傷寒與副傷寒

1、 第三章細(xì)菌感染第三章細(xì)菌感染 第一節(jié)第一節(jié) 傷寒與副傷寒傷寒與副傷寒 保定市第二中心醫(yī)院保定市第二中心醫(yī)院 傳染病教研室傳染病教研室 張鋒張鋒一一 傷寒各期的臨床表現(xiàn)、復(fù)發(fā)、再燃的定義，診斷依據(jù)、鑒別診斷，實(shí)驗(yàn)室檢傷寒各期的臨床表現(xiàn)、復(fù)發(fā)、再燃的定義，診斷依據(jù)、鑒別診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查的價(jià)值，肥達(dá)氏反應(yīng)的意義和應(yīng)用，治療原則查的價(jià)值，肥達(dá)氏反應(yīng)的意義和應(yīng)用，治療原則二二 傷寒的發(fā)病機(jī)理及病理解剖傷寒的發(fā)病機(jī)理及病理解剖三三 傷寒桿菌的生化特性，流行病學(xué)特征，預(yù)防措施。傷寒桿菌的生化特性，流行病學(xué)特征，預(yù)防措施。四四 各種副傷寒的臨床表現(xiàn)、診斷、治療各種副傷寒的臨床表現(xiàn)、診斷、治療21659年，英

2、國(guó)內(nèi)科醫(yī)生年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever，并將其從，并將其從typhus中分離出來(lái)。中分離出來(lái)。1873 英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。3傷寒沙門(mén)

3、桿菌（傷寒沙門(mén)桿菌（Salmonella typhi）所致的急性腸道傳染?。┧碌募毙阅c道傳染病全身單核全身單核-吞噬系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織最明顯吞噬系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織最明顯臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): 持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀和消化道癥狀，玫瑰疹，持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀和消化道癥狀，玫瑰疹，肝脾腫大，白細(xì)胞減少。肝脾腫大，白細(xì)胞減少。并發(fā)癥并發(fā)癥: 腸出血，腸穿孔腸出血，腸穿孔。4 病原學(xué)病原學(xué) Etiology5 A群群 甲型副傷寒沙門(mén)菌甲型副傷寒沙門(mén)菌 B群群 乙型副傷寒沙門(mén)菌、鼠傷寒沙門(mén)菌乙型副傷寒沙門(mén)菌、鼠傷寒沙門(mén)菌 C群群 丙型副傷寒沙門(mén)菌、豬霍亂沙

4、門(mén)菌丙型副傷寒沙門(mén)菌、豬霍亂沙門(mén)菌 D群群 傷寒沙門(mén)菌、傷寒沙門(mén)菌、腸炎沙門(mén)菌、都柏林沙門(mén)菌、腸炎沙門(mén)菌、都柏林沙門(mén)菌、 雞傷寒沙門(mén)菌雞傷寒沙門(mén)菌 E群群 鴨沙門(mén)菌鴨沙門(mén)菌67傷寒桿菌傷寒桿菌: : 腸道桿菌沙門(mén)菌屬腸道桿菌沙門(mén)菌屬中的中的D D群群生物學(xué)特點(diǎn)：生物學(xué)特點(diǎn)：G-G-、無(wú)夾膜無(wú)芽、無(wú)夾膜無(wú)芽胞、有鞭毛，需氧胞、有鞭毛，需氧 及兼及兼性厭氧菌，膽汁培養(yǎng)基更性厭氧菌，膽汁培養(yǎng)基更佳。佳。理化特點(diǎn)：自然環(huán)境生活力強(qiáng)，理化特點(diǎn)：自然環(huán)境生活力強(qiáng)，耐低溫；對(duì)熱、干燥抵抗耐低溫；對(duì)熱、干燥抵抗力弱；對(duì)一般消毒劑敏感。力弱；對(duì)一般消毒劑敏感。致病原致病原: :內(nèi)毒素內(nèi)毒素(endotoxin)

5、(endotoxin)主要致病因素。主要致病因素。傷寒桿菌傷寒桿菌: : 腸道桿菌沙門(mén)菌屬中的腸道桿菌沙門(mén)菌屬中的D D群群生物學(xué)特點(diǎn)：生物學(xué)特點(diǎn)：G-G-、無(wú)夾膜無(wú)芽胞、有鞭毛，需氧、無(wú)夾膜無(wú)芽胞、有鞭毛，需氧 及兼性厭氧菌，膽汁培養(yǎng)基更佳。及兼性厭氧菌，膽汁培養(yǎng)基更佳。理化特點(diǎn)：理化特點(diǎn)： 自然環(huán)境生活力強(qiáng)，耐低溫；對(duì)熱、自然環(huán)境生活力強(qiáng)，耐低溫；對(duì)熱、干燥抵抗力弱；對(duì)一般消毒劑敏感。干燥抵抗力弱；對(duì)一般消毒劑敏感。致病原致病原: :內(nèi)毒素內(nèi)毒素(endotoxin)(endotoxin)主要致病因素主要致病因素。菌體抗原菌體抗原“O O”抗原（抗原性強(qiáng)，輔助診斷抗原（抗原性強(qiáng)，輔助診斷鞭

