高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案(腎內(nèi),vs CCB)

1、處方資料參考文獻(xiàn)高品質(zhì)降壓高品質(zhì)降壓 全程靶器官保護(hù)全程靶器官保護(hù) 代文代文，高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案，高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案腎內(nèi)科， vs CCBDIO1481212處方資料參考文獻(xiàn)高血壓合并蛋白尿患者高血壓合并蛋白尿患者 患者：男性，年齡61歲 主訴：患高血壓5年，發(fā)現(xiàn)泡沫尿2個(gè)月 現(xiàn)病史：5年前外院診斷高血壓，BP146/95mmHg，未治療。1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），潛血（），24小時(shí)尿白蛋白排泄率為1.2g/24h 體格檢查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齊，其他檢查無異常高血壓合并蛋白尿患者如何優(yōu)化選擇降壓方案？處方資料參考文獻(xiàn)高血壓伴蛋白尿

2、患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高高血壓伴蛋白尿患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)應(yīng)重視心血管保護(hù)，改善預(yù)后重視心血管保護(hù)，改善預(yù)后2012 KDIGO CKD高血壓指南強(qiáng)調(diào)：高血壓是心血管疾病及慢性腎病病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性腎病病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一Eknoyan G,et al. Kidney International Supplements 。2012；2：337-414處方資料參考文獻(xiàn)KDIGO CKD高血壓指南：高血壓指南：高血壓伴蛋白尿患者推薦選用高血壓伴蛋白尿患者推薦選用RASI白蛋白尿白蛋白尿(mg/d)推薦推薦主要推薦理由主要推薦理由非糖尿病30300建議使用一種A

3、RB/ACEI(2D) 微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 ARB或ACEI降低白蛋白尿水平 隨機(jī)對(duì)照研究提示ARB或ACEI可能有助于延緩微量白蛋白尿患者CKD進(jìn)展和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)300推薦使用一種ARB/ACEI(1B) 尿白蛋白300g/d是心血管疾病和CKD病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素 隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)ARB或ACEI降低此類患者硬終點(diǎn)事件，如血肌酐倍增、腎衰或死亡糖尿病30300建議使用一種ARB/ACEI(2D) 糖尿病伴微量白蛋白尿患者腎衰和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加 ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平300推薦使用一種ARB/ACEI(1B) 糖尿病伴白

4、蛋白尿患者心血管和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高 高質(zhì)量證據(jù)證實(shí)ACEI或ARB預(yù)防腎衰及尿白蛋白升高KDIGO. Kidney inter Suppl 2012;2:337-414.處方資料參考文獻(xiàn)權(quán)威指南一致推薦權(quán)威指南一致推薦RASI作為高血壓伴蛋白尿患者降壓的作為高血壓伴蛋白尿患者降壓的一線選擇一線選擇ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的抗高血壓藥之一ARB/ACEI能夠延緩CKD進(jìn)程并降低蛋白尿水平，伴有蛋白尿的DM和CKD患者可優(yōu)先選擇Journal of Hypertension 2007, 25:17511762K/DOQI American Journal

5、 of Kidney Diseases, February 2007 處方資料參考文獻(xiàn)ARB是中國高血壓指南推薦的適用于是中國高血壓指南推薦的適用于高血壓合并蛋白尿高血壓合并蛋白尿/微量白蛋白尿患者的降壓藥物微量白蛋白尿患者的降壓藥物ARBCCB(二氫吡啶類二氫吡啶類)n糖尿病腎病n蛋白尿/微量白蛋白尿n冠心病n心力衰竭n左室肥厚n心房顫動(dòng)預(yù)防nACEI引起的咳嗽n代謝綜合征n周圍血管病n單純收縮期高血壓n老年高血壓n穩(wěn)定性心絞痛n頸動(dòng)脈粥樣硬化n冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中國高血壓防治指南2010年修訂版：常用降壓藥物的適用人群中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志 2011;19(8):701

6、-743. 處方資料參考文獻(xiàn)高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案高血壓合并蛋白尿患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓保護(hù)心臟保護(hù)腎臟代文為高血壓伴蛋白尿患者優(yōu)選降壓方案處方資料參考文獻(xiàn)代文代文高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長效高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長效纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)纈沙坦較氨氯地平更平穩(wěn)、長效控制24小時(shí)血壓1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.690例輕至中度高血壓患者，治療4周 212例輕中度高血壓患者，治療1

7、2周高品質(zhì)降壓處方資料參考文獻(xiàn)Viberti et al. Circulation 2002;106:6728代文代文較氨氯地平顯著降低尿白蛋白排泄率較氨氯地平顯著降低尿白蛋白排泄率纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時(shí)UAER較基線的變化%-44%-8%組間p0.001p0.001纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基線48121824UAER(g/min)基線血壓正常的患者亞組-50-40-30-20-100全部完成研究的患者M(jìn)ARVAL研究是一個(gè)多中心的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選患者為伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，其中約有1/3為血壓正常的患者。

