小兒低鉀疑難病例討論課件

1、 帶教老師：汪安心帶教老師：汪安心 演講演講(ynjing)(ynjing)： 楊晨曦楊晨曦第一頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論1.初步(chb)診斷： 抽搐查因 支氣管肺炎 小兒腹瀉病主訴：咳嗽1天，腹瀉3天, 5小時(shí)抽搐3次。第二頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論入院1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間明顯，有痰 ，不易咳出。 入院3天前出現(xiàn)腹瀉，為黃色水樣便，每天約4-5次，偶有陣發(fā)性腹痛，程度不劇，以臍周為主。 入院3小時(shí)前家屬在家突然發(fā)現(xiàn)(fxin)患兒從半米高床上摔下，出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，四肢抖動，牙關(guān)緊閉，雙眼上翻，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，2-3分鐘后自行緩解。3小時(shí)后再

2、次出現(xiàn)抽搐1次，持續(xù)2分鐘后自行緩解。遂來我院就診，于門診完善CT檢查過程中患兒再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)同前，予以肌注苯巴比妥后抽搐緩解。第三頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論4.入院查體：T 36.8 P 92次/分 R 21次/分 Wt 14.1kg。精神疲倦，無明顯脫水貌，全身皮膚無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜(jim)無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙耳及鼻腔無異常分泌物，口周無發(fā)紺，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，未見皰疹，呼吸平順，未見三凹征，頸無抵抗，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率92次/分，律齊

3、，心音有力，未聞及雜音，腹部柔軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，腦膜刺激征陰性，Barbinski征陰性，病理反射未引出第四頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論 門診測微量血糖5.1mmol/L。 顱腦(l no)CT未見明顯異常。第五頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.21*109/L,血紅蛋白112.0g/L,血小板計(jì)數(shù)224.0*109/L，中性粒細(xì)胞比例0.669；CRP 2.12mg/L；鈉128mmol免疫球蛋白及補(bǔ)體未見明顯異常尿酮體1+肝腎功能、心肌酶、葡萄糖大致正常(zhngchng)，降鈣素原、血氨、凝血四項(xiàng)、術(shù)前免疫四

4、項(xiàng)均未見異常復(fù)查鈉132mmol/L。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，未見斑片陰影乳酸4.17mmol；第六頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論免疫細(xì)胞芯片檢測未見異常；大便輪狀病毒檢測為陽性；支原體抗體及二項(xiàng)均陰性血清腸道病毒71型核酸檢測陰性；糞便常規(guī)、隱血試驗(yàn)未見異常。(20171127)電解質(zhì)鉀2.9mmol/L;(20171129)復(fù)查鉀3.00mmol/L；復(fù)查肝腎功能大致正常；復(fù)查尿常規(guī)未見異常（）復(fù)查電解質(zhì)、糞便常規(guī)、輪狀病毒未見異常；腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)未見異常。呼吸道抗體：乙型流感病毒IgM抗體陽性，余項(xiàng)均為陰性；支原體培養(yǎng)陰性；痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)未見異常；視頻腦電圖提示異常幼兒腦電

5、圖，背景偏慢，清醒期額顳區(qū)慢波活動增多，睡眠期中央(zhngyng)中線區(qū)（Cz）尖波偶發(fā)。全脊髓MRI未能進(jìn)行，家長要求出院，門診檢查。第七頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論1.病毒性腦炎2.低鉀血癥3.急性(jxng)支氣管炎4.小兒腹瀉病5.自身免疫性腦炎待排第八頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論病毒性腦炎病毒性腦炎的臨床表現(xiàn) 、護(hù)理措施(cush)。低鉀血癥低鉀血癥引起的低鉀、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。第九頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論定義：多種病毒感染引起的顱內(nèi)急性炎癥。若病變主要(zhyo)累及腦實(shí)質(zhì)則稱為病毒性腦膜炎（viral meningitis）。病因：多種病毒感染可引