6、毛抗原鞭毛抗原“H H”抗原（臨床診斷）抗原（臨床診斷）表面抗原表面抗原“ViVi”抗原（主要毒力因素，抗抗原（主要毒力因素，抗 原性弱。用于篩查帶菌者）原性弱。用于篩查帶菌者）89傷寒桿菌在自然界中抵抗力傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強(qiáng)，耐低溫很強(qiáng)，耐低溫在糞便中可在糞便中可存活存活12月月在水面中可在水面中可存活存活23周周肉類、蛋類肉類、蛋類中可生存數(shù)中可生存數(shù)月月對(duì)陽(yáng)光、熱、對(duì)陽(yáng)光、熱、干燥、及酸敏干燥、及酸敏感，陽(yáng)光直射感，陽(yáng)光直射數(shù)小時(shí)死亡，數(shù)小時(shí)死亡，60水中水中10余分鐘或煮沸余分鐘或煮沸可滅菌?？蓽缇?。 流行病學(xué)流行病學(xué) Epidemioligy10傳染源傳染源 患者和帶菌者患者

7、和帶菌者 慢性帶菌者是主要傳染源（慢性帶菌者是主要傳染源（3月）月）傳播途徑傳播途徑 消化道傳播。消化道傳播。 污染水源污染水源-爆發(fā)流行爆發(fā)流行易感人群易感人群 普遍易感，兒童和青壯年為多，病后獲持久免疫力普遍易感，兒童和青壯年為多，病后獲持久免疫力發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié) 常年發(fā)病，夏秋為多常年發(fā)病，夏秋為多1112u世界各地均有本病發(fā)生，世界各地均有本病發(fā)生， 熱帶和亞熱帶為多熱帶和亞熱帶為多u我國(guó)發(fā)病率我國(guó)發(fā)病率4.08-10.45/10萬(wàn)，萬(wàn)， 每年報(bào)告病例每年報(bào)告病例5.1-12萬(wàn)例萬(wàn)例u發(fā)病與衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)發(fā)病與衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制與病理解剖13第一次菌血癥：

8、第一次菌血癥： （潛伏期）（潛伏期） 傷寒沙門(mén)菌經(jīng)傷寒沙門(mén)菌經(jīng)口口胃胃小腸繁小腸繁殖殖侵入腸粘膜侵入腸粘膜淋巴管淋巴管腸淋巴腸淋巴組織及腸系膜淋組織及腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖巴結(jié)繼續(xù)繁殖胸導(dǎo)管進(jìn)入血流。胸導(dǎo)管進(jìn)入血流。第二次菌血癥：第二次菌血癥： （初期和極期）（初期和極期） 傷寒沙門(mén)菌經(jīng)血傷寒沙門(mén)菌經(jīng)血流流肝脾、膽囊、肝脾、膽囊、骨髓繼續(xù)大量繁骨髓繼續(xù)大量繁殖殖再次入血再次入血釋放內(nèi)毒素釋放內(nèi)毒素臨臨床癥狀。床癥狀。緩解期緩解期 第二次菌血癥再第二次菌血癥再次侵入腸淋巴組次侵入腸淋巴組織織加重已致敏加重已致敏腸淋巴組織的炎腸淋巴組織的炎癥反應(yīng)癥反應(yīng)腸出血、腸出血、腸穿孔。腸穿孔?；謴?fù)期恢復(fù)期 機(jī)

9、體免疫力增機(jī)體免疫力增強(qiáng)強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌逐漸被消滅逐漸被消滅病病變愈合。變愈合。14膽囊膽囊-腸道腸道-排菌排菌皮膚皮膚-血栓出血血栓出血-玫瑰疹玫瑰疹腎腎-尿尿肝脾肝脾-腫大腫大骨髓骨髓 （極期）（極期）傷寒桿菌傷寒桿菌小腸粘膜小腸粘膜腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié) 固有層淋巴結(jié)固有層淋巴結(jié)進(jìn)入血液進(jìn)入血液再次進(jìn)入血液再次進(jìn)入血液第一次菌血癥第一次菌血癥 潛伏期潛伏期第二次菌血癥第二次菌血癥 初期初期發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 膽囊膽囊肝脾肝脾 繁殖繁殖骨髓骨髓 全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)淋巴系統(tǒng)特點(diǎn) 回腸末段集合淋巴結(jié)和