8、隨機(jī)分為兩組，應(yīng)用80-160mg纈沙坦或5-10mg氨氯地平治療，目標(biāo)血壓135/85mmHg，共治療24周。保護(hù)腎臟處方資料參考文獻(xiàn)Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216纈沙坦改善白蛋白尿呈劑量依賴性纈沙坦改善白蛋白尿呈劑量依賴性多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組、對(duì)照研究，共納入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血壓的患者，分別接受160mg、320mg及640mg纈沙坦治療,觀察30周保護(hù)腎臟處方資料參考文獻(xiàn)代文代文更顯著改善中國高血壓合并糖尿病腎病更顯著改善中國高血壓合并糖尿病腎病患者白蛋白尿水平患者白蛋白尿水平 多中心、前瞻性、開放性觀察

9、研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄蚧颊弑壤?）與非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05Zhang X, et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10):1677-84.保護(hù)腎臟處方資料參考文獻(xiàn)薈萃分析：薈萃分析：ARB較較CCB顯著顯著降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平篩選1990-2006年MEDLINE收錄的試驗(yàn)以及Cochrane中心注冊庫的RCT，RCT比較ARB與安慰劑、ACEI、CCB或AR

10、B+ACEI對(duì)合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的療效。共納入49項(xiàng)試驗(yàn)中的6181例患者，包括72個(gè)隨訪1-4個(gè)月的比較組和38個(gè)隨訪5-12個(gè)月的比較組Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.0.57(0.47-0.68)0.69(0.62-0.77)0.99(0.92-1.05)RR(95% CI)ARB vs 安慰劑ARB vs CCBARB vs ACEI340341638148972642915057064303373176340.66（0.63-0.69）0.62（0.55-0.70）1.08（0.96-1.22）0.4 0.

11、5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2隨訪1-4個(gè)月隨訪5-12個(gè)月ARB vs 安慰劑ARB vs CCBARB vs ACEIRR(95% CI)ARB組(n)對(duì)照組(n)利于ARB組利于對(duì)照組保護(hù)腎臟處方資料參考文獻(xiàn)代文代文改善高血壓患者的左室肥厚和改善高血壓患者的左室肥厚和減少初發(fā)心衰顯著優(yōu)于氨氯地平減少初發(fā)心衰顯著優(yōu)于氨氯地平Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.Julius et al. Hypertension 2006;48;385-391保護(hù)心臟處方資料參考文獻(xiàn)2010 ASH 意見書意見書依從性是

12、降壓治療的關(guān)鍵之一依從性是降壓治療的關(guān)鍵之一 高血壓管理的兩個(gè)主要問題：1）對(duì)治療推薦藥物依從性差；2） 依從性是臨床必要監(jiān)測的重要參數(shù)，評(píng)估藥物依從性是醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)關(guān)注的熱點(diǎn)問題 通過使用合理的降壓方案提高治療的依從性和持續(xù)性將有利于改善臨床預(yù)后Hill MN,et al. J Clin Hypertens .2010;12:7577642010美國高血壓學(xué)會(huì)關(guān)于降壓治療的依從性和持久性的意見書：處方資料參考文獻(xiàn)代文代文依從性顯著高于氨氯地平依從性顯著高于氨氯地平 回顧性、縱向隊(duì)列研究，142945例起始采用纈沙坦、氨氯地平或賴諾普利治療的患者，對(duì)起始治療后12個(gè)月的隨訪資料進(jìn)行分析，比較纈

13、沙坦與氨氯地平及賴諾普利的患者依從性和堅(jiān)持治療率12個(gè)月堅(jiān)持治療率(%)*P0.001 vs 氨氯地平和賴諾普利纈沙坦(n=29669)氨氯地平(n=73148)賴諾普利(n=40238)63%*53%50%Wogen J, et al. J Manag Care Pharm. 2003;9(5):424-9.處方資料參考文獻(xiàn)代文代文外周水腫發(fā)生率顯著低于氨氯地平外周水腫發(fā)生率顯著低于氨氯地平 隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，421例老年收縮期高血壓患者（年齡60-80歲），隨機(jī)接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療24周4.8%25150外周水腫發(fā)生率（%）20105纈沙

14、坦（n=208）26.8%氨氯地平（n=213）P0.001Malacco E, et al. Clin Ther. 2003;25(11):2765-80. 處方資料參考文獻(xiàn)小結(jié)小結(jié)l高血壓合并蛋白尿患者為心血管極高危人群；指南推薦降壓達(dá)標(biāo)，控制蛋白尿、保護(hù)心臟為首要治療目的l指南推薦高血壓合并蛋白尿患者選用一種RASI，且中國高血壓指南推薦ARB是適用于高血壓合并蛋白尿/微量白蛋白尿患者的降壓藥物l代文高品質(zhì)降壓，全程靶器官保護(hù)80mg降壓療效與氨氯地平5mg相當(dāng)，降壓更平穩(wěn)、持久全程干預(yù)心血管事件鏈，證據(jù)更加豐富腎臟保護(hù)證據(jù)豐富，較氨氯地平顯著降低蛋白尿水平l代文安全性及依從性顯著優(yōu)于氨

15、氯地平 處方資料參考文獻(xiàn)代文代文全程干預(yù)心腦血管、腎臟及糖代謝事件鏈全程干預(yù)心腦血管、腎臟及糖代謝事件鏈1.Narumi H, et al. Hypertens Res. 2011;34(1):62-9.2.van der Zijl NJ, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):845-51.3.Schmieder RE, et al. J Hypertens. 2008;26(3):403-11.4.Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8.5.Monchizuki S, et al. Lancet, 2007; 369 (28); 1431-1439.6.Pfeffer MA, et