6、起腦炎、腦膜炎。但80%為腸道病毒感染，其次為單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和蟲媒病毒第十頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論臨床表現(xiàn)：1.前驅(qū)癥狀：急性全身感染，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 驚厥驚厥：多數(shù)表現(xiàn)為全身性發(fā)作，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。 意識障礙意識障礙：頭痛、嘔吐、嬰兒前鹵飽滿，嚴(yán)重患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高：輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，嚴(yán)重患兒可有昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)不同程度的意識改變。 運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙：病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、失語，以及定向力、計(jì)算力與記憶力障礙等癥狀。神經(jīng)情緒異

7、常神經(jīng)情緒異常：根據(jù)受損部位不同，可出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動、面癱、吞咽(tn yn)障礙等。3.病程：一般2-3周，多數(shù)患兒可完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇，肢體癱瘓，智力倒退等癥狀。第十一頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論治療要點(diǎn)1.對癥治療與支持療法對癥治療與支持療法 臥床休息，維持體溫正常及水、電解質(zhì)平衡，合理供給營養(yǎng)，對營養(yǎng)患者(hunzh)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)劑或白蛋白。 2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓控制腦水腫和顱內(nèi)高壓 嚴(yán)格限制液體入量；過度通氣時(shí)，將PaCO2控制于2025kpa；靜脈注射甘露醇 3.控制驚厥發(fā)作控制驚厥發(fā)作 驚厥發(fā)作時(shí)，給予地西泮、苯妥英鈉等止驚劑。 4.抗病毒治療抗病

8、毒治療 對皰疹病毒腦炎可給阿昔洛韋治療，對其它病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、利巴韋林或靜脈注射免疫球蛋白等。 5.抗生素的應(yīng)用 對于重癥嬰幼兒或繼發(fā)細(xì)菌感染者，適當(dāng)給予抗生素第十二頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論護(hù)理措施：1.發(fā)熱發(fā)熱 監(jiān)測患兒的體溫、，如體溫在38.5以上，可應(yīng)用物理降溫或藥物方法，降低大腦耗氧量。評估患兒有無脫水癥狀，保證攝圖足夠的液體量。 2.注意患兒安全注意患兒安全 需專人守護(hù)，驚厥發(fā)作時(shí)立即之壓舌板或舌墊于上齒與下齒之間，取側(cè)臥位，適當(dāng)應(yīng)用約束帶。 .環(huán)境： 保持病室安靜，空氣新鮮時(shí)，定時(shí)通風(fēng)。保持舒適體位 3.昏迷發(fā)生的護(hù)理 保持昏迷患兒側(cè)臥位，定時(shí)翻身(

9、fn shn)及按摩皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止出現(xiàn)壓瘡。輕拍患兒背部，促使其排除痰液，避免墜積性肺炎的發(fā)生。 4.密切觀察病情變化 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理 （1）觀察瞳孔及呼吸變化：保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍，多提示有腦疝及呼吸衰竭發(fā)生 （2）觀察意識變化：如患兒出現(xiàn)發(fā)燥不安、意識障礙，應(yīng)警惕是否存在腦水腫。健康教育 主動向患兒和家長介紹病情、用藥指導(dǎo)及護(hù)理方法,作好患兒及家長的心理護(hù)理，向家長提供日常生活護(hù)理及保護(hù)患兒的一般知識，指導(dǎo)并鼓勵家長堅(jiān)持第十三頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論 定義定義(dngy)(dngy)：正常血清鉀濃度為