10、孤立淋巴結(jié)。回腸末段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)。 特征性部位特征性部位 腸淋巴結(jié)腫大，充血。少見(jiàn)潰瘍。腸淋巴結(jié)腫大，充血。少見(jiàn)潰瘍。兒童病理特點(diǎn)兒童病理特點(diǎn) 肝脾腫大肝脾腫大肝脾特點(diǎn)肝脾特點(diǎn) 淋巴結(jié)：淋巴竇內(nèi)大量巨噬細(xì)胞；脾：紅髓充血；肝：細(xì)胞腫脹、變淋巴結(jié)：淋巴竇內(nèi)大量巨噬細(xì)胞；脾：紅髓充血；肝：細(xì)胞腫脹、變性、性、 壞死壞死鏡下特點(diǎn)鏡下特點(diǎn)16 腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。特點(diǎn)：以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主，腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。特點(diǎn)：以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主，無(wú)中性粒細(xì)胞。顯微鏡無(wú)中性粒細(xì)胞。顯微鏡 ：小腸潰瘍底部及其周圍有大量巨噬細(xì)胞浸：小腸潰瘍底部及其周圍有大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，內(nèi)有紅細(xì)胞

11、、淋巴細(xì)胞、傷寒桿菌和壞死組織碎屑，稱為傷寒潤(rùn)，內(nèi)有紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、傷寒桿菌和壞死組織碎屑，稱為傷寒細(xì)胞。傷寒小結(jié)（傷寒肉芽腫）：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)細(xì)胞。傷寒小結(jié)（傷寒肉芽腫）：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)。第一周第一周 腫大的淋巴結(jié)壞死。腫大的淋巴結(jié)壞死。第二周第二周 壞死組織脫落形成潰瘍壞死組織脫落形成潰瘍第三周第三周 潰瘍愈合潰瘍愈合第四周第四周17 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations18潛伏期潛伏期(The Incubation Period): 723天天 一般為一般為1014天天典型經(jīng)過(guò)：典型經(jīng)過(guò)： 初期初期 極期極期 緩解期緩解期 恢復(fù)期恢復(fù)期19起病慢起病慢發(fā)

12、熱發(fā)熱: :階梯形上升階梯形上升, ,可高達(dá)可高達(dá)393940,40,發(fā)熱前可有畏寒發(fā)熱前可有畏寒, ,少有寒顫和大汗少有寒顫和大汗伴全身不適伴全身不適, ,納差納差, ,乏力乏力, ,咽痛咽痛, ,咳嗽咳嗽20高熱高熱, ,稽留熱為主，持續(xù)稽留熱為主，持續(xù)10101414天天消化道：納差消化道：納差, ,腹脹腹脹, ,便秘便秘( (少數(shù)有腹瀉少數(shù)有腹瀉),),可有右下腹壓痛可有右下腹壓痛神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠表情神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠表情,反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍,聽(tīng)力下降聽(tīng)力下降, 精神恍惚，重者有中毒性腦病精神恍惚，重者有中毒性腦病:譫妄譫妄,昏迷昏迷,病理反射；病理反射；循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈或重脈循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)

13、緩脈或重脈肝脾腫大肝脾腫大皮膚：玫瑰疹皮膚：玫瑰疹21體溫逐漸下降體溫逐漸下降, ,食欲好轉(zhuǎn)食欲好轉(zhuǎn)腹脹逐漸消失腹脹逐漸消失脾臟縮小脾臟縮小但本期仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥但本期仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥22體溫、食欲復(fù)常，通常在體溫、食欲復(fù)常，通常在1 1個(gè)月左右完全康復(fù)個(gè)月左右完全康復(fù)有并發(fā)癥、原有慢性病、體弱者病程較長(zhǎng)有并發(fā)癥、原有慢性病、體弱者病程較長(zhǎng). .2324壓之褪色的淡紅壓之褪色的淡紅色斑丘疹，直徑色斑丘疹，直徑約約2-4mm，一般，一般在在10個(gè)以下，分個(gè)以下，分批出現(xiàn)，批出現(xiàn)，2-4天消天消退退輕型輕型普通型普通型遷延型遷延型逍遙型逍遙型暴發(fā)型暴發(fā)型小兒傷寒小兒傷寒老年傷寒老年傷寒25原因

