2022年醫(yī)學專題—腹膜透析處方調整.ppt

1、 腹膜(fm)透析 賴雅敏 許飛第一頁，共三十四頁。定義(dngy)腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹膜內注入透析液，借助毛細血管內血漿及腹膜腔內的透析液中的溶質濃度梯度和滲透(shntu)梯度，通過彌散（diffusion)和滲透（osmosis)原理以清除體內代謝廢物及儲留過多的水份。第二頁，共三十四頁。腹膜的總面積為2。2M2溶質和水的交換途徑(tjng)：血管的內皮細胞間孔-基底膜-上皮細胞孔-腹膜間質-腹膜的間皮細胞間孔-腹膜的不流動層腹膜20nm的溶質白蛋白，各種球蛋白清除極少第三頁，共三十四頁。原理(yunl)彌散彌散-清除溶質的主要機理清除溶質的主要機理溶質的濃度梯度溶質的濃度

2、梯度溶質分子大小溶質分子大小-B2MG可通過可通過腹透液停留時間腹透液停留時間腹膜毛細血管的血流量腹膜毛細血管的血流量腹膜的有效面積腹膜的有效面積(min j)透析液溫度透析液溫度透析液交換量透析液交換量透析液內糖濃度透析液內糖濃度第四頁，共三十四頁。2 .超濾-清除水分的主要機理滲透超濾-加入葡萄糖以提高(t go)滲透壓 1。5% 2。5% 4。25%靜水壓超濾淋巴回流與超濾第五頁，共三十四頁。腹膜(fm)透析的裝置v腹膜透析管v連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)v腹膜透析機v腹透液-不含鉀v 滲透壓稍高于血漿v 成分易于調整v 電解質成分及濃度與人相似v 高壓(goy)消毒，不含致熱源，細菌第六頁，共三

3、十四頁。腹膜(fm)透析液成分葡萄糖 鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓ph1.54.25g/l132141mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l5.07.0第七頁，共三十四頁。其他(qt)成分肝素-防纖維蛋白堵塞管路(un l)及腸粘連抗生素治療腹膜炎胰島素其他成分利多卡因，AA，血管擴張劑第八頁，共三十四頁。胰島素的用法(yn f)糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰島素為皮下注射量的2-3倍。目標(mbio)：FPG 140mg/dl 飯后1小時200 mg/dl 第九頁，共三

4、十四頁。胰島素的用法(yn f)非糖尿病人：代謝(dixi)腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰島素 2.5%腹透液2l 710IU 胰島素第十頁，共三十四頁。腹透方式(fngsh)間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間(y jin)間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）第十一頁，共三十四頁。IPD （intermettent peritoneal dialysis）ARFCRF做CAPD的初始階段的310天毒素水平高,水鈉潴留嚴重而急需清除(qngch)毒素,糾正酸中毒及電解質紊亂和超濾脫水者每次腹腔保留1小時,10

5、20次/天第十二頁，共三十四頁。CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）CRF長期需透析者優(yōu)點:符合生理要求-24H持續(xù)低流量 病情穩(wěn)定,脫水量(shu lin)穩(wěn)定 血壓穩(wěn)定 各生化指標穩(wěn)步下降 腹膜炎發(fā)病率逐年下降 最廣泛用法: 2升/每次,4次/天第十三頁，共三十四頁。CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）同CAPD感染機會少，方法簡便機器(j q)操作價格昂貴夜間機器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2升腹透液適用于需人幫助者或需白日工作者第十四頁，共三十四頁。NIPD（nocturnal int

6、ermittent peritoneal dialysis）同CCPD，但白日內腹腔內不留腹透液適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周圍(zhuwi)漏水者第十五頁，共三十四頁。腹透適應癥ARFCRF急性藥物或毒物(dw)中毒頑固水腫，電解質紊亂，酸堿平衡失調其他第十六頁，共三十四頁。相對(xingdu)禁忌v廣泛(gungfn)腸粘連及腸梗阻v腹部皮膚廣泛感染無法植管者v腹部大手術3天以內，腹部有外科引流管v嚴重肺功能不全v腹腔內血管疾患v晚期妊娠或腹內巨大腫瘤、多囊腎v高分解代謝者v長期不能攝入足夠的蛋白質及熱量者v疝未修補者v不合作者或有精神病第十七頁