10、3.5-5.5 mmoL/L，新生兒略高，為4-6 mmol/L。血清鉀低于此范圍，稱為低鉀血癥。 第十四頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論病因： 攝入減少：長期饑餓長期饑餓，進(jìn)入量不足時(shí)可引進(jìn)入量不足時(shí)可引起低鉀。起低鉀。 丟失過多：嘔吐、腹瀉腹瀉、引流等均可經(jīng)消化道丟失鉀；或經(jīng)腎臟排出過多，如酸中毒或創(chuàng)傷所致的組織破壞，鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出隨即由腎排出；或應(yīng)用排鉀利尿藥，如呋塞米、甘露醇等應(yīng)用排鉀利尿藥，如呋塞米、甘露醇等；或患原發(fā)性腎臟失鉀性疾病，如腎小管酸中毒、醛固酮增多癥等。 鉀在體內(nèi)分布異常：鉀過多移向細(xì)胞內(nèi)，如家族(jiz)性周期性麻痹、胰島素治療等。第十五頁，共二十二頁。小兒低鉀疑

11、難病例討論 1臨床表現(xiàn) (1)神經(jīng)肌肉興奮性降低： 四肢肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失，呼吸肌受累則出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難；精神萎靡，表情淡漠。 (2)心音低鈍，心律(xn l)紊亂，可致低血壓。 (3)腹脹，食欲不振，嚴(yán)重者引起腸麻痹，甚至導(dǎo)致麻痹性腸梗阻。第十六頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論 治療方案 1去除病因。 2輕度低鉀血癥可多進(jìn)食含鉀豐富(fngf)的食物，每日口服氯化鉀3-4 mmol/kg(220-300 mg/kg)。 3重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀，一般常用濃度為0.1-0.2，不超過0.3，速度不超過O.5 mmol/(kg.h)。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測臨床表現(xiàn)、血清鉀和心電圖

12、的變化，病情好轉(zhuǎn)再改為口服。 4嚴(yán)重脫水時(shí)，腎功能障礙，影響鉀的排出，應(yīng)先擴(kuò)容以改善循環(huán)和腎功能，有尿后補(bǔ)鉀。 5由于細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4-6d，甚至更長。第十七頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論注意事項(xiàng) 1補(bǔ)鉀時(shí)，既要設(shè)法迅速消除低鉀造成的危險(xiǎn)能快速補(bǔ)足體內(nèi)全部所缺鉀，以防發(fā)生高血鉀。 2病人必須有尿后才補(bǔ)鉀，有利于防止高血鉀發(fā)生病人必須有尿后才補(bǔ)鉀，有利于防止高血鉀發(fā)生。 3快速靜脈補(bǔ)鉀，可致心跳驟停，必須絕對禁忌快速靜脈補(bǔ)鉀，可致心跳驟停，必須絕對禁忌。采用較高濃度或較快速度補(bǔ)鉀時(shí)，必須同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。 4腎小管酸中毒時(shí)選用碳酸氫鉀、枸櫞酸鉀或葡萄酸鉀，磷酸鉀適用

13、(shyng)于糖尿病酸中毒恢復(fù)時(shí)補(bǔ)鉀。第十八頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論護(hù)理措施：（1）控制病因：盡早治療原發(fā)病(f bng)。（2）補(bǔ)鉀：能口服的盡早口服10%氯化鉀溶液，不能口服的靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀注意四點(diǎn)。尿少不補(bǔ)鉀，尿量每小時(shí)不得少于30ml，尿量是第一重要的。 濃度不過高，不得高于0.3%.滴速不過快，滴速控制在60滴/min以下?？偭坎贿^多，每日補(bǔ)鉀量不得高于68g.第十九頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論1.密切(mqi)觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征及尿量，保持呼吸道通暢 2腰椎穿刺術(shù)后去枕平臥46h，保持敷料干潔3.注意患者安全，躁動不按或癲癇發(fā)作時(shí)防止 墜床/跌倒等意外發(fā)生飲食：保證足夠熱量攝入、給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。多食含鉀豐富的食物，腹瀉時(shí)適當(dāng)飲用果汁或淡鹽水。環(huán)境：適當(dāng)通風(fēng)，保持空氣清新。溫度適宜第二十頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論第二十一頁，共二十二頁。小兒低鉀疑難病例討論