14、原因 早期接受有效抗菌早期接受有效抗菌藥物者、曾經(jīng)接藥物者、曾經(jīng)接 受傷寒菌苗預(yù)防接受傷寒菌苗預(yù)防接種者、年幼兒童種者、年幼兒童特點(diǎn)特點(diǎn) T 38oC左右，左右，12周可恢復(fù)。全身毒周可恢復(fù)。全身毒血癥狀輕、病程短，血癥狀輕、病程短，易漏診或誤診易漏診或誤診26原因原因 有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者，機(jī)體免疫力病者，機(jī)體免疫力低低特點(diǎn)特點(diǎn) 起病初期與普通型起病初期與普通型類似，但熱程長(zhǎng)，類似，但熱程長(zhǎng)，病程病程5 周以上，肝脾周以上，肝脾明顯腫大。明顯腫大。27逍遙型逍遙型 起病初期癥狀不起病初期癥狀不明顯，毒血癥狀明顯，毒血癥狀輕，易漏診，可輕，易漏診，可腸出血或腸穿孔。腸出血或腸穿

15、孔。暴發(fā)型暴發(fā)型 起病急，毒血癥起病急，毒血癥狀嚴(yán)重。高熱或狀嚴(yán)重。高熱或體溫不升，常并體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、發(fā)中毒性腦病、中毒性肝炎、心中毒性肝炎、心肌炎、肌炎、DIC、休克、休克等。等。普通型普通型 典型臨床經(jīng)過(guò)者典型臨床經(jīng)過(guò)者28小兒傷寒小兒傷寒 癥狀多不典型，急性起病，馳張熱為主，消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，常見(jiàn)肝脾癥狀多不典型，急性起病，馳張熱為主，消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，常見(jiàn)肝脾 腫大、并腫大、并發(fā)支氣管炎或肺炎，少有相對(duì)緩脈，腸出血、腸穿孔及發(fā)支氣管炎或肺炎，少有相對(duì)緩脈，腸出血、腸穿孔及WBC 下降少見(jiàn)下降少見(jiàn) 。老年傷寒老年傷寒 癥狀不典型，發(fā)熱不高，易虛脫，并

16、發(fā)癥多，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣癥狀不典型，發(fā)熱不高，易虛脫，并發(fā)癥多，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)中毒癥狀重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，病程遷延，病死率高。管炎和心功能不全，病程遷延，病死率高。29再燃再燃 當(dāng)傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減當(dāng)傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階輕，但體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階段，由于潛伏于血液或組織中的病原體段，由于潛伏于血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀和體征再度出現(xiàn)的情形。血培養(yǎng)再癥狀和體征再度出現(xiàn)的情形。血培養(yǎng)再次陽(yáng)性，可能與菌血癥未完全控制有關(guān)。次

17、陽(yáng)性，可能與菌血癥未完全控制有關(guān)。癥狀加劇。癥狀加劇。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖時(shí)間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。機(jī)體抵而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。機(jī)體抵抗力低，細(xì)菌入血。血培養(yǎng)可再次陽(yáng)性?？沽Φ?，細(xì)菌入血。血培養(yǎng)可再次陽(yáng)性。癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥較少。癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥較少。30一般特點(diǎn)一般特點(diǎn) 為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，多出現(xiàn)為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，多出現(xiàn)在病程第在病程第2 23 3周，成人多見(jiàn)周，成人多見(jiàn)誘因誘因 飲食不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)多、腹瀉、飲食不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)多、腹瀉、治療性灌

18、腸、排便用力過(guò)度等治療性灌腸、排便用力過(guò)度等 癥狀癥狀 大便潛血大便潛血 大量血便大量血便 失血失血性休克。性休克。31一般特點(diǎn)一般特點(diǎn) 最嚴(yán)重的并發(fā)癥。占最嚴(yán)重的并發(fā)癥。占1%1%4%4%，常發(fā)生于病程的第，常發(fā)生于病程的第2 23 3周，成人多見(jiàn)。周，成人多見(jiàn)。好發(fā)部位好發(fā)部位 回腸末端回腸末端癥狀癥狀 右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐，四肢冰冷、呼右下腹突然疼痛，伴惡心、嘔吐，四肢冰冷、呼吸急促、脈搏細(xì)速，體溫、血壓下降等休克表現(xiàn)，吸急促、脈搏細(xì)速，體溫、血壓下降等休克表現(xiàn)，繼之腹脹，腹膜刺激征，體溫升高。繼之腹脹，腹膜刺激征，體溫升高。檢查檢查 肝濁音界縮小或消失，肝濁音界縮小或消失，WB