7、，共三十四頁。并發(fā)癥v急性并發(fā)癥腹腔臟器(zn q)損傷出血導管功能障礙1）隧道內導管扭曲 2）導管移位 3）大網膜包裹使引流不暢 4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮膚出口處感染第十八頁，共三十四頁。v急性(jxng)并發(fā)癥腹痛電解質及酸堿平衡紊亂低血壓肺功能(gngnng)不全胸腔積液心血管系統(tǒng)并發(fā)癥其他第十九頁，共三十四頁。慢性(mn xng)并發(fā)癥腹膜(fm)失超濾丟失綜合征糖負荷增加高脂血癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥背痛腹疝腹透液滲漏第二十頁，共三十四頁。腹膜(fm)透析并發(fā)腹膜(fm)炎v分類(fn li)細菌性腹膜炎化學性腹膜炎霉菌性腹膜炎嗜酸細胞增高性腹膜炎第二十一頁，共三十四頁

8、。診斷標準（三條(sn tio)標準中至少具備兩條）腹膜炎癥狀和體征腹透液混濁，白細胞100個/mm3 中性粒細胞 50%經革蘭氏染色或培養(yǎng)證明腹透液中有細菌(xjn)存在第二十二頁，共三十四頁。腹膜超濾功能(gngnng)減退v腹透液長期對腹膜的刺激，可使間皮細胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纖維化功能）產生減少，腹腔巨噬細胞及淋巴細胞胞漿Ca+增加，腹膜間質中成纖維細胞增生，使腹腔膠原物質增多、水腫、腹膜功能減退v反復(fnf)腹膜眼間皮細胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離甚至間皮細胞完全消失，纖維化，有效腹膜透析面積減少，水的超濾與溶質清除功能明顯下降v長期高糖或醋酸鹽透析液刺激腹膜也可

9、造成失超濾第二十三頁，共三十四頁。腹膜(fm)超濾功能減退v分型分型型：間皮細胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離(fnl)，可你。型：與腹腔多發(fā)粘連與硬化有關，不可逆。第二十四頁，共三十四頁。腹膜(fm)超濾功能減退v防治措施防治措施：1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改67/天，夜間不保留透析液、CAPD改PD、病情允許(ynx)暫停透析3）避免使用對腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高滲透析液 5）藥物：Tsjjno、 Balakas第二十五頁，共三十四頁。腹膜(fm)透析的充分性指標Kt/V =3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次 （3次/周）尿素清除率 (

10、URR)肌酐清除率 (Ccr) 50L/W/1.73m2營養(yǎng)狀況良好：A35g/l 干體重(tzhng)穩(wěn)定 與Kt/V 相應的PCR臨床評估第二十六頁，共三十四頁。Kt/VKt/V=-IN（R0。008TUF/W） R=透后BUN/透前BUN UF=超濾量，Kg W=透后體重(tzhng)，kg T=透析時間每周Kt/V= Kt/V X 每周透析次數第二十七頁，共三十四頁。URR（urea reduction ratio)URR=透后BUN/透前BUN80%第二十八頁，共三十四頁。Ccr50升/周/1.73m2第二十九頁，共三十四頁。如何(rh)達到透析充分根據Kt/V調整處方: 無尿毒癥癥

11、狀患者Kt/V3.0/周時透析處方調整 使用大面積透析器或高效透析器 增加透析次數或透析時間 在可能情況(qngkung)下增加透析血流量 處理流量不佳的內瘺 防止透析中低血壓的發(fā)生第三十頁，共三十四頁。NPCR-營養(yǎng)狀況的評估(pn )PCR =5420 X G/V X2.8+0.17+透析中總尿量中的BUN/Ti X 2.8 G/V=(C3-C2)/Ti C3=透前BUN,mmol/l C2=上一次透后BUN,mmol/l Ti=兩次透析間的時間(shjin),min第三十一頁，共三十四頁。nPCRPCR=5420 X 2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中總尿量中的BUN/Ti X 2.8nPCR(g/Kg/day)=PCR/標準(biozhn)體重當kt/V=3.0/周時,nPCR=1.0 g/Kg/day第三十二頁，共三十四頁。調整(tiozhng)治療PCR高,限制蛋白攝入或增加透析PCR低,鼓勵(gl)患者攝入高蛋白第三十三頁，共三十四頁。內容(nirng)總結腹膜透析。毒素水平高,水鈉潴留嚴重而急需清除毒素,糾正酸中