌定量培養(yǎng) 102ml，為常見致病菌， 擬診尿路感染尿路感染的定位診斷 癥狀和體征 尿檢白細(xì)胞管型，抗體包裹細(xì)菌及 L型菌株培養(yǎng) 尿-MG、NAG、溶菌酶定量 輸尿管插管與膀胱沖洗細(xì)菌培養(yǎng) B超、ECT、腹平片、IVP 治療反應(yīng)鑒別診斷尿頻、尿痛，晨 尿結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)陽性，結(jié)核 菌素試驗(yàn)陽性。腎盂造影可發(fā)現(xiàn) 腎結(jié)核X線征。 病人雖有尿 頻、尿痛、 排尿不適癥狀但多次檢查 均無真性細(xì) 菌尿。 無尿路感染癥狀，而表現(xiàn)出消化道癥狀的病人易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等。 尿道尿道綜合征綜合征 腎結(jié)核腎結(jié)核 腹部器官腹部器官疾

9、病疾病 尿路感染的概述 尿路感染發(fā)病機(jī)制 尿路感染的診斷與鑒別診斷 尿路感染的治療尿路感染(urinary tract infection，UTI) 治 療藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào) 常用的藥物 主要是革蘭陰性桿菌 留取清潔中段尿 調(diào)整用藥調(diào)整用藥 藥物選用原則藥物選用原則經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 經(jīng)驗(yàn)性治療 估計(jì)責(zé)任病原體 估計(jì)病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）目標(biāo)性治療 明確責(zé)任病原體 根據(jù)藥敏報(bào)告和藥物特性病 原 學(xué)最常見的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（大腸埃希菌（70）變形桿菌變形桿菌克雷白桿菌克雷白桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌

10、其他 腸球菌 葡萄球菌 真菌（多見于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體、病毒病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同綠膿桿菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石者凝固酶陰性葡萄球菌性生活活躍婦女厭氧菌罕見，偶可見于復(fù)雜性UTI單純膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Cl

11、inical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學(xué)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659經(jīng)驗(yàn)性治療 急性非復(fù)雜性下尿路感染 初發(fā)病人在治療時(shí)宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為35天 常用方案： 復(fù)方新諾明2片，1日2次 環(huán)丙沙星0.25g，1日2次 阿莫西林/棒酸0.51g，1日3次經(jīng)驗(yàn)性治療 急性腎盂腎炎

12、伴發(fā)熱等全身癥狀明顯 注射給藥，療程至少14天，一般24周；熱退后可改為口服給藥。 再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎 療程需更長，常需46周，必要時(shí)可采取聯(lián)合用藥 常用方案 環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1次 氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次 頭孢曲松1g，每12小時(shí)1次。經(jīng)驗(yàn)性治療 妊娠期尿路感染 選用毒性較小的抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢菌素類等。不宜用四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類。 常用方案 阿莫西林0.25g，每8小時(shí)1次 頭孢拉定0.25g，1日4次 治療時(shí)間以大于2周為宜經(jīng)驗(yàn)性治療 留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 應(yīng)考慮常見的革蘭陰性桿菌以外，還應(yīng)注意表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌 對(duì)留置的導(dǎo)尿管

13、應(yīng)加以護(hù)理，并且及時(shí)更換導(dǎo)尿管，必要時(shí)考慮改變引流方式經(jīng)驗(yàn)性治療 無癥狀細(xì)菌尿 既往健康，無尿路的組織學(xué)或功能學(xué)異常，無基礎(chǔ)疾病，可不予治療 如出現(xiàn)有以下情況者，則需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?伴有較明顯的膿尿者 有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等急性尿感癥狀者 學(xué)齡前兒童 妊娠期婦女 有尿路梗阻或畸形者目標(biāo)性治療藥物選擇得當(dāng)，24小時(shí)內(nèi)病人癥狀可好轉(zhuǎn) 如48小時(shí)仍無改善，則應(yīng)考慮換藥 參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物 目標(biāo)性治療疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類*腐生葡萄球菌頭孢氨芐，頭孢拉定呋喃妥因、磷霉素腸球菌屬阿莫西林呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌

14、等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類*、第二代或第三代頭孢菌素克雷伯菌屬第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類腐生葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢拉定頭孢呋辛腸球菌屬氨芐西林萬古霉素或去甲萬古霉素銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星、哌拉西林氨基糖苷類頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類念珠菌屬氟康唑兩性霉素B注：*大腸埃希菌對(duì)本類藥物耐藥株在50以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用治療中的問題 抗菌藥物治療無效或療效欠佳 尿路系統(tǒng)檢查和基礎(chǔ)疾病評(píng)價(jià) 尿路解剖畸形或功能異常者應(yīng)予以矯正或處理 糖尿病、腎移植等基礎(chǔ)疾病應(yīng)重視對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療 病原菌耐藥性日益嚴(yán)重 大腸埃希菌等革蘭陰性菌對(duì)喹諾酮類、磺胺耐藥率增高

15、 對(duì)青霉素類、頭孢菌素的耐藥率日漸升高 尿液中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療的成敗與否尤為重要 衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2007年度報(bào)告參考代表性監(jiān)測結(jié)果依靠當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測結(jié)果20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉4157株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%

16、)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉912株產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉853株弗勞地枸櫞酸菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉772株粘質(zhì)沙雷菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉1362株奇異變形菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(