19、CWBC升高升高腹部平片腹部平片 膈下游離氣體膈下游離氣體32一般特點(diǎn)一般特點(diǎn) 一般病程一般病程1-3周，第一周，第一周常見(jiàn)周常見(jiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 溶血性貧血溶血性貧血 腎衰竭腎衰竭檢查檢查 血小板減少血小板減少 紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞破碎 纖維蛋白降纖維蛋白降解產(chǎn)物增加解產(chǎn)物增加33中毒性肝炎中毒性肝炎 多見(jiàn)，多見(jiàn)， 常見(jiàn)于病程第常見(jiàn)于病程第1 13 3周，周，2 23 3周后恢復(fù)。周后恢復(fù)。癥狀：肝大，壓痛?；?yàn)：癥狀：肝大，壓痛。化驗(yàn)：ALTALT，BILBIL可升高。可升高。中毒性心肌炎中毒性心肌炎 常見(jiàn)于病程第常見(jiàn)于病程第2 23 3周，有嚴(yán)重毒血癥者。癥狀：周，有嚴(yán)重毒血癥者。癥狀：心率

20、快而不齊，心音低鈍，心率快而不齊，心音低鈍，BPBP偏低等，偏低等，ECGECG改變。改變。支氣管炎支氣管炎 病程早期，多為繼發(fā)感染病程早期，多為繼發(fā)感染支氣管肺炎支氣管肺炎 病程極期或后期，繼發(fā)感染病程極期或后期，繼發(fā)感染其他其他 中毒性腦病、急性膽囊炎、血栓靜脈炎、腦膜中毒性腦病、急性膽囊炎、血栓靜脈炎、腦膜炎等。炎等。34血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞減少（白細(xì)胞減少（3 35 5）10109 9/L /L 中性粒細(xì)胞減少嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失（嗜酸性粒細(xì)中性粒細(xì)胞減少嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失（嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)診斷、病情評(píng)估有重要參考價(jià)值）血小板計(jì)數(shù)一般正?；蛏缘桶?jì)數(shù)對(duì)診斷、病情評(píng)估有重要參考價(jià)

21、值）血小板計(jì)數(shù)一般正?；蛏缘湍虺Ｒ?guī)尿常規(guī) 輕度蛋白尿或少量管型輕度蛋白尿或少量管型糞便常規(guī)糞便常規(guī) 少許白細(xì)胞，少許白細(xì)胞，OBOB試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性35血培養(yǎng)血培養(yǎng) 最常用的確診依據(jù)最常用的確診依據(jù) 1 12 2周陽(yáng)性率周陽(yáng)性率80%80%90%90% 第第3 3周周50%50%左右，第左右，第4 4周不易檢出周不易檢出 再燃和復(fù)發(fā)時(shí)再度陽(yáng)性再燃和復(fù)發(fā)時(shí)再度陽(yáng)性骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng) 已用抗菌藥物已用抗菌藥物, ,血培養(yǎng)陰性者血培養(yǎng)陰性者 ，陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，可達(dá)，陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，可達(dá)90%90%，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)36糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng) 第第3 34 4周陽(yáng)性率高，周陽(yáng)性率高，70%70%

22、尿培養(yǎng)尿培養(yǎng) 第第3 34 4周陽(yáng)性率低，周陽(yáng)性率低，25%25%十二指腸引流膽汁培養(yǎng)十二指腸引流膽汁培養(yǎng) 帶菌者的診斷與療效帶菌者的診斷與療效評(píng)價(jià)很少應(yīng)用評(píng)價(jià)很少應(yīng)用玫瑰疹吸取物培養(yǎng)玫瑰疹吸取物培養(yǎng) 不作常規(guī)不作常規(guī)37原理：應(yīng)用血清凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中傷寒沙門(mén)菌菌體原理：應(yīng)用血清凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中傷寒沙門(mén)菌菌體“O O”抗原、鞭毛抗原、鞭毛“H H”抗原及副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原抗原及副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A A”、“B B”、“C C”的相應(yīng)抗體的相應(yīng)抗體時(shí)間：第時(shí)間：第2 2周起出現(xiàn)陽(yáng)性，第周起出現(xiàn)陽(yáng)性，第3 3周陽(yáng)性率大約周陽(yáng)性率大約50%50%， 第第4 45 5周升

23、至周升至80%80%，維持?jǐn)?shù)月。，維持?jǐn)?shù)月。少數(shù)：抗體出現(xiàn)較遲或效價(jià)較低。少數(shù)：抗體出現(xiàn)較遲或效價(jià)較低?！癘 O”抗原為傷寒、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原為傷寒、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，高效價(jià)的抗原，高效價(jià)的“O O”抗體不能區(qū)別三個(gè)不同的病原菌感染，只能支持沙門(mén)氏菌抗體不能區(qū)別三個(gè)不同的病原菌感染，只能支持沙門(mén)氏菌感染，不能區(qū)分傷寒或副傷寒?？蓮奶禺愋员廾贵w的效價(jià)的升高來(lái)區(qū)別。感染，不能區(qū)分傷寒或副傷寒?？蓮奶禺愋员廾贵w的效價(jià)的升高來(lái)區(qū)別。38應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑，未經(jīng)免疫者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑，未經(jīng)免疫者，“O O”抗體的凝集效價(jià)抗體的凝集效價(jià) 1/801/80，“H H”抗體的凝集效價(jià)抗體的凝集

