社區(qū)獲得性肺炎病例分享

1、入院情況入院情況患者基本信息：患者基本信息： 賈賈XXXX，男，男，5151歲。歲。主訴：主訴：主因主因“發(fā)熱發(fā)熱3 3天，咳嗽、咳痰天，咳嗽、咳痰1 1天天”于于2018-07-302018-07-30入院入院現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者患者3 3天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.538.5，伴肌肉酸痛，伴肌肉酸痛，無畏寒、寒戰(zhàn)，無無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶，自服咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶，自服藿香正氣水藿香正氣水2 2日無好轉；日無好轉；1 1天前出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白天前出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白粘痰，仍發(fā)熱，粘痰，仍發(fā)熱，Tmax39.5Tmax39.5，于外院查血常

2、規(guī)，于外院查血常規(guī)WBC12.49WBC12.4910109 9/L/L，N78.2N78.2% %，L12.19L12.19% %，胸片示，胸片示“左肺左肺中野斑片影中野斑片影”，考慮，考慮”肺炎肺炎”予頭孢曲松予頭孢曲松2g2g once once抗感抗感染及退熱治療，體溫最低降至染及退熱治療，體溫最低降至38.338.3，后體溫再次升，后體溫再次升高至高至3939，為求進一步診治入院。，為求進一步診治入院。入院情況入院情況既往史：高脂血癥、脂肪肝既往史：高脂血癥、脂肪肝5 5年，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)年，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)1 1年年個人史及家族史：吸煙史個人史及家族史：吸煙史2020年，吸煙約年，吸

3、煙約2020支支/ /天；配偶天；配偶2020年前曾患年前曾患“肺結核肺結核”體格檢查體格檢查：T39.0T39.0，P106P106次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP150BP150/ / 85mmHg85mmHg，咽部輕度充血，左肺可聞及濕啰音，咽部輕度充血，左肺可聞及濕啰音入院情況入院情況血氣分析：血氣分析：PH7.447，PCO231.2mmHg，PO276.5mmHg，SPO2 95.7%血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 9.09109/L，N 76.8%，L10.2%，Hb 147g/L，PLT167109/L；血生化：血生化：K+3.46mmol/L，Na+129mmo

4、l/L，Cl-94mmol/L。CRP 115mg/L，ESR 64mm/h，PCT 0.198ng/ml凝血功能：凝血功能：Fib7.76g/L，D-dimer0.96ug/ml冷凝集試驗陰性，冷凝集試驗陰性， 抗衣原體抗體陰性抗衣原體抗體陰性胸部胸部CT：左上肺大片狀高密度影：左上肺大片狀高密度影入院情況入院情況病例特點病例特點青年男性，急性起病青年男性，急性起病癥狀及體征：發(fā)熱、咳嗽、咳痰；肺部濕啰音癥狀及體征：發(fā)熱、咳嗽、咳痰；肺部濕啰音輔助檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞為主，胸輔助檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞為主，胸部影像學檢查可見大片狀滲出陰影部影像學檢查可見大片狀滲出陰影診

5、斷診斷初步診斷：初步診斷： 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 非重癥非重癥（主要診斷）（主要診斷） 高脂血癥高脂血癥 脂肪肝脂肪肝 甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)5.5.動態(tài)評估動態(tài)評估CAPCAP經(jīng)驗性抗感染經(jīng)驗性抗感染效果效果4.4.合理安排病原學合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療驗性抗感染治療2.2.評估評估CAPCAP病情病情的嚴重程度，選的嚴重程度，選擇治療場所擇治療場所1.1.判斷判斷CAPCAP診診斷是否成立斷是否成立CAPCAP的診治思路的診治思路2022-3-2283.3.推測推測CAPCAP可可能的病原體及能的病原體及耐藥風險耐藥風險6.6.治療后隨訪，治療后隨

6、訪，健康宣教健康宣教診斷依據(jù)診斷依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）定義：是指在醫(yī)院外）定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。的肺炎。診斷依據(jù)診斷依據(jù)CAPCAP診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1.1.社區(qū)發(fā)病，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并社區(qū)發(fā)病，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困難及咯血；出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困難及咯血； 2 2. .發(fā)熱；發(fā)熱； 3.3.肺實變

7、體征和（或）濕性啰音；肺實變體征和（或）濕性啰音； 4.WBC4.WBC10 x1010 x109 9L L或或4x104x109 9L L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移； 5. 5.胸部胸部X X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性影、葉或段實變影、磨玻璃影線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液?；蜷g質性改變，伴或不伴胸腔積液。 符合以上符合以上1-41-4項中任何項中任何1 1項加第項加第5 5項；并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性項；并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤肺間質性疾病、肺