24、效價(jià) 1/1601/160或者或者“O O”抗體的凝集效價(jià)有抗體的凝集效價(jià)有4 4倍以倍以上升高，才有輔助診斷意義上升高，才有輔助診斷意義“O O”抗體為抗體為IgMIgM型抗體，出現(xiàn)早，型抗體，出現(xiàn)早，H H抗體為抗體為IgGIgG抗體，出現(xiàn)晚，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?？贵w，出現(xiàn)晚，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?？贵w效價(jià)逐漸上升，抗體效價(jià)逐漸上升，4倍以上升高更有診斷價(jià)值倍以上升高更有診斷價(jià)值10%的傷寒患者學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性，但該試驗(yàn)卻陰性的傷寒患者學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性，但該試驗(yàn)卻陰性某些疾病會(huì)引起該試驗(yàn)假陽(yáng)性，如：風(fēng)濕病、結(jié)核病、敗血癥、某些疾病會(huì)引起該試驗(yàn)假陽(yáng)性，如：風(fēng)濕病、結(jié)核病、敗血癥、UC等等Vi抗體的檢測(cè)主要用于慢性帶菌

25、者的調(diào)查，效價(jià)在抗體的檢測(cè)主要用于慢性帶菌者的調(diào)查，效價(jià)在1：32以上有意義以上有意義39 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 Diagnosis and Differential Diagnosis40流行病學(xué)流行病學(xué) 夏秋季，不潔飲食，當(dāng)?shù)亓餍星闆r，接觸史及接種史。夏秋季，不潔飲食，當(dāng)?shù)亓餍星闆r，接觸史及接種史。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱 1周，伴全身中毒癥狀，表情淡漠，食欲下降、腹脹；胃腸癥狀，腹周，伴全身中毒癥狀，表情淡漠，食欲下降、腹脹；胃腸癥狀，腹痛、腹瀉或便秘；相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大等。嚴(yán)重者并發(fā)腸出血和腸穿孔。痛、腹瀉或便秘；相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大等。嚴(yán)重者并發(fā)腸出血

26、和腸穿孔。實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 WBC減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)減少，嗜酸細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)試驗(yàn)試驗(yàn)(+)，血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性確診確診41病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 病程病程 2周，有上呼吸道癥狀，少有神經(jīng)系統(tǒng)毒血癥周，有上呼吸道癥狀，少有神經(jīng)系統(tǒng)毒血癥狀及脾腫大，無(wú)玫瑰疹，肥達(dá)反應(yīng)與血培養(yǎng)陰性狀及脾腫大，無(wú)玫瑰疹，肥達(dá)反應(yīng)與血培養(yǎng)陰性細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 發(fā)熱、腹痛（左下腹）、腹瀉、里急后重、粘液膿血發(fā)熱、腹痛（左下腹）、腹瀉、里急后重、粘液膿血便，便，WBC升高，大便可培養(yǎng)到痢疾桿菌。升高，大便可培養(yǎng)到痢疾桿菌。惡性瘧疾惡性瘧疾 有持續(xù)性高熱，但體溫波動(dòng)大，

27、伴有寒戰(zhàn)及出汗，血有持續(xù)性高熱，但體溫波動(dòng)大，伴有寒戰(zhàn)及出汗，血片檢查發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)片檢查發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)42鉤體病鉤體病 疫水接觸史，發(fā)熱，眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛明顯，疫水接觸史，發(fā)熱，眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，腓腸肌疼痛與壓痛明顯， 腹股溝淋腹股溝淋巴結(jié)腫大。化驗(yàn)：巴結(jié)腫大?；?yàn)：WBC 升高、升高、NC升高升高 、血清凝溶試驗(yàn)陽(yáng)性，鉤端螺旋體分離培養(yǎng)、血清凝溶試驗(yàn)陽(yáng)性，鉤端螺旋體分離培養(yǎng)陽(yáng)性確診。陽(yáng)性確診。斑疹傷寒斑疹傷寒 虱咬史，冬春季，寒戰(zhàn)、高熱、脈快、結(jié)膜充血，虱咬史，冬春季，寒戰(zhàn)、高熱、脈快、結(jié)膜充血，35天出皮疹。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。天出皮疹。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 外裴氏反應(yīng)（外

28、裴氏反應(yīng)（+）。如為地方性斑疹傷寒病情輕，病程短，且為鼠虱叮咬史。）。如為地方性斑疹傷寒病情輕，病程短，且為鼠虱叮咬史。革蘭氏陰性桿菌敗血癥革蘭氏陰性桿菌敗血癥 有原發(fā)感染灶，早期出現(xiàn)休克。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。有原發(fā)感染灶，早期出現(xiàn)休克。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。43粟粒性結(jié)核病粟粒性結(jié)核病 結(jié)核中毒癥狀，不結(jié)核中毒癥狀，不規(guī)則發(fā)熱，消耗性規(guī)則發(fā)熱，消耗性表現(xiàn)，痰涂片及培表現(xiàn)，痰涂片及培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 高熱、貧血，淋巴高熱、貧血，淋巴結(jié)脾腫大。骨髓細(xì)結(jié)脾腫大。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)惡胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)惡組細(xì)胞。組細(xì)胞。44 治治 療療 Treatment45消毒和

29、隔離：消毒和隔離：胃腸道隔離，胃腸道隔離，排泄物徹底消毒。排泄物徹底消毒。休息：嚴(yán)格休息：嚴(yán)格臥床休息。注意衛(wèi)生，保持大便通暢。臥床休息。注意衛(wèi)生，保持大便通暢。護(hù)理：護(hù)理：1.1.病情觀察：觀察病情觀察：觀察T T、P P、BPBP、腹部及大便性狀、腹部及大便性狀 ； 2.2.預(yù)防繼發(fā)感預(yù)防繼發(fā)感染；染； 3.3.重癥：口腔、皮膚護(hù)理，勤翻身。重癥：口腔、皮膚護(hù)理，勤翻身。飲食：易消化、少纖維、多營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)，切忌過(guò)急。飲食：易消化、少纖維、多營(yíng)養(yǎng)，循序漸進(jìn)，切忌過(guò)急。46 高熱：物理降溫，不宜大量退熱藥。高熱：物理降溫，不宜大量退熱藥。煩躁：鎮(zhèn)靜劑。煩躁：鎮(zhèn)靜劑。便秘：低壓灌腸、開(kāi)塞露。

30、禁用瀉藥。便秘：低壓灌腸、開(kāi)塞露。禁用瀉藥。腹脹腹脹: : 少糖低脂飲食、肛管排氣。少糖低脂飲食、肛管排氣。 禁用新斯的明。慎用激素。禁用新斯的明。慎用激素。嚴(yán)重毒血癥狀：酌情應(yīng)用激素，可掩蓋病情嚴(yán)重毒血癥狀：酌情應(yīng)用激素，可掩蓋病情4748高熱者不宜藥物降溫，高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明。腹脹者忌用新斯地明。第三代喹喏酮類藥物：首選第三代喹喏酮類藥物：首選用法：氧氟沙星用法：氧氟沙星 0.2 tid0.2 tid 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.5 bid0.5 bidtidtid 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 0.20.2

31、0.4 bid0.4 bidtidtid 諾氟沙星諾氟沙星0.20.20.4 tid0.4 tidqidqid療程：療程：3 35 5天熱退，體溫正常后繼續(xù)服用，療程天熱退，體溫正常后繼續(xù)服用，療程1414天。天。注意注意: : 兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。49氯霉素：氯霉素：適應(yīng)癥：對(duì)氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙適應(yīng)癥：對(duì)氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門(mén)菌所致的傷寒散發(fā)病例。門(mén)菌所致的傷寒散發(fā)病例。用法用法: :成人成人 0.5g qid/0.750.5g qid/0.751g ivdrip bid (1g ivdrip bid (重型重型), ), 熱退后減半，療

32、程熱退后減半，療程10101414天天。注意事項(xiàng)：血象變化注意事項(xiàng)：血象變化；新生兒、孕婦和肝功；新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用。能明顯異常的患者忌用。50頭孢菌素類：效果良好，價(jià)格昂貴，不作一般首選；頭孢菌素類：效果良好，價(jià)格昂貴，不作一般首選；用于重癥傷寒，孕婦、小兒、哺乳期婦女及氯霉素耐用于重癥傷寒，孕婦、小兒、哺乳期婦女及氯霉素耐藥菌所致傷寒的首選。藥菌所致傷寒的首選。種類：第三代頭孢菌素，頭孢三嗪、頭孢噻肟等。種類：第三代頭孢菌素，頭孢三嗪、頭孢噻肟等。用量：成人：用量：成人：2 24g/d 4g/d 兒童兒童100mg/kg100mg/kg用法：靜脈給藥用法：靜脈給藥療程：