8、水腫、肺不張、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立癥及肺血管炎等后，可建立CAPCAP的臨床診斷。的臨床診斷。該患者符合上述標準中的該患者符合上述標準中的1 1、2 2、3 3、4 4、5 5條，故診斷條，故診斷CAPCAP。2022-3-2211嚴重程度評分表嚴重程度評分表 CURB-65(C:CURB-65(C:意識障礙，意識障礙，U:U:尿素氮，尿素氮，R:R:呼吸，呼吸，B:B:血壓，血壓， 6565：年齡：年齡) ) 肺炎肺炎嚴重指數(shù)（嚴重指數(shù)（pneumonia severity Index ,PSIpneumonia severity Index ,PSI）

9、嚴重程度評價嚴重程度評價CURB65CURB65（每項（每項1 1分）分）C:C:意識障礙意識障礙 無無U:U:尿素氮尿素氮 7mmol7mmol/L/L無無R:R:呼吸呼吸3030次次/ /分分無無B:B:血壓血壓90/606565歲歲無無總分總分5 5分分0 0嚴重程度評價嚴重程度評價CURB-65CURB-65評分作為判斷評分作為判斷CAPCAP患者是否需要住院治療的標準：患者是否需要住院治療的標準：0-10-1分：原則上門診治療分：原則上門診治療2 2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療3-53-5分分：應住院治療：應住院治療重重癥癥CAPCAP診斷

10、標準診斷標準主要標準主要標準呼吸頻率呼吸頻率30 30 次次/min/min；氧合指數(shù)氧合指數(shù)250mmHg250mmHg；多肺葉浸潤；多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮血尿素氮7.14mmol7.14mmol/L/L；收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg需要積極的液需要積極的液體復蘇體復蘇次要標準次要標準需要氣管插管行機械通氣；需要氣管插管行機械通氣；膿毒癥休克積極液體復蘇后膿毒癥休克積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。仍需要血管活性藥物治療。符合符合1 1項主要標準或項主要標準或3 3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，有條件項次要標準者可診斷為重癥肺炎，

11、有條件時收時收住住ICUICU嚴重程度評價嚴重程度評價2022-3-2213劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。劉又寧等。中華結核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.一項自一項自20032003年年-2004-2004年我國年我國7 7個城市個城市1212個研究中心，對個研究中心，對665665例例CAPCAP患者病原體監(jiān)測結果，肺炎支原體和肺炎衣原患者病原體監(jiān)測結果，肺炎支原體和肺炎衣原體所占比例已達體所占比例已達27.3%27.3%肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌社區(qū)呼吸道感染的主要致病菌為非典型病原體、肺炎

12、鏈球菌、流感嗜血桿菌社區(qū)呼吸道感染的主要致病菌為非典型病原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌百分比百分比(%)(%)病原體判斷病原體判斷治療及療效評估治療及療效評估并予對癥退熱、補液支持治療并予對癥退熱、補液支持治療莫西沙星對非典型病原體莫西沙星對非典型病原體/ /肺炎鏈球菌保持著強大的抗菌活性肺炎鏈球菌保持著強大的抗菌活性2022-3-222022-3-22治療治療后評后評價的價的內(nèi)容內(nèi)容 實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、分析、C C反應蛋白、降鈣素原等反應蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等

13、吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學：癥狀或體征持續(xù)存在胸部影像學：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應復查或惡化時應復查X X線胸片或胸部線胸片或胸部CTCT微生物學指標：可重復進行微生物學微生物學指標：可重復進行微生物學檢查，采用分子生物學和血清學方法檢查，采用分子生物學和血清學方法1616治療及療效評估治療及療效評估 經(jīng)過治療，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，左經(jīng)過治療，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，左肺啰音消失肺啰音消失治療及療效評估治療及療效評估實驗室檢查實驗室檢查治療及療效評估治療及療效評估治療前治療前治療后治療后WBCWBC10109 9/L/L9.099.094.014.01NEUTNEUT% %76.8%76.8%54.4%54.4%CRPmgCRPmg/L/L11511522.922.9治療前治療前治療后治療后CAPCAP治療后出院標準治療后出院標準2022-3-22 診斷明確診斷明確 病情明顯病情明顯好轉，體溫好轉，體溫正常超過正常超過24h24h，且滿足臨床，且滿足臨床穩(wěn)定穩(wěn)定（體溫體溫37.837.8；心率心率100100次次/min; /min; 呼吸頻呼吸頻率率2424次次/min; /min; 收縮壓收縮壓9