33、療程：14d14d51腸出血腸出血 1.1.絕對(duì)臥床休息，注意病情變化，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、絕對(duì)臥床休息，注意病情變化，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神態(tài)、大便出血量等；神態(tài)、大便出血量等；2.2.暫時(shí)禁食；暫時(shí)禁食；3.3.對(duì)癥處理：煩躁不安時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜；對(duì)癥處理：煩躁不安時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)靜；4.4.補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 5.5.止血和輸血；止血和輸血；6.6.內(nèi)科治療無(wú)效，考慮手術(shù)治療。內(nèi)科治療無(wú)效，考慮手術(shù)治療。52腸穿孔：禁食，胃腸減壓，維持水、腸穿孔：禁食，胃腸減壓，維持水、 電解質(zhì)平衡，保證熱量供電解質(zhì)平衡，保證熱量供 應(yīng)。加強(qiáng)抗菌，控制腹膜應(yīng)。

34、加強(qiáng)抗菌，控制腹膜 炎，及時(shí)手術(shù)炎，及時(shí)手術(shù)53中毒性心肌炎中毒性心肌炎: : 嚴(yán)格臥床休息嚴(yán)格臥床休息 足量有效抗菌藥物足量有效抗菌藥物 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 改善心肌營(yíng)養(yǎng)改善心肌營(yíng)養(yǎng)合并心功能不全合并心功能不全: :小量洋地黃制劑小量洋地黃制劑 利尿劑利尿劑54溶血尿毒綜合癥溶血尿毒綜合癥: :按急性溶血和急性腎衰處理。按急性溶血和急性腎衰處理。足量有效抗菌藥物控制原發(fā)感染；腎上腺皮質(zhì)激足量有效抗菌藥物控制原發(fā)感染；腎上腺皮質(zhì)激素；輸血，堿化尿液；抗凝治療；必要時(shí)血液透素；輸血，堿化尿液；抗凝治療；必要時(shí)血液透析。析。55其他其他: :肺炎、中毒性肝炎、膽囊炎和肺炎、中毒性肝炎、膽

35、囊炎和DICDIC采取相應(yīng)的內(nèi)科治療措施進(jìn)行治療。采取相應(yīng)的內(nèi)科治療措施進(jìn)行治療。56氧氟沙星氧氟沙星 0.2 bid 0.2 bid * * 6 6周周環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.5 bid 0.5 bid * * 6 6周周氨芐西林氨芐西林( (或阿莫西林或阿莫西林)+)+丙磺舒聯(lián)合治療丙磺舒聯(lián)合治療 氨芐西林氨芐西林 4 46g /6g /次，次，ivdrip qd ivdrip qd 阿莫西林阿莫西林 0.5 qid0.5 qid 丙磺舒丙磺舒 0.5 qid0.5 qid，連用，連用4 46 6周周合并膽道炎癥、膽石癥者，手術(shù)治療合并膽道炎癥、膽石癥者，手術(shù)治療57 預(yù)預(yù) 防防 Preve

36、ntion581. 早診斷、早隔離、徹底治療；早診斷、早隔離、徹底治療；2. 觀察密切接觸者；觀察密切接觸者；3. 定期檢查餐飲工作者。定期檢查餐飲工作者。59傷寒患者傷寒患者 及早隔離、治療體溫正常后及早隔離、治療體溫正常后1515天，或每隔天，或每隔5 5天作天作糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng)1 1次，連續(xù)次，連續(xù)2 2次陰性解除隔離；患者一切次陰性解除隔離；患者一切用品均消毒處理。用品均消毒處理。飲食業(yè)從業(yè)人員飲食業(yè)從業(yè)人員 定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，帶菌者調(diào)離。定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，帶菌者調(diào)離。慢性帶菌者慢性帶菌者 治療監(jiān)督、管理治療監(jiān)督、管理帶菌者檢出帶菌者檢出 飲食行業(yè)血清飲食行業(yè)血清ViVi抗體超過(guò)抗體超過(guò)1 1：2020即可擬診，大小即可擬診，大小便培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。便培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。接觸者接觸者 醫(yī)學(xué)觀察醫(yī)學(xué)觀察1515天，可疑者及時(shí)隔離，如有發(fā)熱立即天，可疑者及時(shí)隔離，如有發(fā)熱立即隔離。隔離。60最重要：三管一滅（飲水、食物、糞便）最重要：三管一滅（飲水、食物、糞便） 預(yù)防關(guān)鍵、預(yù)防關(guān)鍵、 衛(wèi)生宣教、衛(wèi)生宣教、 衛(wèi)生管理、衛(wèi)生管理、 消滅蒼蠅。消滅蒼蠅。 養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣。61 提高人群免疫力，預(yù)防接種（不良反應(yīng)大，實(shí)際提高人群免疫力，預(yù)防接種（不良反應(yīng)大，實(shí)際少用），少用），Ty 21 a 傷寒變異株口服活菌苗等。傷寒變異株口服活菌苗等。62 副傷